術前18F- 氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層顯像/X 線計算機體層成像儀顯像診斷肢端惡性黑色素瘤淋巴結轉移的價值

劉道佳（通信作者）

福建醫科大學腫瘤臨床醫學院·福建省腫瘤醫院 （福建福州 350014）

黑色素瘤是一種起源于轉化黑素細胞的惡性腫瘤，具有極強的侵襲性和極高的致死率，其發病率在全球范圍內持續上升[1]。同歐美國家相比，我國黑色素瘤的發病率較低，但近年來發病率呈快速增長趨勢，加之我國人口基數大，每年有20 000 例左右的新增惡性黑色素瘤患者[2]。我國的黑色素瘤以肢端型為主，與國外皮膚型為主的特點不同。淋巴結轉移情況是決定黑色素瘤分期和治療方案的重要依據。超聲、CT 等傳統影像檢查常用于初診患者的分期評估，但是超聲和CT 都只能提供解剖結構信息，在轉移病灶未形成影像學可探測的解剖結構改變時，往往容易漏診，難以滿足臨床的需求。18F-氟脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發射斷層顯像/X 線計算機體層成像儀（positron emission tomography / computedtomography，PET/CT）顯像實現了解剖和功能的實時融合，是診斷黑色素瘤轉移灶較可靠和準確的方法。目前，國內外關于術前18F-FDG PET/CT 顯像對肢端黑色素瘤淋巴結轉移診斷價值的研究較少。鑒于此，本研究回顧性分析36 例病理已明確診斷肢端黑色素瘤患者的術前18F-FDG PET/CT 顯像結果，將18F-FDG PET/CT 影像表現與淋巴結病理結果進行分析，探討術前18F-FDG PET/CT 顯像對肢端黑色素瘤淋巴結轉移的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2020 年11 月在我院首次病理診斷為肢端黑色素瘤且進行18F-FDG PET/CT 顯像的36 例患者的臨床資料，其中男21 例，女15 例；年齡31～82 歲，平均（63.14±11.08）歲；甲床12 例，手掌2 例，足底22 例。本研究通過福建省腫瘤醫院倫理委員會批準（倫理審查編號：K2022-106-01）。

納入標準：原發灶病理資料完整，能夠準確提供Breslow 厚度、是否存在潰瘍、Clark 分級、有絲分裂率；18F-FDG PET/CT 顯像后未發現明顯遠處轉移的證據，且行手術治療；18F-FDG PET/CT 顯像前，未進行過任何抗腫瘤藥物治療。排除標準：原發灶病理資料不完整；18F-FDG PET/CT 顯像后發現遠處轉移。

1.2 方法

1.2.118F-FDG PET/CT 顯像

患者檢查前禁食6 h 以上，血糖控制在10.0 mmol/L以內，按患者體質量注射18F-FDG 4.4～7.4 MBq/kg，注射后安靜休息60～70 min，排尿后行PET/CT（采用Philips 公司生產的GEMINI TF II PET/CT 儀）顯像。18F-FDG 由HM-10 回旋加速器生產的18F 經F3003E 模塊自動合成（采用日本住友公司生產的加速器和模塊），放化純度＞98%。顯像條件，PET 部分掃描為1 min/床位，掃描范圍為顱頂至雙足底。CT 掃描條件為FOV 250 mm、電壓140 kV、電流250 mA、螺距0.75、單圈旋轉時間0.8 s。先行CT 掃描，再行PET 采集。

1.2.218F-FDG PET/CT 圖像分析

采用濾波反投影法進行圖像重建。PET 圖像、CT 圖像和PET/CT 融合圖像分別通過軟件進行幀對幀對比分析。手動勾畫感興趣區（regions of interests，ROI），由軟件自動生成淋巴結標準攝取值最大值（maximum standardized uptake value，SUVmax），測量淋巴結最大徑（最大淋巴結的短徑）。由2 位具有10 年以上18F-FDG PET/CT 診斷經驗的核醫學科醫師，結合患者的病史、體格檢查及其他輔助檢查結果，分析PET 圖像和CT 圖像信息后，給出淋巴結診斷意見，意見不一致時，提請醫師組討論，淋巴結診斷意見分為6 級[3]。

