按病種分值付費(fèi)模式下的醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理方式

陳富升（通信作者），梁憧憬

1 山東省青州市人民醫(yī)院 （山東青州 262500）； 2 山東省濰坊市益都中心醫(yī)院（山東濰坊 262500）

按病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）是一種基于資源消耗的科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，可促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提升精細(xì)化管理水平實(shí)現(xiàn)降本增效[1]。在國家推行DIP 模式試點(diǎn)的幾年中，通過實(shí)行藥品、耗材零加成和集采政策壓縮了西藥、中成藥、醫(yī)療耗材等低效成本占比，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為DIP 模式的推廣奠定了基礎(chǔ)。

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模和開展新醫(yī)療技術(shù)的必要支撐。近年來，大量高、新、尖設(shè)備涌入醫(yī)院，使其成為醫(yī)療資源中占比最大的收益性資產(chǎn)。在大部分醫(yī)院中，醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)額在固定資產(chǎn)總額中的占比約為50%，部分三甲醫(yī)院該占比甚至達(dá)60%～70%[2]。在DIP 模式下，藥品、耗材及醫(yī)療設(shè)備使用等均可產(chǎn)生成本性支出。藥品和耗材在國家政策的支持下逐漸完成了成本管控，但醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)療資源消耗中占比仍較大。基于此，本研究探討DIP 模式下醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的管理方式，以期為同行提供參考。

1 轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)裝備部門的職能

長期以來，大部分醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備管理方面形成了重采購、輕管理的思想，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)裝備部門的主要職能為購買設(shè)備，忽略了運(yùn)營管理[3]。在DIP模式下，醫(yī)療設(shè)備由收益性資產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀拘再Y產(chǎn)，為降低醫(yī)療設(shè)備的使用成本，醫(yī)學(xué)裝備部門的職能應(yīng)由重采購轉(zhuǎn)向以提升設(shè)備最大效益為目的的管理。

1.1 將傳統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備采購方式轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)籌管理方式

統(tǒng)籌管理醫(yī)療設(shè)備采購及使用，采用全院醫(yī)療設(shè)備資源共享、協(xié)助共用、降級使用及使用效率最優(yōu)化進(jìn)行合理配置，主抓醫(yī)療設(shè)備采購前的論證，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思維，充分利用醫(yī)療設(shè)備信息化管理數(shù)據(jù)為醫(yī)療設(shè)備采購提供強(qiáng)有力的決策支持，改變只要申請即可采購或只采購最好、最先進(jìn)設(shè)備的傳統(tǒng)管理模式。

1.2 加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維修和質(zhì)控管理

通過醫(yī)療設(shè)備全生命周期信息化管理軟件為每臺設(shè)備建立技術(shù)檔案，并對積累的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析利用，確保預(yù)防性維修和質(zhì)控措施到位，保障設(shè)備的無故障運(yùn)行時(shí)間，進(jìn)而降低醫(yī)療設(shè)備使用成本，提升設(shè)備效能。

1.3 注重醫(yī)療設(shè)備效益管理

為提升設(shè)備效益，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備全生命周期信息化管理，從而為分析醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營情況提供有效的數(shù)據(jù)支持；還可通過第三方社會(huì)化服務(wù)或部分低值設(shè)備打包服務(wù)解決醫(yī)學(xué)裝備部門人員不足及技術(shù)水平低下的問題，進(jìn)一步提高設(shè)備效益。

2 提高醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理水平

在DIP 模式下，精細(xì)化管理是減少醫(yī)療資源消耗的一種有效途徑，通過對醫(yī)療設(shè)備實(shí)行從采購至報(bào)廢的全生命周期管理，可發(fā)揮醫(yī)療設(shè)備的最大效能，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，保障DIP 目錄庫中同一目錄的同一病種獲得合理的利潤收入，維持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[4]。

