微視野技術在特發性黃斑裂孔視功能檢查中的應用進展

徐天宇 熊宇雯 彭超

[摘要]?玻璃體切除術聯合內界膜剝除術是治療特發性黃斑裂孔常用的手術方法。目前，常用的光學相干斷層掃描、視網膜電圖等檢查方法無法全面評估黃斑區視網膜的視功能。微視野技術作為一種評估視網膜視覺平均敏感度的重要手段，可將黃斑區的形態與功能檢查結合起來，從而更全面、準確地評估患者的視覺功能。本文對微視野技術在特發性黃斑裂孔視功能檢查中的應用進展進行綜述。

[關鍵詞]?微視野技術；特發性黃斑裂孔；內界膜剝除術

[中圖分類號]?R774??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.034

特發性黃斑裂孔（idiopathic?macular?hole，IMH）是指患者眼部未出現原發性病變，但存在視網膜黃斑區全層神經上皮層缺失，從而引起患者視力明顯下降及視物變形的眼部疾病。IMH的致病原因可能與玻璃體牽引作用及黃斑區內界膜的皺縮作用有關。Gass[1]根據視網膜形態及裂孔直徑大小等將IMH分為4期；Kelly等[2]進一步指出，可通過玻璃體切除術和氣液交換的方法治療IMH；Morris等[3]將玻璃體切除術與內界膜剝除術相結合，用于玻璃體黃斑牽拉相關疾病的治療。玻璃體切除術聯合內界膜剝除術是目前國內外治療IMH最廣泛的手術方式。

研究發現，單眼IMH患者的視覺相關生活質量更多地取決于患病眼部的視網膜功能[4]。部分IMH患者的術后視力、視覺效果與光學相干斷層掃描儀、視網膜電圖的檢查結果并不一致。隨著眼科診斷技術的不斷發展，微視野技術逐漸進入學者視野。微視野技術是一種利用刺激光斑投射在視網膜黃斑區，實時觀察投射點的檢查。除基礎性視野檢查外，微視野技術可反映黃斑區多點視網膜功能，并能將黃斑區的形態與功能檢查結合起來，其是光學相干斷層掃描儀、視網膜電圖等檢查手段的有效補充，可更加全面、準確地評價患者的視覺功能[5]。

1??微視野技術概述

視野測量是眼科檢查中對視野進行定量評估的方法，于1856年被引入臨床應用[6]。傳統視野計對各設定點視網膜的平均光敏感度值進行檢測，但該方法無法準確評估限定范圍內的視網膜功能[7]。20世紀70年代以來，在掃描激光檢眼鏡的基礎上，微視野儀（microperimetry，MP）-1迅速普及。MP-1作為眼底特別是黃斑區視功能檢查的新標準，其視覺敏感度值可反映視功能情況，另外自動眼球追蹤技術可追蹤固視點的變化情況，從而反映患者的固視穩定性，提高檢測結果的可信度[8]。最新的MP-3具有更大的閾值范圍及更寬的刺激光強度范圍，可檢測到更低視敏度的視網膜，以區分盲點；同時通過更高精確性的動態范圍成像，將高清眼底照片、固視穩定性和視敏度有機結合，更準確地評估黃斑區視網膜的功能。

2??MP的評估指標及臨床應用

微視野檢查的主要檢測指標包括視敏度、固視性質及固視穩定性。其中，視敏度的單位是分貝；固視性質分為中心固視和旁中心固視；固視穩定性分為固視穩定、固視相對穩定和固視不穩定。上述指標可從不同角度對視網膜黃斑區的功能進行全面評估。明靜等[9]研究指出，微視野技術對各類臨床疾病的診療具有重要意義。研究表明，對于年齡相關性黃斑病變，首選視網膜位點到中央凹距離是固定穩定性的重要因素，了解影響固定穩定性的因素對于制定低視力患者的康復策略尤其重要[10]。對于中心性漿液性脈絡膜視網膜患者，微視野檢查可為其視覺狀態提供有價值的信息，其中視敏度和固定穩定性可能是評估其臨床治療有效性的有用指標[11]。微視野檢查發現視網膜血管密度降低可導致視敏度下降，這有助于糖尿病視網膜病變的預防和盡早干預[12]。微視野檢查發現視網膜分支靜脈阻塞患者的視敏度與視網膜結構有關，術前視敏度有助于預測抗血管內皮生長因子治療后的視覺預后[13]。微視野檢查發現無論是否伴有弱視的斜視患者均表現出固定不穩定性，這對于疾病的鑒別尤為重要[14]。綜上，微視野檢查在上述疾病的診療過程中發揮重要作用。

