不同給水方式對機械通氣病人口渴和并發(fā)癥發(fā)生率的影響

羅 倩，李 靜，楊明靜，吳春蘭，張 霞，陳 芳

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 563003

口渴是維持體液穩(wěn)態(tài)的重要生理刺激，主要表現(xiàn)為攝入高水分液體的沖動[1]。口渴也是重癥監(jiān)護室（ICU）病人最普遍且劇烈的癥狀之一，發(fā)生率高于70%[2-3]，口渴的病人中重度口渴的發(fā)生率可高達90%[4]。這不僅會增加ICU 病人的耗氧量和代謝負擔(dān)，還會引起絕望、焦慮、煩躁及無力感等負性情緒的發(fā)生[5]。ICU 經(jīng)口氣管插管通氣病人因張口呼吸、唾液分泌減少、難以吞咽等因素導(dǎo)致口渴的發(fā)生率高于其他病人[6]，其中張口呼吸的口渴發(fā)生率是閉口呼吸的8.891 倍[4]，且持續(xù)重度口渴超過24 h 會極大增加譫妄的發(fā)生率[7]。口渴作為ICU 每天應(yīng)評估的五大癥狀之一[8]，應(yīng)盡早識別有口渴風(fēng)險的病人并及時干預(yù)。相關(guān)研究表明，冰水噴霧干預(yù)能夠有效緩解機械通氣病人的口渴感，并解釋了基本原理[3,7]，但在臨床應(yīng)用中的樣本量較小，且干預(yù)的劑量、用法、頻次無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。因此，本研究通過循證研究，對ICU 經(jīng)口氣管插管通氣病人實施不同的給水方式，旨在明確冰水噴霧干預(yù)的最佳用法，進而最大限度緩解病人的口渴程度，改善病人的睡眠癥狀，提高病人的舒適度，為促進治療進展與病人早期康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究為前瞻性隨機對照試驗，采取便利抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年6 月入住ICU 經(jīng)口氣管插管的120 例清醒病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～80歲；2）經(jīng)口氣管插管的清醒病人，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（Richmond Agitation Sedation Scale,RASS）[9]評分-1～1 分；3）氣管插管時間≥24 h；4）口渴數(shù)字評分（NRS）≥3 分；5）能理解并回答醫(yī)護人員的語言。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）口腔疾患（如口腔開放性潰瘍）；2）昏迷、深度鎮(zhèn)靜；3）譫妄；4）腸道穿孔、腸瘺；5）中途退出、拔管、轉(zhuǎn)科、出院或死亡的病人。

1.1.2 隨機分組與分配隱藏

通過Excel 進行隨機數(shù)字表分組，在A1 列輸入編號1～120，在B1 列生成120 個隨機數(shù)，隨機數(shù)升序排列并重新編號，1～40 號分為A 組，41～80 號分為B 組，81～120 號分為C 組。對管床護士與病人實施盲法，將編號放入密閉不透光的信封中，寫上對應(yīng)序號由研究員保管，對于符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，按其進入順序拆開信封分配到相應(yīng)組別，管床護士與病人均不知曉分組情況。

1.2 研究方法

1.2.1 組建研究團隊

團隊主要由醫(yī)生、護士及研究員共7 名成員組成。護士長1 名，負責(zé)對管床護士進行口渴管理策略的培訓(xùn)（口渴癥狀的識別、口渴程度的判斷、護患溝通技巧、準(zhǔn)確實施管理策略及口渴評分量表的規(guī)范填寫）與考核。責(zé)任護士4 名，負責(zé)對ICU 機械通氣病人口渴評估與管理策略的具體實施工作。醫(yī)師1 名，負責(zé)及時觀察病人的突發(fā)情況與緊急處理。研究員1 名，負責(zé)整個實施過程中資料收集、整理及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。團隊成員以循證為依據(jù)，檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，總結(jié)最佳證據(jù)，制定口渴管理策略。

1.2.2 ICU 常規(guī)重癥護理

1）設(shè)定ICU 室內(nèi)溫度為22～24 ℃，濕度50%～60%；2）呼吸道管理；3）嚴密監(jiān)測病人生命體征，每次操作前后檢查氣管插管的長度[（22±2）cm]與氣囊壓（25～30 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa）狀態(tài)，并維持在正常范圍，保持病人面頰與口唇周圍皮膚清潔；4）每隔6～8 h 口腔護理1 次；5）無禁忌證的情況下抬高床頭30°～45°；6）常規(guī)心理干預(yù)，管床護士日常護理操作時與病人做好解釋工作，注重護患之間的溝通技巧，爭取病人的理解與配合，同病人建立良好的護患關(guān)系。