2.1 購置醫(yī)療設(shè)備前應(yīng)充分論證，堅(jiān)持實(shí)用原則

在購置醫(yī)療設(shè)備時(shí)，應(yīng)充分論證其社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)行全院統(tǒng)籌管理，不搞科室平均分配，不重復(fù)購置，實(shí)現(xiàn)資源共享，最大限度提升醫(yī)療設(shè)備使用率，降低使用成本[5]。在醫(yī)療設(shè)備選型上，除科研型醫(yī)院外，其他醫(yī)院應(yīng)以購置臨床實(shí)用型設(shè)備為主，以降低購置成本，減少折舊費(fèi)用。合理的設(shè)備購置有利于降低DIP 目錄庫中同一目錄中同一病種的醫(yī)療資源消耗，增加有效收入。DIP 模式下購置模式：在滿足醫(yī)院診療需求的前提下，雙源CT 比64 排CT 購置成本高1 200 萬元，在使用期間還需多支出180 萬元/年，明顯增加了資源消耗，大幅壓縮了醫(yī)療收入的空間，因此，64 排CT通常是多數(shù)醫(yī)院的首選。醫(yī)院CT 設(shè)備購置前論證實(shí)例分析見表1。

表1 CT 設(shè)備購置前論證實(shí)例分析

2.2 建立全院醫(yī)療設(shè)備共享模式

全院醫(yī)療設(shè)備包括多科室通用設(shè)備和多學(xué)科共用設(shè)備。多科室通用設(shè)備包括監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、排痰儀、四肢循環(huán)泵等。多學(xué)科共用設(shè)備包括內(nèi)鏡、超聲儀等。多科室通用設(shè)備占有量較大，且部分科室的疾病與季節(jié)有關(guān)，造成使用不均衡。此外，各科室醫(yī)療設(shè)備獨(dú)自使用，均按照最大需求配備，造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)[6]。多學(xué)科共用在手術(shù)室設(shè)備使用中較普遍，應(yīng)將此優(yōu)勢擴(kuò)展至內(nèi)鏡室和超聲科，如床旁超聲儀，若科室單獨(dú)購置，則使用率較低，亦涉及無收費(fèi)資質(zhì)的問題，應(yīng)采用多學(xué)科共用并由超聲科統(tǒng)一管理，避免資源浪費(fèi)。因此，在DIP 模式下，醫(yī)院應(yīng)調(diào)整通用設(shè)備和共用設(shè)備的管理策略，建立醫(yī)療設(shè)備共享調(diào)配機(jī)制，最大限度降低醫(yī)療設(shè)備購置及使用成本，以減少醫(yī)療資源消耗。DIP 模式下醫(yī)療設(shè)備共享模式：（1）建議購置監(jiān)護(hù)儀總臺數(shù)為202 臺×83%≈168 臺，可少購置34 臺，節(jié)省購置成本約40萬元，節(jié)省維修費(fèi)用約0.88萬元/年；（2）醫(yī)院可共享監(jiān)護(hù)儀設(shè)備臺數(shù)為202 臺×（83%-69%）=28 臺；（3）既可保障臨床使用，又可節(jié)約使用成本。2021 年醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀共享實(shí)例見表2，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）和醫(yī)療設(shè)備管理軟件，不包括麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科和兒科。

表2 2021 年醫(yī)院監(jiān)護(hù)儀共享實(shí)例

2.3 建立全院醫(yī)療設(shè)備全生命周期信息化管理系統(tǒng)

全生命周期信息化管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理的基礎(chǔ)，能真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的PDCA（P：申請；D：采購；C：故障率及效益；A：年度匯總反饋）管理，通過數(shù)據(jù)積累和挖掘?yàn)獒t(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理提供決策依據(jù)。現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備管理信息化系統(tǒng)僅停留在以醫(yī)療設(shè)備出入庫管理為主的電子記賬模式，無法抓取醫(yī)療設(shè)備的使用數(shù)據(jù)對設(shè)備性能及效益進(jìn)行客觀分析。

醫(yī)療設(shè)備全生命周期信息化管理系統(tǒng)應(yīng)與電子病例、HIS、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)及藥品和物資管理等信息化系統(tǒng)互聯(lián)互通，通過數(shù)據(jù)的交互、積累和挖掘利用分析為降低醫(yī)療設(shè)備成本提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐。在采購醫(yī)療設(shè)備時(shí)，可通過分析設(shè)備使用效率、故障率等數(shù)據(jù)提升醫(yī)療設(shè)備采購質(zhì)量；在維修醫(yī)療設(shè)備時(shí)，可通過分析設(shè)備故障原因、配件質(zhì)量等數(shù)據(jù)制定設(shè)備維修措施；在分析醫(yī)療設(shè)備效益時(shí)，可通過與HIS、影像歸檔和通信系統(tǒng)等數(shù)據(jù)的交互縱、橫項(xiàng)對比同類設(shè)備的收益。DIP 模式下醫(yī)療設(shè)備全生命周期信息化管理的優(yōu)勢：（1）在設(shè)備購置方面，可通過部分?jǐn)?shù)據(jù)的量化、挖掘和分析確定醫(yī)療設(shè)備的購置必要性、選型及采購方式等，保證新設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，最大限度避免盲目購置導(dǎo)致的設(shè)備成本增加；（2）在設(shè)備維護(hù)方面，可通過故障率及故障原因的統(tǒng)計(jì)分析確定預(yù)防性維修的措施，從而保證設(shè)備無故障運(yùn)行時(shí)間，降低醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行成本。部分醫(yī)療設(shè)備采購時(shí)評估內(nèi)容見表3。

