無創(chuàng)正壓通氣時長對Ⅱ型呼吸衰竭病因的鑒別診斷價值

周佳美，蘭強(qiáng)（通信作者）

天津市第四中心醫(yī)院 （天津 300140）

呼吸衰竭是臨床常見的重癥疾病，因機(jī)體呼吸功能障礙導(dǎo)致氣體交換異常，造成缺氧及二氧化碳潴留[1]。若呼吸衰竭不能盡快改善，各臟器缺血缺氧加重，致殘率和致死率較高[2]。目前，臨床治療呼吸衰竭的主要原則是加強(qiáng)呼吸支持，糾正缺氧癥狀，保持呼吸通暢，改善通氣狀態(tài)[3]。無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）在Ⅱ型呼吸衰竭診治中的效果顯著，可明顯減少氣管插管有創(chuàng)通氣并改善患者預(yù)后[4]。本研究通過觀察NIPPV 治療急性心源性肺水腫（acutecardiogenic pulmonary edema，ACPE）和慢性阻塞性肺疾病急性加重期（chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation，AECOPD）所致Ⅱ型呼吸衰竭的效果，探討NIPPV 時長對Ⅱ型呼吸衰竭病因的鑒別診斷效能，以指導(dǎo)對患者進(jìn)一步治療方案的制定，從而提高治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年8 月至2022 年8 月醫(yī)院ICU 收治的119 例初始治療即為NIPPV 的Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)最終診斷分為ACPE 組（82 例）和AECOPD 組（37 例）。ACPE 組男39 例，女43 例；年齡68～85 歲，平均（75.47±13.11）歲；基礎(chǔ)疾病，糖尿病16例，高血壓23例，腦梗死13例，慢性腎病3 例。AECOPD 組男15 例，女22 例；年齡72～87 歲，平均（77.03±14.62）歲；基礎(chǔ)疾病，糖尿病10 例，高血壓17 例，腦梗死7 例，慢性腎病1 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ACPE 組符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，AECOPD 組符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017 年更新版）》[6]中重度AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并Ⅱ型呼吸衰竭；入院即行NIPPV 支持；臨床資料完整；可配合NIPPV；依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜14 歲或＞95 歲；無條件行NIPPV 治療或因各種原因放棄治療；入院后很快死亡而未能完成實驗室檢查；既往有肺部手術(shù)史及其他嚴(yán)重疾病；重要器官損傷；嚴(yán)重鼻腔部疾病致鼻腔阻塞。

1.2 方法

ACPE 組予常規(guī)抗心力衰竭治療，AECOPD組給予抗感染、解痙、平喘、止咳、化痰治療，同時兩組均予適當(dāng)營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。使用德國生產(chǎn)的德爾格呼吸機(jī)Evitea2 dura，采用CPAP 模式或BiPAP 模式（無明顯呼吸肌疲勞患者及配合度欠佳患者多選用CPAP 模式）；參數(shù)進(jìn)行個體化設(shè)置，起始吸氣壓力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）為8～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）為3 cmH2O，然后逐漸增大，直至患者適應(yīng)，吸入氧濃度30%～100%，保持血氧飽和度＞92%。監(jiān)測呼吸頻率和潮氣量，潮氣量保持在6～10 ml/kg。在患者血氧飽和度＞90%，呼吸平穩(wěn)且頻率＜25 次/min，心率＜100 次/min 時，可考慮逐漸降低通氣壓力，持續(xù)到撤機(jī)，病情反復(fù)可再次行NIPPV 治療。具體通氣時長視患者病情而定，記錄患者NIPPV 累計時長。

1.3 評定指標(biāo)

（1）比較兩組的治療好轉(zhuǎn)率：治療好轉(zhuǎn)，通過NIPPV 治療病情得到控制（呼吸困難改善、意識清晰、血氣分析結(jié)果大致正常，可停用NIPPV）；治療失敗，使用NIPPV 治療不能改善病情，需轉(zhuǎn)用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。（2）將治療好轉(zhuǎn)的患者分為ACPE 亞組和AECOPD 亞組，比較兩亞組的NIPPV 時長差異。（3）采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析NIPPV時長對Ⅱ型呼吸衰竭病因的鑒別效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料若符合正態(tài)分布以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。繪制ROC 曲線并計算曲線下面積（area under curve，AUC），AUC＞0.90 表示鑒別診斷效能較高，0.71～0.90 表示有一定的鑒別診斷效能，0.50～0.70 表示鑒別診斷效能較差，＜0.50 表示無鑒別診斷效能，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療好轉(zhuǎn)率比較

ACPE 組的治療好轉(zhuǎn)率為79.27%（65/82），高于AECOPD 組的45.95%（17/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.214，P=0.000）。

