基于Andersen行為模型的晚期彌漫大B細胞淋巴瘤病人預立醫療照護計劃接受度影響因素

周海燕，張飛彥

南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 210000

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是最為常見的一種非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），其病人數占 全部NHL 的30%～40%，占全部癌癥的2.8%[1]。有報道稱，DLBCL 臨床表現具有進展性特征，造成晚期病人臨床表現及預后、5 年生存期明顯差于早期病人，病死率較高[2-3]。報道稱，晚期癌癥病人對醫護人員提供相應安寧照護和“優逝”服務具有較高的需求[4]。預立醫療照護計劃（advance care planning，ACP）指病人在其意識清醒、有自主決策能力時，與醫療服務人員、家庭成員協商其在終末期愿意接受醫療服務措施、內容和方案的過程[5]。有文獻指出，ACP 提倡并能夠賦予病人對于自身疾病知情同意權和治療參與決策權，使其能夠按照自己意愿走完疾病終末期的生命旅程，充分尊重病人人權、生命權和死亡權，也踐行了“以人為本”醫療服務宗旨[6]。有報道指出，ACP 能夠有效提高晚期癌癥病人治療依從性，改善他們生命質量和避免過度醫療[7]。還有文獻指出，晚期癌癥對ACP 接受度和計劃度受到多方面因素的影響，通過調查影響他們接受ACP 因素，有助于對不同晚期癌癥病人進行針對性ACP 知識普及[8]。Andersen 行為模型由美國學者Andersen 于1964 年提出，用于評估個體對醫療衛生服務利用行為的影響因素和可及性[9]。諸多研究者利用Andersen 行為模型分析老年人養老模式選擇意愿[10]、高血壓病人就診行為[11]和乳腺癌病人功能鍛煉依從性[12]等影響因素，尚未檢索到該模型用于晚期DLBCL病人對ACP接受度影響因素的研究。本研究選取2019年1月—2022年4月我院收治的晚期DLBCL 病人為調查對象，通過Andersen行為模型分析晚期DLBCL 病人對ACP 接受度影響因素，從而為更好地向晚期DLBCL 病人進行ACP 相關知識宣傳，提升其對ACP 接受度提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2019 年1 月—2022 年4 月我院收治的晚期DLBCL 病人565例為調查對象。納入標準：1)年齡≥18 歲；2）DLBCL 符合中華醫學會血液學分會和中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會發布的《中國彌漫大B 細胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013 年版）》[13]診斷標準，臨床癌癥分期符合美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM 分期Ⅲ期或Ⅳ期；3)具有獨立完成問卷填寫的能力；4)對本次調查知情同意。排除標準：1)合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、血液系統疾病或除DLBCL 外其他惡性腫瘤者；2)伴有精神疾病、認知功能障礙、智力障礙或讀寫困難者；3)近期3 個月內有精神抑制類藥物服用史、吸毒史或（和）酗酒史。

1.2 方法

1.2.1 調查內容

本研究以司明舒等[14]改良Andersen 行為模型中主體特征（傾向性因素、促進性因素和需求性因素）、健康行為和健康結果3 個模塊及其構成完整反饋回路為基礎，以中文檢索詞“癌癥/晚期癌癥/腫瘤/晚期腫瘤”“彌漫大B 細胞淋巴瘤/晚期彌漫大B 細胞淋巴瘤”“預立醫療照護計劃”和“影響因素/相關性”檢索知網、萬方、萬方醫學網、中華醫學會期刊全文數據庫；以英文檢 索 詞“cancer/terminal cancer/lumor/terminal lumor”“diffuse large B-cell lymphoma/DLBCL/terminal diffuse large B-cell lymphoma”“advance care planning/ACP”“influencing factors/relevance”檢 索PubMed、MedLine、Research Direct、Web of Science 數 據 庫，檢 索 時 限 為2016 年1 月1 日—2019 年1 月1 日，構 建 基 于Andersen行為模型晚期DLBCL 病人對ACP 接受度影響因素模型，具體見圖1。