表3 2021 年醫(yī)院部分醫(yī)療設(shè)備采購評估內(nèi)容

3 采取醫(yī)療設(shè)備創(chuàng)新管理模式

隨著DIP 模式改革的深入，醫(yī)療設(shè)備的管理將在不影響醫(yī)療技術(shù)水平的前提下圍繞降低醫(yī)療資源消耗進(jìn)行創(chuàng)新管理，醫(yī)療設(shè)備租賃模式和維修外包服務(wù)均屬于創(chuàng)新管理模式。

3.1 醫(yī)療設(shè)備租賃模式

醫(yī)療設(shè)備租賃模式在醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急需求、階段性需求或售后回租等方面具有很大優(yōu)勢，能有效解決醫(yī)療設(shè)備購置成本緊張、階段性應(yīng)急使用等問題。醫(yī)院在上消化道篩查中采用了設(shè)備租賃模式，不僅滿足了臨時(shí)性需求，還降低了購置胃腸鏡的成本，為醫(yī)院節(jié)約了資源消耗。DIP 模式下醫(yī)療設(shè)備租賃模式：（1）醫(yī)療設(shè)備租賃適用于臨床使用率較低的設(shè)備，既可保證臨床使用，又可減少醫(yī)療資源的閑置浪費(fèi)；（2）醫(yī)療設(shè)備租賃適用于部分需配以耗材使用的設(shè)備，尤其適用于收費(fèi)耗材項(xiàng)目；（3）醫(yī)療設(shè)備租賃可節(jié)約醫(yī)院資金，提升資金使用率。醫(yī)療設(shè)備租賃實(shí)例分析見表4。

表4 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備租賃實(shí)例

3.2 醫(yī)療設(shè)備維修社會(huì)化服務(wù)

醫(yī)療設(shè)備維修社會(huì)化服務(wù)有醫(yī)院后勤社會(huì)化的政策支持，可為醫(yī)院解決后勤專業(yè)人才短缺和零星維修費(fèi)用招標(biāo)采購的問題。專業(yè)的維修社會(huì)化團(tuán)隊(duì)對醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行運(yùn)維能延長設(shè)備無故障運(yùn)行時(shí)間及使用壽命，減少設(shè)備的投入成本。2022 年，醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備維修方面采取外包服務(wù)，不僅解決了專業(yè)維修人員不足問題，還解決了設(shè)備維修因費(fèi)用招標(biāo)而影響使用的問題，且全院醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)維總費(fèi)用較2021 年降低了約15%。DIP 模式下醫(yī)療設(shè)備維修外包服務(wù)：（1）醫(yī)療設(shè)備維修外包服務(wù)適用于醫(yī)學(xué)裝備部門技術(shù)人員不足的醫(yī)院；（2）通過醫(yī)療設(shè)備外包服務(wù)能減少設(shè)備的運(yùn)維費(fèi)用，延長設(shè)備的無故障運(yùn)行時(shí)間，增加設(shè)備收益，降低DIP模式下醫(yī)療設(shè)備的成本消耗。醫(yī)療設(shè)備維修社會(huì)化服務(wù)實(shí)例分析見表5。

表5 醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維修社會(huì)化服務(wù)實(shí)例

4 小結(jié)

依據(jù)（醫(yī)保發(fā)﹝2021﹞48 號）[7]文件要求，我國于2022—2024 年將全面完成DRG/DIP 付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。因此，醫(yī)院管理者須轉(zhuǎn)變思想，提升醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理水平；醫(yī)學(xué)裝備部門也應(yīng)轉(zhuǎn)變職能，提升醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)管理和創(chuàng)新管理水平。通過向管理要效益，保證在DIP 模式下醫(yī)療的有效合理收入，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。