1.2.3 干預(yù)步驟

1.2.3.1 用物準(zhǔn)備

0～4 ℃飲用冰水（放于冰箱內(nèi)保持溫度0～4 ℃）；常溫飲用水；5.0 mL 保冷噴霧瓶1 個；無針頭2.5 mL一次性無菌注射器1 支。

1.2.3.2 操作步驟

A 組采取常溫飲用水干預(yù)，將2.5 mL 注射器對準(zhǔn)口腔內(nèi)2～3 cm 處注射溫水，部位為上顎、左頰部、舌面、右頰部、咽喉5 個部位，每次注入水量1.5 mL；B 組采取冰水噴霧干預(yù)，將盛有冰水的噴霧瓶噴頭放入口腔2～3 cm，噴霧部位同A 組，每次噴入1.5 mL；C 組采取冰水噴霧干預(yù)，將盛有冰水的噴霧瓶噴頭放入口腔2～3 cm，噴霧部位同A 組，每次噴入5.0 mL。

1.2.3.3 控制各組的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)時間

根據(jù)人體正常生物鐘集中在07:00～23:00，每天的噴霧時間為07:00、09:00、11:00、13:00、15:00、17:00、19:00、21:00、23:00，每隔2 h 噴霧1 次，每天標(biāo)準(zhǔn)噴霧9 次，每次噴霧時間控制在2 min 內(nèi)，若采取措施后病人仍表示口渴，則采用同法操作，并準(zhǔn)確記錄額外干預(yù)次數(shù)。干預(yù)時間從納入研究開始到拔除氣管插管結(jié)束，3 組干預(yù)時間為2～3 d，因此，以2 d 為時間點進行結(jié)果統(tǒng)計。

1.2.4 評價指標(biāo)

本研究的主要結(jié)局指標(biāo)為口渴程度與口渴痛苦感，次要結(jié)局指標(biāo)包括口腔黏膜濕潤度、睡眠質(zhì)量、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及額外干預(yù)次數(shù)。

1.2.4.1 一般資料

自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、診斷、文化程度、急性生理及慢性健康狀況（APACHE）Ⅱ評分、呼吸機參數(shù)模式、氧濃度、血鈉、血糖、氣管插管天數(shù)、是否使用阿片類藥物等相關(guān)指標(biāo)。納入研究對象后立即收集基線資料。

1.2.4.2 口渴程度

采用NRS 評估病人的口渴程度[10]，量表的相關(guān)系數(shù)為0.77～0.91，重測信度為0.67～0.85，將口渴強烈程度呈現(xiàn)在尺子/紙板上，共0～10 分，0 分表示不口渴，1～3 分表示輕度口渴，4～7 分表示中度口渴，8～10分表示重度/強烈口渴。向病人解釋后詢問：“您的口渴程度為？”，由于氣管插管病人無法口頭交流，病人指向?qū)?yīng)的數(shù)字代表口渴的程度，或指向相應(yīng)數(shù)字詢問病人使其點頭示意。每日在06:50（T1）、07:30（T2）、11:30（T3）、15:30（T4）、19:30（T5）、23:30（T6）6 個 時間點評估病人的口渴程度，T1 時段評估作為干預(yù)前，T2～T6 時段為干預(yù)期間每間隔4 h 評估1 次。

1.2.4.3 口渴痛苦感

采用口渴窘迫(TD)量表評估病人的口渴痛苦感[11]，設(shè)計一條長直線，標(biāo)記直線兩端分別為0 分、10分，詢問：“口渴使你感到有多痛苦?”，其中0 分為無痛苦，10 分為非常痛苦，分值越高代表病人越痛苦，詢問方法同NRS。每晚23:30 評估病人的口渴痛苦感。

1.2.4.4 口腔黏膜濕潤度

參考相關(guān)研究[12]評估病人的口腔黏膜濕潤度，1 分表示嘴唇脫皮皸裂、口腔干燥發(fā)白；2 分表示嘴唇口腔均干燥；3 分表示口腔濕潤、嘴唇干燥；4 分表示嘴唇、口腔濕潤。每晚23:30 評估病人的唇、舌、口腔黏膜濕潤度。

