ECMO并聯CVVHDF一體化治療重癥病人并聯導管采血行實驗室檢查的可行性研究

易金燕，楊 麗，鐘博華，易紫輝，許 偉，林海成

廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 530021

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）是指將血液從體內引到體外，經膜式氧合器清除二氧化碳實現氧合，再將氧合的血液回輸至體內的過程[1]。連續性靜-靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration,CVVHDF）是一種連續性腎臟替代治療技術，采用中心靜脈留置單針雙腔導管建立通路,運用血泵驅動進行體外循環，清除體內多余水分、電解質、毒素等，調控機體容量平衡[2]。ECMO并聯CVVHDF一體化治療是指將血濾機直接并聯到ECMO 環路中，在同一個體外循環通路實現心、肝、肺、腎等多臟器的聯合支持治療[3]。在ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療過程中，為判斷治療效果、評估預后，需動態監測病人的血常規、凝血功能、肝腎功能及電解質等重要血液學指標[4-7]。對于重癥病人，有創動脈導管采血是血液分析的首選方法[8]。為防止堵管，有創動脈導管給予生理鹽水持續加壓沖洗，經此處采血，為避免血液稀釋，國外指南認為：需去除導管前端無效腔容積3 倍的血液后，再進行標本采集[8]。在國內，目前尚無統一標準，“2020 版靜脈血液標本采集指南”認為：對于含凝血功能項目檢測的采血，應去除導管前端5 mL 或者6 倍導管前端無效腔容積的血液，對于其他項目的檢測，應去除導管前端無效腔容積2 倍的血液[9]。因此，臨床上常規去除5～6 mL 的稀釋血液后，再進行標本采集。采血的頻率依據病人病情不同，間隔1～6 h 不等，其中治療后24、48 h 為常規采血時間點。ECMO 并聯CVVHDF一體化治療時間可以是幾天、幾周，甚至數月。若每例病人每日的廢棄血量為25～50 mL，累計廢棄血量少則百余毫升，多則上千毫升。反復采血，容易導致醫源性失血[10]。而血濾機的操作手冊明確指出：允許操作者采用無菌技術經血濾管采樣口采血。對于單獨行血液凈化的病人，再循環率可達26.3%（由于血液透析濾過時動脈端的負壓吸引，導致部分剛經過血濾機透析濾過的血液，再次進入血濾機的體外循環，致使該部分血液被重復透析濾過，稱為再循環）[11]。有研究結果顯示，可經血濾管采樣口采血代替血管采血行血常規、凝血功能以及血生化的檢測[11-12]。臨床上ECMO 治療的血流量一般為3 L/min，是CVVHDF 血流量（一般約為0.18 L/min）的10 倍以上[13]。再循環率遠遠低于單獨置管的26.3%。對于ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療的重癥病人，能否經與之并聯的血濾管采樣口采血代替有創動脈導管采血行血常規、凝血功能、肝腎功能以及電解質等項目檢測的相關報道較少。因此，本研究的目的在于探討ECMO 并聯導管采集的血液與有創動脈導管中采集血液行血常規、凝血功能、肝腎功能以及電解質結果的差異性。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2022 年10 月在廣西醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科行ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療的43 例重癥病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；CVVHDF治療與ECMO并聯的病人；CVVHDF與ECMO 并聯治療時，采用膜式氧合器后引血、膜式氧合器前回血方式的病人；采用普通肝素鈉進行全身抗凝的病人。排除標準：合并有原發性或繼發性醛固酮增多癥，如醛固酮增多癥（Conn 綜合征）、巴特綜合征（Bartter 綜合征）、腎素瘤、庫欣綜合征（Cushing 綜合征）、11-羥化酶或17-羥化酶缺乏癥；CVVHDF 治療需要額外追加低分子量肝素鈉、低分子量肝素鈣或改用4%枸櫞酸鈉抗凝的病人；使用非本研究所用治療方案以及材料和儀器設備的病人。43 例病人中，男30 例（69.77%），女13 例（30.23%），年齡19～86（51.98±15.57）歲；基礎診斷：重癥肺炎11 例，多器官功能障礙綜合征8 例，膿毒癥7 例，呼吸、心搏驟停心肺復蘇術后6 例，急性呼吸窘迫綜合征4 例，腹腔感染2 例，急性肺動脈栓塞2 例，重癥急性胰腺炎1 例，系統性硬化病1 例，低氧血癥1 例。病人或家屬知情同意。病人在行ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療前均已行氣管插管或氣管切開，接受呼吸機輔助通氣治療。經有創動脈導管采血行實驗室檢測，為病人病情監測所需，費用由病人承擔；經ECMO 并聯導管采血行實驗室檢測，為本研究所需，費用由項目經費支出。為減少醫源性失血，本研究僅采集ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療后24、48 h 的樣本進行檢測。