以往普遍采用光學相干斷層掃描儀和視網膜電圖檢查結合最佳矯正視力（best?corrected?visual?acuity，BCVA）來評估IMH患者手術前后視功能的變化，但大量實驗研究結果表明OCT和mfERG結果與BCVA在統計學上不一定具有相關性[15-17]，所以這些常規手段并不能全面評價IMH術后黃斑區視網膜功能。

MP豐富了視網膜的檢測手段。Sun等[18]研究表明，MP-1可檢測到IMH患者手術前后固視點及黃斑區視敏度的變化。Huang等[19]研究指出，BCVA只能反映患者基本的視覺功能，而MP-1可測得眼底成像精確范圍內的固視點和視敏度，因此對于跟蹤IMH患者的視網膜功能而言，MP-1比BCVA更精確。Wang等[20]應用MP-3對患者黃斑裂孔視敏度進行檢查時發現，與MP-1相比，其可檢測到更低的黃斑裂孔視敏度，從而更加準確地反映患者術后視功能的真實變化。王一博等[21]在對IMH患者的術后隨訪中發現，初期橢圓體帶先愈合者的黃斑區視網膜微結構具有更高的全層愈合率，且視功能恢復效果更佳；同時術后半年內，MP測得的黃斑區視敏度均較術前顯著提高。但Lee等[22]在33例IMH手術患者的研究中發現，視網膜結構IS/OS連接是影響各種視網膜疾病患者視力的關鍵因素，且與術后視力顯著相關，光感受器損傷是部分黃斑裂孔已成功閉合患者視力改善有限的原因；且微視野技術只能檢測到視網膜整體的功能變化，并不能具體到視網膜的單一層次結構。Nicolai等[23]在一項為期9年的隨訪研究中發現，在解剖結構恢復的IMH術后患者中，不同患者BCVA的改善時間具有差異性，術后患眼的視網膜微血管組織會持續自我重組，最終的結構與對側健眼更加相似；同時黃斑區視敏度也隨著隨訪時間的延長而顯著增加，這與視網膜微血管組織的修復過程保持一致。牛夢迪等[24]研究表明，IMH患者術后BCVA的提高建立在黃斑區視敏度改善的基礎上，前者相較于后者表現出“滯后性”，黃斑區視敏度可作為較最佳矯正視力更為敏感的視功能觀測指標。綜上，手術前后黃斑區視敏度與BCVA顯著相關，其可監測患者術后的恢復過程，術前黃斑區視敏度可作為預測手術預后的理想指標。

3??內界膜剝除術對視網膜的影響

玻璃體切除術聯合內界膜剝除術在促進IMH患者黃斑裂孔愈合方面有較高的成功率。既往研究認為，內界膜剝除術可能造成視網膜內層機械損傷，視網膜存在小的神經纖維層不規則，或出現中央旁暗點和視網膜微出血，上述研究并沒有與視力的顯著降低聯系起來[25-27]。Pilli等[28]研究發現，黃斑裂孔閉合患者的中心凹光感受器表現異常，此結果與BCVA并不一致。部分患者術后視網膜電圖持續異常、剝除的內界膜標本中含有神經元成分等引起人們對術后黃斑區視網膜內部組織受損的擔憂，研究者對其中部分患眼進行微視野檢查，發現內界膜剝除術引起的視網膜形態學改變可影響MP的敏感性，但這種相關性在統計學上并不顯著，推測可能是由于中心凹感光細胞變化能夠影響MP的檢測準確性，因此內界膜剝除術對視力預后的影響需進一步研究。Christensen[29]研究指出，IMH患眼術前黃斑區視網膜光感受器層基質較健眼變薄且不連續，而在術后已閉合性的黃斑裂孔結構中，光感受器內外段交界處視網膜外層的解剖結構逐漸恢復，術后1年患者的視力有明顯改善，認為內界膜剝除術可促進黃斑區視網膜結構的恢復，同時對其功能無重大不利影響。Santarelli等[30]研究發現，BCVA變化與IS/OS中斷長度之間存在一定的相關性，同時微視野檢查結果顯示，平均視敏度得到顯著提高，并與IS/OS中斷長度之間存在顯著相關性，這充分說明微視野檢查結果與BCVA具有高度的一致性。Qi等[31]研究發現，在一組行內界膜剝除術的IMH患者中，除極少數年齡偏大患者外，絕大多數患者術后短期內視網膜功能未受損，但黃斑顳側區域的視敏度改善情況明顯低于其他區域。綜上，微視野檢查對于內界膜剝除術前后視網膜功能有一定的量化作用，且目前未發現明顯的視網膜結構及功能受損。