1.2.4.5 睡眠質(zhì)量

采用美國學(xué)者2000 年編制的重癥監(jiān)護室病人睡眠質(zhì)量量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）測量ICU 病人的睡眠質(zhì)量，由5 個條目組成，共5 個維度：睡眠深度(sleep depth)、入睡時間(falling asleep)、覺醒次數(shù)(number of awakenings)、覺醒時間比例(percent of time awake)、整體睡眠質(zhì)量(overall quality of sleep)。此量表采用100 mm 視覺模擬評分法，0 mm 表示睡眠最差，100 mm 表示睡眠最佳，量表總分為5 個條目相加的平均分，0～25 mm 代表睡眠質(zhì)量差，76～100 mm代表睡眠質(zhì)量好，分值越高，表示睡眠質(zhì)量越好。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.9，評估簡單方便、耗時少，適用于ICU 病人的睡眠狀況評估[13]。每日07:00 評估病人的睡眠質(zhì)量。

1.2.4.6 相關(guān)并發(fā)癥

包括誤吸[表現(xiàn)為呼吸困難伴氣喘，且血氧飽和度（SpO2）下降≥3%；劇烈咳嗽后呼吸加快且每分鐘＞18 次]、煩躁（四肢躁動、眉頭緊皺、焦慮、呼吸機異常報警等表現(xiàn)）、非計劃拔管、嗆咳、腹脹、腹痛、咬吐氣管插管等7 項指標(biāo)。

1.2.4.7 額外干預(yù)次數(shù)

每日07:00 統(tǒng)計24 h 內(nèi)管床護士對各組除計劃干預(yù)外的額外干預(yù)次數(shù)。

1.2.5 質(zhì)量控制

1）小組成員需經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)與考核合格后方能進行相關(guān)操作，保證干預(yù)措施的一致性，減少結(jié)果偏倚。2）采用盲法設(shè)計研究方案，所有病人知道自己會接受何種方式進行解渴，但是不知道自己所在組別。3）收集的數(shù)據(jù)由2 名研究員核對后錄入系統(tǒng)，保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間同一時間點比較采用單因素方差分析，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，若滿足Mauchly's 球形假設(shè)檢驗(P≥0.05)采用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗，不滿足Mauchly's 球形度假設(shè)檢驗(P＜0.05)采用多變量檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

本研究共納入120 例病人，脫落7 例。A 組脫落2例（結(jié)束機械通氣治療2 例）；B 組脫落1 例（結(jié)束機械通氣治療1 例）；C 組脫落4 例（結(jié)束機械通氣治療3例、轉(zhuǎn)科1 例）。最終納入113 例，其中男93 例(82.30%)，女20 例(17.70%)；年 齡11～86(55.31±17.73)歲。3 組病人在年齡、性別、吸煙、飲酒、APACHE Ⅱ評分、是否手術(shù)、氣管插管時間、氧濃度、吸入潮氣量、是否禁食、24 h 液體出入量、血糖、血鈉濃度、呼吸頻率、是否使用阿片類藥物、心率、血壓方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3 組病人的基本資料比較

2.2 3 組口渴程度比較

采用重復(fù)測量方差分析3 組病人在T1～T6 時段的口渴變化程度，Mauchly's 球形檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，采用多變量檢驗。結(jié)果顯示，3 組口渴程度在時間因素、分組因素及時間和分組因素的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示不同組別的口渴程度隨時間的變化呈下降趨勢；同一時段組間兩兩比較，3 組病人在T1 時段(干預(yù)前)均存在中重度口渴，NRS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，在T2、T3、T5、T6 時段，3組間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，在以上時段3 組降低口渴程度的療效為C 組＞B 組＞A 組，在T4 時 段，C 組 與A 組、B 組 與A 組 之 間 的 差 異 有 統(tǒng) 計學(xué)意義(P＜0.01)，C 組與B 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示在T4 時段C 組與B 組的效果均優(yōu)于A 組，但C 組并不顯著優(yōu)于B 組。見表2。

表2 3 組口渴程度比較(±s) 單位：分

表2 3 組口渴程度比較(±s) 單位：分

注：F 時間=221.000，P＜0.001；F 分組=213.301，P＜0.001；F 交互=24.473，P＜0.001。與A 組同時間比較，① P＜0.01；與B 組同時間比較，② P＜0.01。