1.2 方法

1.2.1 儀器及試劑

為排除干擾，統一ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療及所需材料和儀器設備。1）ECMO 機：德國邁科維（MAQUET Rotaflow）。2）ECMO 穿刺部位：股靜脈或頸內靜脈；股動脈或頸內動脈。3）ECMO 體外循環插管及穿刺附件：MAQUET Cardiopulmonary GmbH 邁科唯心肺醫療有限責任公司生產，型號PIK150、BE-PAL 1723、BE-PAL1923。4）ECMO 體外循環套包：MAQUET Cardiopulmonary GmbH 邁科唯心肺醫療有限責任公司生產，型號BE-PLS 2050。5）ECMO 管路預充：0.9%氯化鈉注射液。6）ECMO 治療模式，V-A ECMO 或V-V ECMO。7）ECMO 參數設置：血泵轉速：2 000～3 000 r/min；血流量2～4 L/min，氧流量2～5 L/min。8）ECMO 水箱溫度：36～37 ℃。9）CVVHDF 血濾機：美國百特金寶，型號Prismaflex。10）CVVHDF 體外循環管路：法國Gambro industries，型 號Prismaflex M150 set。11）CVVHDF 治 療 方 案：血流量100～180 mL/min，置換液、透析液總量為1.5～2.0 L/h，使用商品化置換液[14]（成都青山利康）為基礎置換液，每袋4 L（4 000 mL，A 液），其離子濃度（含NaHCO3-）中，鈉離子（Na+）113 mmol/L，氯離子（Cl-）118 mmol/L，鈣離子（Ca2+）1.60 mmol/L，鎂離子（Mg2+）0.98 mmol/L，葡萄糖10.6 mmol/L。相對應的NaHCO3-（B液）置換液的終濃度（4 L的A液+250 mL 的B 液）：pH 7.40，Na+141 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.50 mmol/L，Mg2+0.75 mmol/L，葡萄糖10.0 mmol/L，HCO3-35.0 mmol/L。CVVHDF 治療方案、治療時間、普通肝素鈉抗凝劑量等，在治療過程中根據病人的血液學監測指標進行調節。12）血液學指標檢測儀器：血常規采用XN9000 五分類血液分析儀檢測，凝血功能采用ACL TOP 750 凝血分析儀檢測，肝腎功能與電解質采用C16000 生化分析儀檢測。

1.2.2 標本采集

1.2.2.1 有創動脈導管采血

按照《血液凈化標準操作規程2021 版》[5]，點擊百特金寶Prismaflex 機上的“更換液袋”按鈕，此時置換液、透析液會自動暫停輸注，同時暫停10%氯化鉀注射液、5%碳酸氫鈉注射液、50%葡萄糖注射液等所有進入血濾機的液體與藥品，血流以正常的速度進行運轉（相當于病人血液在血濾機空轉，并沒有進行任何的透析與濾過）。責任護士取下壓力換能器最前端的三通帽，局部選用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液消毒采樣口2 遍，作用時間1 min。充分干燥后采用普通干燥注射器（5 mL 容量），按照動脈采血技術規范采集血液5 mL 棄掉，再使用普通干燥注射器（10 mL 容量）采集血液8 mL。采用正在進行持續加壓沖洗的生理鹽水沖凈采血系統與采樣口。局部選用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液消毒采樣口、三通帽各2 遍，作用時間1 min，充分干燥后套回壓力換能器最前端的三通處。根據2020 年中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的“靜脈血液標本采集指南”[9]將血樣依次注入藍色檸檬酸鈉抗凝管3 mL、黃色分離膠促凝管3 mL、紫色EDTA 抗凝管2 mL。