1.3 觀察指標

分析肢端惡性黑色素瘤術前18F-FDG PET/CT顯像指標預測淋巴結轉移的價值。

1.4 統計學分析

統計軟件采用IBM SPSS 26.0。有無淋巴結轉移組間定量資料差異分析采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗（若理論頻數T＜1，則采用Fisher確切概率法檢驗）。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，對Breslow厚度、有絲分裂率、淋巴結SUVmax、淋巴結最大徑及淋巴結診斷意見與最終手術病理診斷結果進行相關性分析，并得出最佳閾值，以最終手術病理診斷結果為金標準，進行診斷效能評估，計算靈敏度、特異度和準確度。以性別、年齡、是否存在潰瘍、Breslow 厚度、有絲分裂率、淋巴結SUVmax、淋巴結最大徑及淋巴結診斷意見為自變量，以最終手術病理淋巴結是否存在轉移為因變量，進行二分類多因素Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

36 例肢端黑色素瘤患者病理組織學亞型為肢端雀斑型10 例（27.8%，10/36），肢端結節型23 例（63.9%，23/36），淺表播散型3 例（8.3%，3/36）；表面具有潰瘍25 例（69.4%，25/36），無潰瘍者11 例（30.6%，11/36）；Breslow 厚 度0.30～13.0 mm，平均（4.41±3.61）mm；有絲分裂率1～14 個/mm2，平均（4.64±2.75）個/mm2；Clark 分級為Ⅱ級3 例（8.33%，3/36），Ⅲ級8 例（22.22%，8/36），Ⅳ級17 例（47.22%，17/36），V 級8 例（22.22%，8/36）

2.2 18F-FDG PET/CT 顯像結果

36 例患者淋巴結診斷意見，1 級18 例，2 級8 例，3 級3 例，4 級2 例，5 級1 例，6 級4 例。SUVmax1.20～48.60，平均SUVmax5.31±10.46；淋巴結最大徑0.5～3.2 cm，平均（1.17±0.78）cm。

2.3 有、無淋巴結轉移組臨床資料和原發灶病理特征的比較

根據術后病理診斷報告，36 例患者中，25 例患者未見淋巴結轉移，11 例有淋巴結轉移。兩組的年齡、性別、原發部位、病理組織學亞型、表面有無潰瘍、Clark 分級比較，差異均無統計學意義（P值分別為0.100、0.295、0.774、0.419、0.285、0.128）。兩組的Breslow 厚度、有絲分裂率比較，差異有統計學意義（P值分別為0.023、0.013），見表1。

表1 有無淋巴結轉移患者臨床因素和病理學特點的差異

2.4 Breslow 厚度和有絲分裂率預測淋巴結轉移的ROC 曲線分析和診斷效能

ROC 曲線分析結果顯示，Breslow 厚度及有絲分裂率預測淋巴結轉移的（AUC）分別為0.778（P=0.009；95%置信區間：0.618～0.939）和0.698（P=0.061；95%置信區間：0.495～0.902）；最佳閾值分別為3.9 mm 和6.5 個/mm2；分別以Breslow厚度≥3.9 mm 和有絲分裂率≥6.5/mm2為標準，預測淋巴結轉移的靈敏度為81.8%和54.5%，特異度為68.0%和88.0%，準確度為74.9%和71.3%，見表2、圖1。

圖1 Breslow 厚度和有絲分裂率預測淋巴結轉移的ROC 曲線分析

表2 Breslow 厚度和有絲分裂率預測淋巴結轉移的ROC 曲線分析和診斷效能

2.5 18F-FDG PET/CT 顯像診斷淋巴結轉移的ROC曲線分析和診斷效能的評價

ROC 曲線分析結果表明，18F-FDG PET/CT 顯像淋巴結SUVmax、淋巴結最大徑、淋巴結診斷意見預測肢端黑色素瘤患者淋巴結轉移的AUC分別為0.875（P=0.004；95%置信區間：0.701～1.000）、0.792（P=0.025；95%置信區間：0.593～0.991）和0.940（P=0.001；95%置信區間：0.687～1.000）；最佳閾值分別為2.1、1.4 cm 和4 級；分別以淋巴結SUVmax≥2.1、淋巴結最大徑≥1.4 cm 和淋巴結診斷意見≥4 級，預測肢端黑色素瘤患者淋巴結轉移的靈敏度為88.9%、55.6%和77.8%，特異度為83.3%、91.7%和100.0%，準確度為86.1%、73.7%和88.9%，見表3、圖2。