圖1 基于Andersen 行為模型晚期DLBCL 病人對ACP 接受度影響因素模型

1.2.1.1 傾向性因素

包括性別、年齡、婚姻狀況、有無子女等人口學資料。

1.2.1.2 促成性因素

1）有無伴有其他慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病、骨質疏松癥、慢性呼吸系統疾病或其他）、癌癥病程、癌癥分期（TNM）、已接受輔助化療療程、是否合并遠處轉移。2）睡眠障礙。使用睡眠障礙評定量表（Sleep Dysfunction Rating Scale，SDRS）評估，SDRS 由肖衛東等[15]編制，用于評估個體睡眠情況，包括10 個條目，每個條目采用李克特5 級評分，“沒有”到“十分嚴重”計0～4分，量表Cronbach's α系數為0.882，總分0～40分，得分越高，睡眠障礙越嚴重，＜10 分為無障礙，10～20 分為輕度障礙，21～30 分為中度障礙，31～40 為重度障礙。3）D 型人格。選擇D 型人格量表（Type D Personality Scale 14 terms，DS-14）評估，量表Cronbach's α 系數為0.869，DS-14 由Vassend 等[16]編制，用于評估重癥病人是否存在抑郁性人格，后由白俊云等[17]進行翻譯和修訂，包括社交抑制和負性情緒2 個維度、14 個條目，每個條目采用李克特5 點計分，“完全不符合”到“完全符合”依次計0～4 分，總分0～56 分，得分越高，D 型人格越明顯。4)生命質量。選擇癌癥病人生命質量測定問卷（Quality of Life Questionnaire for Cancer Patients with 30 Terms，QLQ-C30）評估，QLQ-C3 由歐洲癌癥研究治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）開 發，后 由 孟 瓊等[18]翻譯，量表Cronbach's α 系數為0.854，包括5 個功能領域維度、3 個癥狀領域維度、總體健康領域維度和6 個單條目領域維度，共30 個條目，條目29 和條目30采用李克特7 點計分，“非常不明顯”到“非常明顯”計1～7 分，其他條目采用李克特4 點計分，“從沒有”到“很多”計1～4 分，總分30～126 分，得分越高，生命質量越高。5)社會支持。選擇社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）評估，SSRS 由肖水源[19]編制，包括客觀支持、主觀支持和支持利用度3 個維度，共10 個 條 目，量 表Cronbach's α 系 數 為0.802～0.914，量表總Cronbach's α 系數為0.835，計分方式：條目5 包括A、B、C、D、E 5 項，每項計1～4 分，得分=A+B+C+D+E 總 分，條 目6 和 條 目7 按 照“無 任 何來源”和“下列來源”分別計分，其中無任何來源=0分，有幾個來源計幾分，共9 個，其余條目采用李克特4點計分，“從不”到“非常多”計1～4 分，總分12～66 分，得分越高，社會支持越高。6)家庭支持。選擇家庭韌性 評 估 量 表（Family Resilience Assessment Scale，FRAS）評估，FRAS 由Sixbey[20]編制，用于評估家庭對個體抗逆的幫助水平，后由樊穎維等[21]進行中文翻譯和修改，中文版量表Cronbach's α 系數為0.944，包括家庭溝通與問題解決、社會經濟資源利用、保持一種積極的態度、家庭連結性、家族精神和賦予逆境意義6 個維度，共51 個條目，每個條目采用李克特4 點計分，“從不”到“非常多”計1～4 分，總分為51～204 分，得分越高，家庭支持水平越高。7)死亡態度。選擇死亡態度描繪量表修訂版（Death Attitude Profile-Revised，DAP-R）評估，DAP-R 由Wong 等[22]編制，用于評估個人對待死亡的態度，后由朱海玲等[23]翻譯中文并修訂，將原版量表32 個 條 目 修 改 為25 個 條 目，總 量 表Cronbach's α 系數為0.840，包括趨近接受、自然接受、逃離接受、死亡恐懼、死亡逃避5 個維度，每個維度5 個條目，共25 個條目，每個條目采用李克特5 級評分，“十分不同意”到“十分同意”依次計1～5 分，計分方式為計算每個維度得分，相應得分越高，受訪者越趨向于死亡態度。