2.2 兩組NIPPV 時長比較

ACPE 亞組的NIPPV 時長為（6.40±5.57 ）h，短于AECOPD 亞組的 （17.02±5.12）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.84，P=0.011）。

2.3 正文表頭ROC 曲線分析NIPPV 時長對Ⅱ型呼吸衰竭病因的鑒別效能

繪制ROC 曲線顯示，NIPPV 時長對Ⅱ型呼吸衰竭病因具有一定的鑒別效能[AUC：0.776（95%CI：0.653～0.900）]（P＜0.001）靈敏度為0.588，特異度為0.862，見圖1。

圖1 NIPPV 時長對Ⅱ型呼吸衰竭病因的鑒別效能的ROC 曲線分析

3 討論

Ⅱ型呼吸衰竭是ICU 患者的常見病之一，NIPPV在治療Ⅱ型呼吸衰竭方面取得顯著效果[7]。在我國，AECOPD 及ACPE 為NIPPV 治療Ⅱ型呼吸衰竭的常見原因[8]，其中AECOPD 治療的關(guān)鍵在于盡快改善患者通氣功能、糾正二氧化碳潴留和低氧血癥，從而改善肺功能及機(jī)體缺氧狀態(tài)[9]；而ACPE 并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭后，患者死亡風(fēng)險顯著增加，臨床治療的關(guān)鍵在于呼吸支持、改善低氧血癥及病因等對癥治療[10-13]。

本研究主要分析NIPPV 治療ACPE 和AECOPD所致Ⅱ型呼吸衰竭的療效，并評估NIPPV 時長對上述兩種病因的鑒別效能，從而指導(dǎo)臨床對于Ⅱ型呼吸衰竭的診治，結(jié)果顯示，ACPE 組的治療好轉(zhuǎn)率高于AECOPD 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ACPE 亞組的NIPPV 時長短于AECOPD 亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示NIPPV 治療ACPE 的療效優(yōu)于AECOPD。從發(fā)病機(jī)制來說，ACPE 患者的原發(fā)病為心源性，如高血壓、心律失常、心肌梗死等原因所致的急性左心衰，從而導(dǎo)致肺水腫，此時肺部病變在心力衰竭控制后很快得到改善，如NIPPV，通過非入侵性的正壓通氣,不僅可高氧供改善缺氧,在吸氣時給予的吸氣壓力,可克服氣道阻力,減輕吸氣肌壓力,減少患者呼吸肌做功,減輕心臟負(fù)擔(dān),促進(jìn)二氧化碳排出，降低心臟負(fù)荷及胸腔壓力,促進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)的恢復(fù)[12]。從病因上治療肺水腫，在心力衰竭得到控制后，肺功能很快恢復(fù)；而對于AECOPD 患者，其基礎(chǔ)疾病在于肺功能下降，在感染等誘因下出現(xiàn)阻塞性癥狀的急性加重，在NIPPV 下，改善呼吸肌疲勞,增加分鐘通氣量提高彌散功能,從而糾正缺氧及改善CO2潴留[13]，再結(jié)合抗感染等治療，Ⅱ型呼吸衰竭的癥狀可得到一定的改善，但患者的基礎(chǔ)肺功能差，改善緩慢，并在感染未得到完全控制前，患者的呼吸衰竭極易反復(fù)。由此得出，在臨床上若各項證據(jù)均指向AECOPD 而未合并ACPE 時，應(yīng)更謹(jǐn)慎地應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，若效果欠佳時，應(yīng)及時地更換為有創(chuàng)通氣。

本研究結(jié)果還顯示，NIPPV 時長對Ⅱ型呼吸衰竭病因具有一定的鑒別效能[AUC：0.776（95%CI：0.653～0.900）]。若NIPPV 時長較長而Ⅱ型呼吸衰竭仍未得到有效控制,則更傾向于該患者的疾病以AECOPD 為主,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)針對AECOPD 的治療。而對NIPPV 成功快、效果好的患者再結(jié)合其他的化驗檢查更易作出心力衰竭的診斷,由此可以加強(qiáng)抗心力衰竭的治療,如利尿等[14]。但本研究存在不足之處，如納入的樣本量有限，結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)需繼續(xù)擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究；本研究對象為重癥病房中患者，基礎(chǔ)疾病多、基礎(chǔ)狀態(tài)差，可能合并多種疾病且不同疾病在不同階段反復(fù)發(fā)作，可能對疾病的觀察及數(shù)據(jù)的記錄產(chǎn)生一定的影響，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步改善，以期為臨床應(yīng)用提供更為可靠的參考。

綜上所述，與AECOPD 相比，NIPPV 對ACPE所致Ⅱ型呼吸衰竭的療效更好，且使用時長更短。NIPPV 使用時長對Ⅱ型呼吸衰竭的病因具有一定鑒別效能，有助于后續(xù)治療方案的調(diào)整。