圖2 18F-FDG PET/CT 指標診斷淋巴結轉移的ROC 曲線分析

表3 18F-FDG PET/CT 診斷淋巴結轉移的ROC 曲線分析和診斷效能的評價

2.6 預測淋巴結轉移的獨立性分析

以性別、年齡、是否存在潰瘍、Breslow 厚度、有絲分裂率、淋巴結SUVmax、淋巴結最大徑、淋巴結診斷意見為自變量，淋巴結是否轉移為因變量，進行二分類多因素Logistic回歸分析。分析結果顯示，18F-FDG PET/CT 顯像淋巴結診斷意見對淋巴結轉移有獨立的預測意義（β=2.132，Wald值=4.679，OR=8.432，P=0.031），其余指標均無統計學意義。

3 討論

黑色素瘤具有較強的侵襲性和較高的致死率，預后差。在亞洲和有色人種中，肢端區域包括腳底腳趾、手指末端和手掌是最常見的原發部位[4]。肢端和黏膜惡性黑色素瘤在中國黑色素瘤患者中占比高達65%[5]，其中肢端惡性黑色素瘤在中國患者中是最常見的臨床病理亞型[6]。影響黑色素瘤分期的因素包括原發病灶的Breslow 厚度、是否存在潰瘍、有絲分裂率、是否出現淋巴結轉移和是否伴發遠處轉移，這些因素在美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）關于黑色素瘤的TNM 分期系統中有詳細的描述，并且與患者的預后密切相關，分期越晚生存率越低[7]。

本研究發現18F-FDG PET/CT顯像淋巴結SUVmax、淋巴結最大徑、淋巴結診斷意見預測肢端黑色素瘤患者淋巴結轉移的診斷效能較高，AUC分別為0.875、0.792 和0.940，準確度為86.1%、73.7%和88.9%。Chessa 等[8]推薦18F-FDG PET/CT 僅用于評價Breslow 厚度＞4 mm 患者淋巴結轉移的情況，且對Ⅰ、Ⅱ期惡性黑色素瘤患者不做推薦（靈敏度僅為25%）。此外，Klobe 等[9]報道發現18F-FDG PET/CT 探測Ⅰ～Ⅱ期惡性黑色素瘤患者淋巴結轉移的靈敏度僅為5.9%。日本學者對109 例肢端惡性黑色素瘤的研究發現18F-FDG PET/CT 顯像診斷淋巴結轉移的靈敏度為14.3%（2/14），特異度為82.6%（71/86）[10]。本研究采用18F-FDG PET/CT淋巴結診斷意見判斷淋巴結轉移，與日本學者的研究相比特異度略高，而靈敏度顯著增高，最主要的原因可能是本研究入組分期為T3～T4的患者約占66.7%（24/36），原發灶分期較高的患者比例較高可能導致診斷效能偏高。

本研究結果顯示，兩組的Breslow 厚度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且Breslow 厚度≥3.9 mm 預測淋巴結轉移的效能較高（AUC=0.778），但是Logistic分析顯示沒有獨立的預測意義。張鑫鑫等[3]對112 例四肢及軀干皮膚黑色素瘤進行研究，發現18F-FDG PET/CT 淋巴結轉移的檢測結果與Breslow 厚度具有相關性，當Breslow 厚度≥4.25 mm 時，18F-FDG PET/CT 獲得的結果最可靠。故Breslow 厚度較大的患者，18F-FDG PET/CT 顯像十分重要，且這類患者進行淋巴結清掃可能會獲益。本研究發現，兩組的有絲分裂率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但有絲分裂率≥6.5 個/mm2預測淋巴結轉移的AUC僅為0.698（P＞0.05），且不是預測淋巴結轉移的獨立因素。有絲分裂率是惡性黑色素瘤患者預后的重要因素之一[11-12]。有研究[13]建議將有絲分裂率≥1 個/mm2作為T1期黑色素瘤進行前哨淋巴結活檢的指征，也有研究[14]認為有絲分裂率每增加1 單位，遠處轉移的風險增加2.8 倍。因此，能夠將Breslow 厚度≥4.25 mm、有絲分裂率≥6.5 個/mm2用來預測肢端惡性黑色素瘤的淋巴結轉移，有待今后大樣本、多中心的研究證實。

另外，本研究存在不足，第一，這是一項回顧性研究，樣本量也較少，因此研究的說服力不強；第二，本研究中患者手術前的活檢在多家醫院進行，缺乏統一標準的活檢方式，一定程度上會影響原發灶病理指標的判斷；第三，活檢后創面的愈合情況會影響18F-FDG PET/CT 的顯像結果，本研究未考慮這一影響因素。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 顯像有助于肢端惡性黑色素瘤的病情評估和治療方案制定，淋巴結SUVmax≥2.1、淋巴結最大徑≥1.4 cm 的患者應考慮淋巴結轉移的可能性。