1.2.1.3 需求性因素

1）綜合需求。選擇癌癥病人綜合需求評估量表（Comprehensive Needs Assessment Tool in Cancer for Patients，CNAT）。CNAT 由Shim 等[24]編制，用于評估癌癥病人綜合需求，后趙新爽等[25]翻譯和修改，量表Cronbach's α 系數為0.952，包括知識信息、心理健康、醫護人員、身體癥狀、醫院設施、宗教/精神支持和實際支持7 個維度，共59 個條目，每個條目采用李克特5 點計分，“不需要”到“高需求”計0～3 分，總分0～177 分，總分得分越高，綜合需求越高。2）未滿足需求。選擇癌癥病人未滿足需求簡明量表（The Short-Form Survivor Unmet Needs Survey,SF-SUNS）。SF-SUNS 用于評估癌癥病人未滿足需求狀況[26]，后經閆婷婷等[27]翻譯，量表內部一致性Cronbach's α 系數為0.854，包括信息未滿足需求、工作及財務未滿足需求、照護獲取及延續護理未滿足需求和應對、分享及情感未滿足需求4 個維度 ，共30 個條目，每個條目采用Likert 5 級計分法，“沒有”到“高水平”依次計0～4 分，總分0～120 分，總得分越高，未滿足需求越強烈。

1.2.1.4 健康行為

1）是否酗酒和吸煙。2）口服化療藥物依從性。選擇口服化療藥物依從性量表（Oral Chemotherapy Adherence Scale，OCAS）評估，OCAS 由Bagcivan 等[28]編制，用于評估癌癥病人口服化療藥物依從性，后由李娜等[29]進行翻譯并修改，量表Cronbach's α 系數為0.887，包括治療期間的預期行為、服藥障礙和藥物使用中的預期行為3 個維度，共16 個條目，每個條目采用李克特5 點計分，“從不”到“總是”計0～4 分，總分0～64分，總分得分越高，口服化療藥物依從性越好。3）自我管理。選擇癌癥病人自我管理測評量表（Cancer Patients Self-Management Scale，CP-SMS）評估，CP-SMS 由程玲靈等[30]編制，量表Cronbach's α 系數為0.959，包括日常生活管理、癥狀管理、心理管理、與醫護人員溝通、信息管理和自我效能感6 個維度，共44 個條目，每個條目采用Likert 5級計分法，“非常不”到“非常有”計1～5分，總分44～220分，總分越高，癌癥自我管理水平越高。

1.2.1.5 健康結果

晚期DLBCL 病人ACP 接受度，選擇病人預立醫療照護計劃接受程度調查問卷（Patient's Advance Care Planning Acceptance Questionnaire，ACPQ）。ACPQ 由任小靜等[31]編制，用于評估病人對ACP 接受度，量表Cronbach's α 系數為0.928，包括對ACP 的態度、對ACP 的感受和對ACP 的打算3 個維 度，共19 個條目，每個條目采用Likert 5 級計分法，“非常不同意”到“非常同意”計1～5 分，總分19～95 分，得分越高，病人對ACP 接受度越高。

1.2.2 調查方法

調查人員采取統一指導語向受訪的晚期DLBCL病人講解調查目的及意義，由病人自行填寫，由于本研究調查涉及內容和量表較多，調查過程分為4 步，每天調查1 步，其中第1 步調查傾向性因素和促成性因素中的有無伴有其他慢性病、癌癥病程、癌癥分期、已接受輔助化療療程、是否合并遠處轉移、睡眠障礙、D 型人格；第2 步調查促成性因素中的生命質量、社會支持及家庭支持情況；第3 步調查促成性因素中的死亡態度和需求性因素；第4 步調查健康行為和健康結果，每部分調查結束后休息10 min，填寫結束當場收回后編號但不記錄填寫者姓名。由2 名調查人員復核收回問卷，若有漏填計為無效問卷，后采取雙人獨立錄入法將問卷數據轉入電腦，后檢查2 份數據是否一致以保證正確，共發放問卷565 份，中途因為病重無法完成調查或主動退出20 例，收回545 份，有效問卷531 份，問卷有效回收率為93.98%。