1.2.2.2 ECMO 并聯導管采血

待血濾機空轉滿5 min 后，由具有院內血液凈化資質認證的護士，局部選用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液消毒膜式氧合器后ECMO 并聯導管（血液透析濾過管血液泵前的紅色取樣口）2 遍，作用時間1 min，充分干燥后使用普通干燥注射器（10 mL 容量）采集血液8 mL，血液采集完畢，點擊美國百特金寶Prismaflex 機上的“繼續”按鈕，置換液與透析液隨即進入血液透析濾過管，同時繼續輸注10%氯化鉀注射液、5%碳酸氫鈉注射液、50%葡萄糖注射液等原來所有進入血液透析濾過管的液體與藥品。將血樣依次注入藍色檸檬酸鈉抗凝管3 mL、黃色分離膠促凝管3 mL、紫色EDTA抗凝管2 mL。

1.2.3 標本檢測

將兩份樣本同時送我院檢驗科。采用XN9000 五分類血液分析儀檢測血常規；ACL TOP 750 凝血分析儀檢測凝血功能；C16000 生化分析儀檢測肝腎功能與電解質。檢驗結果以有創動脈導管采血所測得值為參考，對比分析有創動脈導管與ECMO 并聯導管血標本中血常規（白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板）、凝血功能（凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、血漿凝血酶時間、纖維蛋白原）、肝腎功能（總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、清蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、尿酸）、電解質（鉀、鈉、氯、總鈣、鎂）的差異性。

1.2.4 統計學分析

所得數據采用SPSS 26.0 統計軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，差值符合正態分布者采用配對t檢驗；不滿足正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[M(P25,P75)]表示，差值不符合正態分布者采用配對設計秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血血常規指標比較

結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血的白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療開始后ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血血常規指標比較

2.2 ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血凝血功能指標比較

結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯導管與有創動脈導管采集血液的凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、血漿凝血酶時間水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；ECMO 并聯導管與有創動脈導管采集血液的纖維蛋白原水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療開始后兩種途徑采血凝血功能指標比較[M(P25,P75)]

2.3 ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血肝功能指標比較

結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、血清清蛋白、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬酸氨基轉移酶水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 治療開始后兩種途徑采血肝功能指標比較

2.4 ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血腎功能相關指標水平比較

研究結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血尿素氮、肌酐、尿酸水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 治療開始后兩種途徑采血腎功能指標比較[M(P25,P75)]

2.5 ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血電解質相關指標水平比較

結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血血鉀、血鈉、血氯、血總鈣、血鎂水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 治療開始后兩種途徑采血電解質指標比較 單位：mmol/L

3 討論

3.1 體外循環管路采血對檢驗結果的影響

3.1.1 對血常規的影響

本研究結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血血常規（白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。原因在于：CVVHDF 是連續性腎臟替代治療技術重要的治療模式之一，該模式將血液透析和血液濾過相結合，血液透析主要通過彌散原理清除小分子物質，血液濾過主要通過對流原理清除中大分子物質。而細胞因子屬于大分子物質，不能被透析濾過。因此，再循環率的高低對血常規結果并沒有影響。本研究結果與單獨行血液凈化，經血濾管采血行血常規檢測的研究結果一致。馮波等[15]研究認為，采用連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療模式，使用低分子量肝素鈉抗凝，在病人行CVVH 治療后，經外周靜脈采血與經血濾管采血檢測血常規，差異無統計學意義（P＞0.05），提出可以考慮從血濾管采集血常規標本。潘夏蓁等[11]在CVVH 治療過程中，采用普通肝素抗凝或無抗凝，點擊“更換液袋”模式或設血泵前泵（pre-blood pump，PBP 泵）泵速為0，血流以正常速度運轉5 min，規范消毒病人的靜脈和血濾管采樣口后采血，結果也顯示兩種途徑采血檢測血常規，差異無統計學意義（P＞0.05）。郝素革等[12]采用透析治療模式、普通肝素抗凝，透析開始后，在0 超濾的情況下，待血流速度提高至100～200 mL/min 時采血檢測血常規，也得到了類似的研究結果。代明金等[16]采用正接方式（置管處動脈端為引血端，置管處靜脈端為回血端）或反接方式（在導管動脈端貼近血管壁、纖維蛋白鞘形成等情況存在時，動脈端可能存在流量不足，經常需要動靜脈端反接來完成透析濾過），此時置管處靜脈端為引血端，置管處動脈端為回血端）[17]，使用CVVHDF 治療模式，低分子量肝素、無肝素抗凝或枸櫞酸抗凝的研究結果也顯示，可于動脈管路最前端（泵前紅色采樣口）采血行血紅蛋白、紅細胞比容檢測，且采血前不需要停止治療。