組別A 組B 組C 組F 值P T6 5.37±1.84 2.38±1.09①1.75±0.69①②82.512＜0.001例數(shù)38 39 36 T1 8.05±1.18 7.72±1.78 7.89±1.24 0.526 0.592 T2 6.84±1.28 5.97±1.42①4.31±1.43①②32.100＜0.001 T3 6.24±1.38 3.51±1.23①2.19±0.75①②117.508＜0.001 T4 6.39±1.22 3.28±1.30①3.00±0.83①102.929＜0.001 T5 5.39±0.79 3.13±1.40①2.03±0.56①②111.441＜0.001

2.3 3 組口渴痛苦感、口腔黏膜濕潤度、睡眠質(zhì)量比較

采用重復(fù)測量方差分析3 組在不同時間點的口渴痛苦感，Mauchly's 球形檢驗結(jié)果為P＜0.05，采用多變量檢驗。結(jié)果顯示，3 組的口渴痛苦感在時間因素、分組因素及時間和分組因素的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示不同組別的口渴痛苦感隨時間的推移呈變化趨勢，C 組口渴痛苦感在干預(yù)第1 天、低于B 組與A 組(在干預(yù)第2 天低于A 組，P＜0.01)，B 組口渴痛苦 感 在 干 預(yù) 第1 天、第2 天 均 低 于A 組(P＜0.01)。見表3。

表3 3 組口渴痛苦感、口腔黏膜濕潤度和睡眠質(zhì)量比較(±s)

表3 3 組口渴痛苦感、口腔黏膜濕潤度和睡眠質(zhì)量比較(±s)

注：與A 組同時間比較，① P＜0.05；與B 組同時間比較，② P＜0.05；③ P＜0.05。

項目口渴痛苦感（分）例數(shù)38 39 36 F 時間F 分組組別A 組B 組C 組F 值P A 組B 組C 組F 值P A 組B 組C 組F 值P干預(yù)前8.24±1.12 8.15±1.06 8.31±0.87 0.206＞0.05 1.95±0.69 2.05±0.69 1.94±0.75 0.280＞0.05 31.24±9.51 29.77±8.65 32.58±7.82 0.982＞0.05干預(yù)第1 天5.71±1.41 4.41±1.93①2.69±1.53①②31.285＜0.01 2.47±1.01 2.77±1.01 2.58±0.84 0.936＞0.05 35.39±9.34 44.28±9.50①46.94±9.54①5.326＜0.05干預(yù)第2 天5.05±1.37 4.03±1.66①2.28±1.14①36.236＜0.01 2.92±0.71 3.00±0.95 3.17±0.91 0.778＞0.05 33.74±8.36 48.00±9.82①51.69±11.16①2.857＜0.05 F 交互355.962③51.311③14.758③口腔黏膜濕潤度（分）38 39 36 49.577③1.232 0.474睡眠質(zhì)量（mm）38 39 36 78.745③26.669③11.696③

3 組在不同時間點的口腔黏膜濕潤度Mauchly's 球形檢驗結(jié)果為P＜0.05，采用多變量檢驗。結(jié)果顯示，3組的口腔黏膜濕潤度在時間因素具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示病人口腔黏膜濕潤度隨時間的推移呈變化趨勢，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 組在不同時間點的睡眠質(zhì)量Mauchly's 球形檢驗結(jié)果為P≥0.05，采用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗。結(jié)果顯示：3組的睡眠質(zhì)量在時間因素、分組因素及時間和分組因素的交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，在干預(yù)第1天、干預(yù)第2 天，C 組與A 組、B 組與A 組間的睡眠質(zhì)量差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示C 組與B 組的睡眠質(zhì)量優(yōu)于A 組。見表3。

2.4 3 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A 組、B 組及C 組咬吐氣管插管的發(fā)生率分別為8例(21.1%)、3 例(7.7%)、1 例(2.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩兩比較提示C 組與A 組間咬吐氣管插管的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；3 組病人均未發(fā)生誤吸，在嗆咳、煩躁、非計劃拔管、腹脹、腹痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 3 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.5 3 組額外干預(yù)次數(shù)比較

結(jié)果顯示，在干預(yù)第1 天、干預(yù)第2 天，3 組間的額外干預(yù)次數(shù)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩兩比較結(jié)果提示3 組間的額外干預(yù)次數(shù)為C 組＜B 組＜A組。見表5。

表5 3 組額外干預(yù)次數(shù)比較(±s) 單位：次

表5 3 組額外干預(yù)次數(shù)比較(±s) 單位：次

注：與A組同時間比較，① P＜0.05；與B組同時間比較，② P＜0.05。

組別A 組B 組C 組F 值P例數(shù)38 39 36干預(yù)第1 天6.71±2.31 4.31±1.26①2.31±1.53①②58.364＜0.001干預(yù)第2 天6.39±2.33 4.00±2.20①1.53±0.91①②58.170＜0.001