1.2.3 統計學方法

選擇SPSS 24.0 對數據進行統計學分析，定性資料選擇例數、百分比（%）描述，符合正態分布的定量資料采用均值±標準差（±s）描述，非正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[M（Q1，Q3）]描述，單因素比較采用單因素方差分析或t檢驗；相關性分析選擇Spearman 或Pearson 相關性分析，后選擇單因素分析和相關性分析有統計學意義（P＜0.10）的特征因素為自變量，以晚期DLBCL 病人對ACP 接受度為因變量，構建5 個線性回歸模型分析晚期DLBCL 病人對ACP接受度影響因素，模型1 自變量為傾向性因素；模型2自變量為傾向性因素+促成性因素；模型3 自變量為傾向性因素+需求性因素；模型4 自變量為傾向性因素+健康行為；模型5 自變量為傾向性因素+促成性因素+需求性因素+健康行為。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 晚期DLBCL 病人基本情況

本研究調查531 例晚期DLBCL 病人，女384 例，男147 例；年齡32～58（39.74±8.25）歲；已婚374 例，單身（未婚、離異或喪偶）157 例；有子女286 例；文化程度為小學67 例，初中199 例，高中或中專148 例，專科及以上117 例；與家人同居330例；家庭人均月收入＜3 000元125 例，3 000～＜4 000 元231 例，4 000～＜5 000 元102 例，≥5 000 元73 例；有固定職業284 例，臨時職業162 例，無業85 例；職工/城鎮醫保272 例，新農合112例，商業保險78 例，無醫保69 例；有宗教信仰112 例；伴 有 其 他 慢 性 病399 例；癌 癥 病 程0.3～3.8（0.87±0.54）年；癌癥TNM 分期：Ⅲ期335 例，Ⅳ期196 例；合并遠處轉移335 例，已接受輔助化療療程＜6 個352例，6～8 個179 例；睡眠障礙：輕度125 例，中度264 例，重度142 例。

2.2 晚期DLBCL 病人各變量得分情況

晚期DLBCL 病人D 型人格得分為（41.09±6.14）分，生命質量得分為（76.41±20.04）分，社會支持得分為（38.04±10.21）分，家 庭 韌 性 得 分 為（127.66±21.49）分，趨近接受得分為（16.24±4.33）分，自然接受得分為（14.18±4.28）分，逃離接受得分為（17.32±4.37）分，死亡恐懼得分為（18.04±4.52）分，死亡恐懼得分為（18.04±4.52）分，綜合需求得分為（125.74±23.47）分，未滿足需求得分為（88.64±18.64）分，口服化療藥物依從性得分為（40.19±12.37）分，自我管理得 分 為（129.47±36.51）分，ACP 接 受 度 得 分 為（62.24±12.34）分。

2.3 影響晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的單因素分析

結果顯示，晚期DLBCL 病人對ACP 接受度在性別、年齡、婚姻狀況、學歷、居住情況、家庭人均月收入、有無宗教信仰、有無伴有其他慢性病、癌癥病程、癌癥分期、已接受輔助化療療程、是否合并遠處轉移方面ACP接受度比較差異均有統計學意義（P＜0.10）。見表1。

表1 影響晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的單因素分析（±s，n=531） 單位：分

表1 影響晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的單因素分析（±s，n=531） 單位：分

變量 分類 例數 ACP 接受度 統計值 P性別女男t=8.404＜0.001年齡＜35 歲35～＜45 歲45～＜55 歲≥55 歲384 147 115 237 134 45 68.05±12.45 57.94±12.28 58.27±12.13 61.04±12.28 62.48±12.45 64.75±12.61 F=3.274 0.021