4??術中染色劑對視網膜的影響

隨著內界膜剝除術與吲哚菁綠（indocyanine?green，ICG）等染色劑聯合應用的普及，該過程的安全性越來越受到人們的重視。既往研究表明，內界膜剝除術可能導致視網膜光感受器破裂或錯位，這可能歸因于染色劑毒性或機械損傷[32-34]。Ozdemir等[35]研究發現，IMH患者在使用曲安奈德輔助進行內界膜剝除術后，其黃斑區視敏度和固視穩定性得到改善，相對于在黃斑裂孔術后單獨使用BCVA，微視野檢查的增加更能精確地測得黃斑功能的變化。Kannan等[36]將44名IMH患者隨機分為重亮藍G（heavy?brilliant?blue?G，hBBG）染色組和無染色組，內界膜剝除術后隨訪發現，兩組患者的黃斑中央凹視敏度均顯著改善，組間比較顯示，兩組間BCVA與黃斑中央凹視敏度的改善無統計學差異，并且隨著隨訪時間的延長，其固視性質也變得更穩定。有學者對術中用于輔助內界膜剝除術的亮藍（brilliant?blue?G，BBG）、臺盼藍（trypan?blue，TB）和ICG?3種常用染色劑進行臨床對比研究，結果表明BBG在染色強度和內界膜去除的容易性方面優于TB，且與ICG相似；不過越來越多的證據表明，ICG相比于其他染色劑具有較高的毒性，對視力的影響也更為明顯，而BBG兼具內界膜去除的容易性和毒性較小兩方面的優點[37]。

一項薈萃分析對上述結論做以補充，各類染色劑確實對視網膜有潛在的毒性作用，這種作用和濃度顯著相關，0.15%的TB、0.05%的BBG及0.05%的ICG是輔助內界膜剝離以閉合黃斑裂孔最有效的濃度，同時對術后視力恢復影響最小[38]。Scupola等[39]研究認為，微視野檢查對各種染色劑引起的視網膜毒性作用的檢測結果可能存在假陰性，在分別使用曲安奈德和次花青綠作為染色劑輔助內界膜剝除術的兩組患者中發現，術后1年兩組患者的黃斑區視敏度均有所增加，而與之不同的是，視網膜電圖顯示曲安奈德組中黃斑區和中央凹區的一次諧波振幅均增加，次花青綠組兩個區域的一次諧波振幅均降低，說明次花青綠可能對光感受器細胞產生后期毒性作用，兩種檢查結果明顯不同的原因可能是視網膜電圖可更為精確地檢測光感受器細胞層的輕度損傷，而微視野檢查評估的是整個視網膜的功能，對于局部結構發生的細微毒性作用，檢測敏感性不足。另有研究表明，營養黃斑區視網膜的脈絡膜血液灌注在黃斑病變生理學中起重要作用，故IMH的發病機制可能與脈絡膜厚度和黃斑區脈絡膜毛細血管的循環有關[40-41]；而微視野檢查并不能直接監測脈絡膜的結構和功能變化，微視野檢查存在局限性。

5??小結和展望

微視野技術作為一種新興的視網膜功能檢查手段，可為患者的視覺功能提供更全面的信息，對各類眼底疾病視功能的評估及手術預后的預測有重要作用。玻璃體切除術聯合內界膜剝除術在促進黃斑裂孔愈合方面有較高的成功率，但對于黃斑區視網膜術后功能的恢復仍有一定影響，既存在機械損傷因素，也存在染色劑毒性因素。對于機械損傷，除加強術者手術技巧的訓練，還應關注內界膜剝離的范圍和位置，盡可能地減少其損傷；對于染色劑毒性問題，應盡可能減少其使用，在必須使用染色劑輔助的手術中，需要選擇合適種類及濃度的染色劑，同時我們也亟待更加安全、有效的染色劑的出現。

綜上所述，微視野檢測可作為對光學相干斷層掃描儀、視網膜電圖等檢查手段的有效補充，進而更全面、準確地評價IMH患者手術前后的視覺功能，并對促進IMH疾病診療技術的發展，具有不可替代的重要意義。

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（收稿日期：2022–11–05）

（修回日期：2023–08–03）