3 討論

3.1 冰水噴霧法能夠有效降低ICU 機械通氣病人的口渴程度與口渴痛苦感

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3 組病人的口渴程度與口渴痛苦感均得到改善，其中不同干預(yù)方法對改善病人口渴程度的效果不同，且隨著時間變化病人的口渴程度與痛苦感呈下降趨勢。相比常溫水注射法，冰水噴霧法能夠更有效地緩解病人的口渴程度與口渴痛苦感，其中5.0 mL 的冰水噴霧劑量效果優(yōu)于1.5 mL 噴霧劑量。

臨床對緩解氣管插管病人口渴的方法仍在不斷探索。棉簽蘸水涂抹嘴唇解渴已被證實無效，因口唇無角質(zhì)層，水蒸發(fā)后會帶走更多水分，從而使病人的口唇越涂越干[10]。口腔護理雖然有助于緩解口渴，但頻繁移動氣管插管位置，不但會增加病人的不適感，還會引起導(dǎo)管移位甚至增加非計劃性拔管的風(fēng)險，且耗時費力的操作程序更加重了護理工作量[14]。低溫液體可增加口腔的涼爽感。有研究表明，冰水比溫水更容易解渴，其主要原理是由于冰水比溫水更能刺激唾液產(chǎn)生[15]，冷敏感或口腔內(nèi)TRPM8 受體電位以及其他瞬時受體電位（TRP）通道化學(xué)敏感的1-薄荷醇通道被激活，受體抑制抗利尿激素來調(diào)節(jié)或抑制口渴，從而達到有效緩解口渴的目的，增加病人的舒適感[16-17]。有研究采用冰水與噴霧法進行口渴干預(yù)，主要是將冰水通過噴頭均勻噴灑于口腔黏膜與舌部表面以刺激冷感受器發(fā)揮作用，但卻沒有明確冰水的劑量[10,18]。張小雪等[19]研究采用1.5 mL 劑量的冰水噴霧緩解了病人的口渴程度。因此，本研究將1.5 mL溫水注射法、1.5 mL冰水噴霧法、5.0 mL 冰水噴霧法3 種方法進行對比，結(jié)果證明，5.0 mL 冰水噴霧法的效果最佳，能夠?qū)⒅囟?強烈的口渴降至輕度口渴或無口渴感。這不僅提示噴霧法優(yōu)于注射法，同時也表明冰水的劑量會影響病人的口渴結(jié)局，這可能由于：1）相比1.5 mL 的劑量，5.0 mL 冰水能夠充分濕潤口腔內(nèi)部各角落并使其充分受力，進一步刺激冷感受器，從而降低病人的口渴程度；2）即使每次噴入5 mL 冰水，24 h 內(nèi)噴霧總量不超過35.0 mL，幾乎不會影響病人的循環(huán)負荷；3）本研究還發(fā)現(xiàn)，每次5.0 mL 劑量病人可順利吞咽，而不會造成口腔內(nèi)積水或誤吸，并且不會增加病人誤吸、嗆咳、煩躁、非計劃性拔管、腹脹、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生，進一步表明5.0 mL冰水噴霧法安全有效。