（續表）

注：其他慢性病包括高血壓、冠心病、糖尿病、骨質疏松癥、慢性呼吸系統疾病或其他。

變量 分類 例數 ACP 接受度 統計值 P婚姻狀況未婚已婚離異或喪偶F=5.303 0.005有無子女t=-1.521 0.129學歷有無小學F=2.329 0.074居住情況F=10.273＜0.001家庭人均月收入F=4.340 0.005職業情況F=1.419 0.243醫保情況初中高中或中專專科及以上與家人同居與朋友或同事同居獨居＜3 000 元3 000～＜4 000 元4 000～＜5 000 元≥5 000 元固定職業臨時職業無業職工/城鎮醫保新農合商業保險無醫保F=0.849 0.467宗教信仰t=2.424 0.016伴有其他慢性病有無有無t=-4.221＜0.001癌癥病程F=5.934 0.003癌癥分期t=-3.381＜0.001已接受輔助化療療程＜1 年1～＜3 年≥3 年Ⅲ期Ⅳ期＜6 個6～8 個t=-2.841 0.005合并遠處轉移t=-2.969 0.003睡眠障礙是否輕度中度重度F=1.552 0.213酗酒t=-0.129 0.879吸煙是否是否135 374 22 286 245 67 199 148 117 330 102 99 125 231 102 73 284 162 85 272 112 78 69 112 419 399 132 343 121 67 335 196 352 179 335 196 125 264 142 94 437 125 406 64.25±12.23 60.29±12.38 63.04±12.45 61.42±12.21 63.05±12.42 58.31±12.47 60.64±12.42 61.45±12.28 63.14±12.43 68.47±12.28 63.18±12.21 54.48±12.43 58.24±12.25 61.37±12.31 62.15±12.48 64.48±12.32 60.21±12.18 61.68±12.37 62.43±12.25 60.75±12.27 61.43±12.46 62.64±12.19 62.87±12.21 62.34±12.36 59.21±12.29 58.62±12.28 63.84±12.43 59.18±12.28 61.40±12.31 64.57±12.40 59.34±12.16 63.07±12.45 59.23±12.21 62.43±12.38 60.21±12.15 63.48±12.41 60.18±12.19 61.75±12.41 62.84±12.38 62.04±12.25 62.67±12.43 61.29±12.27 62.65±12.43 t=-0.664 0.515

2.4 晚期DLBCL 病人各變量與ACP 接受度相關性

Pearson相關分析可得，晚期DLBCL病人D 型人格、家庭韌性、自然接受、綜合需求、未滿足需求、口服化療藥物依從性、自我管理與ACP 接受度呈正相關（r值分別 為0.427，0.448，0.420，0.422，0.436，0.430，0.433，P＜0.001），生命質量、社會支持、趨近接受、逃離接受、死亡恐懼、死亡逃避與ACP 接受度呈負相關（r值分別為-0.535，-0.470，-0.238，-0.247，-0.534，-0.412，P＜0.001）。

2.5 基于Andersen 行為模型晚期DLBCL 病人對ACP 接受度影響因素分析

以晚期DLBCL 病人對ACP 接受度得分為因變量，單因素分析和Pearson 相關性分析中具有統計學意義項目為自變量進行賦值，見表2，設置α入=0.05，α出=0.10，引入分層線性回歸，模型1：以傾向性因素為自變量，可得學歷、與家人同居、與朋友或同事同居、有無宗教信仰均是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05）；模型2：以傾向性因素和促成性因素為自變量，可得學歷、與家人同居、與朋友或同事同居、有無宗教信仰、有無伴有其他慢性病、癌癥分期、D 型人格、生命質量、社會支持、家庭韌性、自然接受及死亡逃避均是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05）；模型3：以傾向性因素和需求性因素為自變量，可得學歷、與家人同居、與朋友或同事同居、有無宗教信仰、綜合需求、未滿足需求均是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05）；模型4：以傾向性因素和健康行為為自變量，可得學歷、與家人同居、與朋友或同事同居、有無宗教信仰、口服化療藥物依從性、自我管理均是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05）；模型5：以傾向性因素、促成性因素、需求性因素和健康行為為自變量，可得學歷、與家人同居、與朋友或同事同居、有無宗教信仰、有無伴有其他慢性病、癌癥分期、D 型人格、生命質量、社會支持、家庭韌性、自然接受及死亡逃避、綜合需求、未滿足需求、口服化療藥物依從性和自我管理均是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 基于Andersen 行為模型晚期DLBCL 病人對ACP 接受度影響因素分層線性回歸分析結果