3.1.2 對凝血功能的影響

本研究結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血的凝血功能（凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、血漿凝血酶時間）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但經ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血的纖維蛋白原水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且有創動脈導管纖維蛋白原水平高于ECMO并聯導管。原因在于：大部分凝血因子屬于大分子物質，不能被透析濾過[15]。因此，再循環率的高低對大部分凝血功能指標沒有影響。本研究中，CVVHDF 治療并聯于ECMO 環路，使得ECMO 并聯導管的血標本經過了膜式氧合器，在膜式氧合器，血液與ECMO管路中的非生物相容性異物表面接觸，激活一系列炎癥反應，血漿中的某些蛋白立刻黏附到管道表面，有些蛋白成分的黏附可抑制進一步的細胞和蛋白反應，而有些蛋白成分（如纖維蛋白原）的黏附則會引起血栓形成，其過程是纖維蛋白原黏附于管道表面，并使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白[18]，從而導致ECMO 并聯導管纖維蛋白原水平低于有創動脈導管。對于單獨行血液凈化的病人，馮波等[15]研究認為：應使用ARROW 單針雙腔穿刺針穿刺股靜脈，型號為12Fr，長度16 cm。采用CVVH 治療模式，使用低分子量肝素鈉抗凝，CVVH治療時設定血流速度為180 mL/min，置換液速度為2 000 mL/h。在病人行CVVH 治療后，同時經外周靜脈與血濾管采血檢測凝血三項（凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、血漿凝血酶時間），差異均有統計學意義（P＜0.05）。潘夏蓁等[11]使用單針雙腔血液透析臨時管（11.5Fr/Ch，3.8 mm）×16 cm，在CVVH 治療過程中，采用普通肝素抗凝或無抗凝，血流速設定為180～200 mL/min，血泵前泵置換液設定為800～1 000 mL/h，置換液總量根據病人體重設定為35 mL/（kg·h），前后稀釋百分比為30%～50%。采血前點擊“更換液袋”按鈕，血液空轉5 min 后采血，結果顯示，無肝素抗凝時，血濾管路采血組與血管采血組活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但在肝素抗凝的情況下，會使回輸血液活化部分凝血酶時間明顯延長，而凝血酶原時間、纖維蛋白原水平不受影響。這與馮波等[15]的研究結果不盡一致，分析原因可能與選用的血管通路不同、抗凝方案不同以及采血前對置換液、血流速度的設置不同有關。更重要的是，馮波等[15]的研究采血前并未點擊“更換液袋”按鈕，也就意味著在采血時仍然有抗凝劑、置換液等液體藥品進入體外循環管路，加上再循環的原因，對檢測結果影響比較大。而楊曼[19]的研究顯示，血管通路為動靜脈內瘺，采用CVVHDF 治療模式，用低分子量肝素抗凝血流量為150～200 mL/min，枸櫞酸鈉抗凝血流量為100 mL/min。在采血前，點擊“更換液袋”按鈕，減慢血流速至50 mL/min，維持10 s，停血泵，規范消毒血濾管，于20 s內采集血標本，經外周靜脈采血與經血濾管采血后恢復正常的治療模式，檢測凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間比率（PT-R）、凝血酶原時間標準化比（PT-INR）、纖維蛋白原、血漿凝血酶時間,研究結果顯示差異均無統計學意義（P＞0.05）。這與潘夏蓁等[11]的研究結果除活化部分凝血酶時間外基本一致。導致研究結果不一致的原因可能與使用血管通路不同、血流速度設置不同以及采血前是否暫停血泵等有關。