3.2 冰水噴霧法能夠改善病人的睡眠質(zhì)量，降低額外干預(yù)次數(shù)，有助于減輕護理工作量

本研究顯示，在干預(yù)第1 天與第2 天，C 組與B 組的睡眠質(zhì)量優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，C組與B 組的睡眠質(zhì)量無明顯差異，但仍提示冰水噴霧法有助于改善病人的睡眠質(zhì)量。這可能與以下因素有關(guān)：1）長期睡眠剝奪不僅會導(dǎo)致病人記憶混亂、缺失等神經(jīng)功能認知障礙，增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險，還會引起免疫功能受損，從而對病人的治療及預(yù)后產(chǎn)生不利影響[20-22]。本研究發(fā)現(xiàn)，病人重度口渴時呈低睡眠質(zhì)量的狀態(tài)。相關(guān)研究也顯示，口渴是影響病人的睡眠質(zhì)量的重要因素[23]。因此，緩解病人的口渴感有助于提升病人的睡眠質(zhì)量。2）口渴是ICU 病人最痛苦的癥狀之一，當(dāng)病人飲水的生理需求無法得到有效滿足時，將產(chǎn)生焦慮、抑郁、無助等負性情緒，加重病人的不舒適與痛苦感，從而影響病人的睡眠質(zhì)量[24]。一項研究顯示，病人極度口渴但因有氣管插管禁止進水，“我想喝水，他們只給我注射幾滴蒸餾水濕潤我的舌頭，僅此而已”。這不僅嚴重降低了病人的舒適感，且產(chǎn)生的痛苦記憶甚至?xí)L期持續(xù)存在[6]。而冰水噴霧法有利于減輕病人的口渴程度與痛苦感，進而增加病人的舒適度，提升病人的睡眠質(zhì)量。除此之外，夜間還應(yīng)盡量減少不必要的治療與護理操作，降低談話、關(guān)門、電話鈴等噪聲以及光照水平，為病人打造舒適、安靜的環(huán)境，以提升病人的睡眠質(zhì)量[25]。

在干預(yù)第1 天與第2 天，3 組病人之間的額外干預(yù)次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，其中C 組額外干預(yù)次數(shù)最低，平均每天為1 次或2 次，其次為B 組平均約4 次，A 組最多平均每天約6 次。原因可能如下：1）考慮到23:00 以后病人需要保持睡眠，在23:00 至次日07:00之間沒有進行干預(yù)，而病人額外要求的飲水時間多集中于夜間睡眠階段，在此期間，常溫水干預(yù)組與1.5 mL冰水噴霧組要求進水的頻次較多；2）病人夜間睡眠被打斷后很難再次入睡，會嚴重影響病人的睡眠質(zhì)量；3）由于5.0 mL 冰水噴霧組在白天給予足夠的口腔內(nèi)冷感受刺激，有效緩解了病人的口渴感，病人夜間對飲水的需求降低，增加了睡眠時長與睡眠質(zhì)量，一定程度上減輕了夜班護士的工作量。

3.3 5.0 mL 冰水噴霧法能夠降低ICU 機械通氣病人咬吐氣管插管的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后A 組、B 組、C 組咬吐氣管插管的發(fā)生率分別為21.1%、7.7%、2.8%，C 組咬吐氣管插管的發(fā)生率顯著低于A 組(P＜0.05)，提示5.0 mL冰水噴霧法能降低病人咬吐氣管插管的發(fā)生率。非計劃性拔管被認為是ICU 中最常見且可危及生命的氣道不良事件，可能導(dǎo)致喉出血、水腫、誤吸、低血壓、支氣管痙攣、心律失常、延長機械通氣時長及ICU 住院時間等不良后果[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人口渴無法得到緩解時，由于難以表達自身需求，會產(chǎn)生咬吐氣管插管的行為，同時也會伴隨不安的情緒。而病人產(chǎn)生激動、煩躁、不安、譫妄等情緒時會極大增加非計劃性拔管率[27]。因此，一旦病人的口渴感得到緩解，則有利于緩解病人不安的情緒，增加病人的舒適度，從而降低病人咬吐氣管插管的發(fā)生率。機械通氣時由于氣管插管抑制了病人咽喉部的正常功能，致使病人無法正常發(fā)聲，難以表達自身的口渴需求，且口渴與其他癥狀并存時容易被掩蓋，因此病人的口渴癥狀經(jīng)常被醫(yī)護人員所忽視[28]。因此，臨床中需要加強醫(yī)護人員對機械通氣病人口渴的關(guān)注，定期評估與早期識別病人的口渴風(fēng)險狀況，及時采取干預(yù)措施，評估并記錄口渴干預(yù)措施的有效性。

4 小結(jié)

冰水噴霧法能夠有效降低機械通氣病人的口渴程度與口渴痛苦感，提升病人的睡眠質(zhì)量，降低病人的額外干預(yù)次數(shù)及咬吐氣管插管的發(fā)生率，且不會增加誤吸、嗆咳、煩躁、非計劃拔管、腹脹、腹痛等并發(fā)癥的發(fā)生，其中5.0 mL 冰水噴霧法的效果優(yōu)于1.5 mL 冰水噴霧法。由于本研究為小樣本、單中心研究，且由于考慮到需要足夠的樣本量，對3 組病人的原發(fā)疾病以及疾病的嚴重程度沒有進行量化篩選，結(jié)果可能存在一定偏倚，今后的研究應(yīng)盡可能選擇同一種疾病開展多中心的深入研究。