3 討論

3.1 晚期DLBCL 病人對ACP 接受度現狀

本研究結果顯示，晚期DLBCL 病人對ACP 接受度得分為（62.24±12.34）分，低于吳麗娜等[32]研究中普通癌癥病人ACP 接受度得分[（69.10±7.05）分]，表明晚期DLBCL 病人對ACP 接受度相比整體癌癥病人較低，這可能因為本研究對象為特定的晚期DLBCL 病人，調查范圍相對局限，而其他類型癌癥病人所在科室可能已經廣泛開展ACP 相關知識宣傳和臨床實踐，造成晚期DLBCL 病人對ACP 概念了解相比于整體癌癥病人較低。但本研究晚期DLBCL 病人對ACP 接受度得分相比于ACP 量表總分19～95 分，處于中等偏上水平，表明晚期DLBCL 病人對ACP 存在一定需求，愿意參與ACP 討論和支持接受ACP，需要對其進行相應的宣傳和推廣，這是因為DLBCL 作為常見惡性淋巴瘤之一，主要治療手段為化療聯合放療，癌癥病程較長，加之本研究對象均為晚期或甚至終末期病人，長期癌癥病痛的折磨、放化療帶來的不良反應和治療造成的經濟負擔，造成病人生理、心理和經濟的三重負擔，從而促使晚期DLBCL 病人在知曉ACP 相關知識后，更容易接受ACP 或對ACP 有更高的要求，從而提示醫護人員應重視與晚期DLBCL 病人建立良好聯系，對其普及ACP 相關知識，使其知曉ACP 對改善其終末期生存質量的重要性，并充分了解病人心理需求，根據其特點制定針對性干預方案，做到個性且全面ACP干預。

3.2 基于Andersen 行為模型晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素

通過比較Andersen 行為模型中的模型2～4 相比于模型1 的R2值變化，可得模型2 的ΔR2值最高，達到15.8%，表明促成性因素對模型1 的貢獻度最大，即晚期DLBCL 病人對ACP 接受度影響程度最高，其次為健康行為，最低為需求性因素。本研究中模型5 的ΔR2值為36.3%，表明促成性因素、需求性因素、健康行為在傾向性因素的基礎上可整體影響晚期DLBCL 病人對ACP 接受度。

3.2.1 傾向性因素對晚期DLBCL 病人ACP 接受度的影響

在傾向性因素中，學歷是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），該結果與相關研究[33-34]中得出癌癥病人受教育程度是ACP 接受度影響因素的結論相符，這可能因為ACP 作為新興起的針對癌癥或其他重癥病人護理模式，受教育程度高的人群對新概念ACP 接受程度較高，ACP 推行的前提是與病人探討死亡與生命意義、普及生命教育和教會病人如何正確看待死亡，故晚期DLBCL 病人應有相對較多基礎知識儲備和較高學習能力，才能更好地與ACP醫護人員進行關于生命與死亡意義的交流，理解ACP對其終末期護理階段癌癥治療和護理意義，從而形成堅定選擇ACP 的信念和積極配合醫護人員實施ACP的傾向。本研究還顯示，與家人同居、與朋友或同事同居是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），符合王雅莉[35]研究指出家庭成員是癌癥病人接受ACP 重要影響因素之一的結論，本研究單因素比較顯示與家人同居、與朋友或同事同居的晚期DLBCL病人對ACP 接受度得分高于獨居病人，表明朋友及同事等社會關系和家庭成員一樣，也能影響晚期DLBCL病人對ACP 接受度，這可能因為中國人傳統觀念一切以家庭為中心，家人對ACP 的認可，也會使用其顯性語言勸導和隱性心理暗示晚期DLBCL 病人接受ACP，并愿意為病人進行ACP 提供經濟、人力和情感支持，而朋友或同事與病人有著類似家人關系，也能給其接受ACP 提供建議和幫助。本研究結果顯示，宗教信仰是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），其中有宗教信仰病人更愿意接受ACP，這與Kelly 等[8]研究指出有宗教信仰癌癥病人對ACP 接受意愿高于無宗教信仰者結論相符。這可能因為有宗教信仰晚期DLBCL 病人由于信仰教義中存在關于相對豁達的生命觀和死亡觀，能夠相對容易接受ACP 中死亡前安寧護理和靈性護理的內容。由此提示醫護人員在對晚期DLBCL 病人進行ACP 相關知識介紹時，應選擇通俗易懂的語言便于他們理解ACP 內涵、意義和執行過程，并發動病人家人、親友或同事參與自己親人、朋友ACP 干預中，用家人和親朋感染力增強病人對ACP 認可和接受度，有條件地引入宗教神職人員滿足有宗教信仰的病人在ACP 階段對靈性護理的需求，盡可能地發揮社會力量給予晚期DLBCL 病人情感支持或物質支持。