3.1.3 對肝功能的影響

本研究結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血肝功能水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。原因在于蛋白質、酶等屬于大分子物質不能被透析濾過。因此，再循環率的高低對肝功能沒有影響。本研究結果與單獨行血液凈化、經血濾管采樣口采血行肝功能檢測的研究結果一致。馮波等[15]的研究認為，經血濾管采樣口采集血標本對肝功能指標亦無影響。

3.1.4 對腎功能的影響

本研究結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血腎功能（尿素氮、肌酐、尿酸）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。雖然尿素氮、肌酐、尿酸屬于小分子物質，可以被血液透析濾過清除，但王燦等[20]認為，選擇“更換液袋”后，所有液體藥品均不再進入體外循環管路，經過測量配套體外循環管路總容量為152 mL，如果設定血流速度為120 mL/min，那么5 min后，按26.3%的自循環率計算，體外循環管路中所含原再循環的成分僅為0.48%，基本可以忽略不計。本研究中CVVHDF 治療的血流速度為100～180 mL/min，按照王燦等[20]的計算方式，體外循環管路中所含原再循環的成分僅為0.43%～0.78%，基本相當于血管內的血液。因此，ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血腎功能（尿素氮、肌酐、尿酸）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。對于單獨行血液凈化的病人，馮波等[15]的研究認為，由于CVVH 治療能夠清除尿素氮、肌酐等成分，因此，經外周靜脈與血濾管采血，對尿素氮、肌酐的檢測結果有影響（血濾管組低于外周靜脈組）。而潘夏蓁等[11]的研究也采用CVVH 模式，但研究結果卻顯示，血清肌酐、血清尿素氮等檢驗值從PrismaFlex 機血濾管采血與血管采血比較，差異無統計學意義。本研究結果與馮波等[15]的研究結果不一致，分析原因可能與所使用置換液配方不同、所采取的置換方式不同以及設置的血流速度不同有關；最重要的是馮波等[15]的研究，采血前未點擊“更換液袋”按鈕，也就意味著在采血時仍然液體藥品進入體外循環管路，對檢測結果影響較大。

3.1.5 對電解質的影響

本研究結果顯示，ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療開始后24、48 h，經ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血電解質（血鉀、鈉、氯、總鈣、鎂）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。雖然電解質（血鉀、鈉、氯、總鈣、鎂）屬于小分子物質，可以被血液透析濾過清除，但本研究按照《血液凈化標準操作規程2021 版》[5]，使用百特金寶Prismaflex 機，點擊“更換液袋”按鈕，血流以正常速度運轉（相當于病人血液空轉，不進行任何透析、濾過）5 min 后采血。本研究CVVHDF 治療的血流速度為100～180 mL/min，按照王燦等[20]的計算方式，體外循環管路中所含原再循環的成分僅為0.43%～0.78%，基本相當于血管內的血液。因此，經ECMO 并聯導管與有創動脈導管采血的電解質（鉀、鈉、氯、總鈣、鎂）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

本研究結果與單獨行血液凈化的潘夏蓁等[11，15-17,19-23]的研究結果基本一致。不同之處在于：潘夏蓁等[11，20]研究認為，血濾管組與血管組血鉀差異有統計學意義。王燦等[20]所使用的置換液配方中不含鉀離子，根據病人的電解質情況另行加入，采用CVVHDF 治療模式；采血前選擇“更換液袋”；采血途徑為血濾管和動脈；潘夏蓁等[11]所使用的置換液配方含鉀離子3.0 mmol/L，采用CVVH 治療模式；采血前選擇“更換液袋”；采血途徑為血濾管和外周靜脈。徐麗珍等[21]的研究發現血濾管組與血管組血鈉比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其研究采用4% 枸櫞酸鈉局部抗凝。代明金等[17]認為，當管路反接時，血濾管組與血管組血鈣比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能在于：1）與所使用的置換液配方不同有關，使檢驗結果具有不確定性。2）與采血前是否暫停置換液、透析液、液體藥品輸入有關。3）與所選擇的治療模式有關。4）與是否使用枸櫞酸鈉抗凝有關。5）與血液透析濾過管是否反接有關。代明金等[17]認為，當管路反接且使用枸櫞酸鈉抗凝時，中斷治療的時間越長，管路采血與身體靜脈采血檢驗結果相差越小。但暫停治療5 min 后采血，結果顯示，管路采血與身體靜脈采血鈣離子濃度比較差異有統計學意義（P＜0.05），可能與部分枸櫞酸的再循環導致游離鈣下降有關。因此，當管路反接且采用枸櫞酸抗凝情況下，不建議經血濾管采集血標本行鈣離子濃度的檢測。6）與使用的采血途徑不同有關。有的是血濾管血與靜脈血比較，而有的是血濾管與動脈血比較。據文獻報道，血液的pH 值每降低0.1，血清鉀濃度可上升0.6 mmol /L( 0.2～1.7 mmol /L)[24-25]。因此，與體外循環中的管路血相比，血管內采集的動脈血鉀濃度相對較低，這與王燦等[20，26]的研究結論基本一致。

3.2 ECMO 并聯導管采血的優點

3.2.1 經ECMO 并聯導管采血可減少醫源性失血

ECMO 并聯CVVHDF 一體化治療的重癥病人，經有創動脈導管采血，為避免血液稀釋，應去除稀釋血液后再進行標本采集。而ECMO 并聯導管，無需生理鹽水持續加壓沖洗，血液未被稀釋，因此，采血前無需廢棄血液，經此處采血可減少因頻繁廢棄血液而導致的醫源性失血。

3.2.2 經ECMO 并聯導管采血可降低醫療費用

經有創動脈導管采血，需要留置一次性動脈留置針，使用一次性壓力傳感器，并給予生理鹽水持續加壓沖洗。而經ECMO 并聯導管采血無需額外使用輔助裝置，且無需棄血。因此，經ECMO 并聯導管采血可節約醫療資源，節省經濟成本，降低醫療費用，緩解緊張的醫患關系，提高病人滿意度[27]。

3.2.3 經ECMO 并聯導管采血可節約操作時間

經有創動脈導管采血需要進行分離接口→消毒接口→旋轉三通→采集廢棄血量→旋轉三通→丟棄廢棄血液→旋轉三通→采集所需血量→旋轉三通→沖凈采血系統→消毒接口→將三通歸位12 個步驟，操作比較繁瑣。而百特公司的“PRISMAFLEX 操作手冊”在程序版本8.1 中第22 頁明確指出：可以使用21G（或更小）的針頭經取樣口抽取血液或者液體樣本。將針頭刺入取樣口時，必須應用無菌操作技術。所以，醫護人員在嚴格遵守操作規程的前提下從管路取樣口采血，并不會破壞管路的密閉性[28-29]。因此，ECMO 并聯導管消毒后即可直接針刺采血，只需要進行消毒、采血兩個步驟，操作簡單、方便、快捷，可簡化護理操作流程，節約操作時間。對于危重癥病人，病情瞬息萬變，時間就是生命。經ECMO 并聯導管采血可有效節約護士的人力成本與時間成本，提高護理工作效率，確保護士能騰出更多的時間與精力，為病人進行治療、護理和病情觀察[30-31]，從而提高護理質量。

3.3 不足與展望

本研究的不足之處在于為多病種、小樣本、單中心研究，今后可開展單病種、大樣本、多中心、不同維度的實驗研究。本研究的觀察指標為血常規、凝血功能、肝腎功能與電解質，除此之外，還可以對血氣分析、葡萄糖、乳酸等危重病人的重要監測指標進行研究探索。目前，對于經有創動脈導管采血，國內尚缺乏統一的規范，未來有必要基于最佳證據總結制定經有創動脈導管采血的統一標準，并加強相關知識培訓。