3.2.2 促成性因素對晚期DLBCL 病人ACP 接受度的影響

促成性因素中，有無伴有其他慢性病、癌癥分期、生命質量是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），這是因為由于伴有其他慢性病、癌癥分期均可以直接影響晚期DLBCL 病人生理健康和生命質量，而低生命質量不僅直接影響其軀體健康，還阻礙其正常的認知、情緒和社會功能。張娟[36]研究指出，低生命質量癌癥病人對新治療及護理手段的接受程度較高，愿意嘗試各類能緩解疾病痛苦的醫學手段。此外，鄧志堅[37]研究指出，日常生活依賴性較高病人對ACP接受度也更高。伴有其他慢性病晚期DLBCL 病人存在心臟、呼吸、神經、代謝等軀體功能障礙，在癌癥基礎上額外增加其生理負擔，對他人生活依賴較高，希望得到更優質、細致的護理，對ACP 等更高級治療及護理手段接受度更高。本研究還顯示，D 型人格也是晚期DLBCL 病人ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），與Agarwal 等[38]研究相符，這可能因為D 型人格顯著的晚期DLBCL 病人對待疾病及治療態度更消極，認為ACP 對改善自己疾病或挽救自己生命毫無辦法，反而會增加治療成本，從而回避或甚至拒絕接受ACP。此外，社會支持和家庭韌性也是晚期DLBCL 病人ACP接受度的影響因素（P＜0.05）。Kubi 等[39]研究指出，癌癥病人社會支持是其外部資源的重要組成部分，而中國傳統家庭觀使得家庭在個人生活中占比較高，家庭成員物質和情感支持也能直接或間接影響癌癥病人D型人格，緩解抑郁心理，提升其治療積極性，從而采取積極應對方式如接受ACP。本研究還顯示，死亡態度也是晚期DLBCL 病人ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），與Hu 等[40]研究認為死亡態度可以影響肺癌病人ACP 接受度的結論大致相符，而本研究還得出自然接受和死亡逃避的死亡態度對晚期DLBCL 病人ACP接受度影響作用更明顯，自然接受和死亡逃避屬于晚期DLBCL 病人面對死亡時兩種近乎截然相反態度，其中自然接受能促進病人接受ACP，而死亡逃避則相反，這是因為對癌癥病人死亡觀的引導、干預和重塑屬于ACP 重要內容，而晚期DLBCL 病人由于存在消極的死亡觀，使其對涉及死亡前臨終干預的ACP 存在否定、抵觸或厭煩心理，從而阻礙其接受ACP。由此提示醫護人員應組成由神經內科、心內科、呼吸科、內分泌科和骨科等科室構建的綜合醫療小組，對晚期DLBCL病人伴有的慢性病進行綜合性治療和全面的病情護理，采取如生命回歸干預、正念冥想或其他積極心理干預，調節病人抑郁心理和死亡焦慮，引導他們樹立戰勝疾病信心。

3.2.3 需求性因素對晚期DLBCL 病人ACP 接受度的影響

需求性因素中，綜合需求是晚期DLBCL 病人ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），與朱明蘭等[41]研究結論相符。癌癥病人綜合需求體現其對疾病相關知識信息獲取、心理健康調整、醫護人員細致治療及護理、身體癥狀改善、醫院設施、宗教及精神支持和實際支持獲取程度的全面需求。張娟等[42]研究指出，晚期癌癥病人希望在治療期間能夠獲得固定醫護人員健康指導、具備充分參與治療決策的權利和得到醫護人員細心照護和獲得如縮短檢查時間、舒適治療環境和病情危重時責任醫護人員可以快速到場進行急救等就醫待遇，而ACP 的宗旨便是引導病人提前參與和醫護人員、家屬討論治療決策，保障其充分獲得疾病相關知識及預后，保障其對自己將要接受醫療計劃的知曉權和控制權，正好契合晚期DLBCL 病人中知識信息、心理健康、醫護人員、身體癥狀、醫院設施和實際支持各項需求。Pereira 等[43]研究指出，部分有宗教信仰的癌癥病人希望在ACP 階段獲得相應靈性護理以滿足自己特殊精神支持，本研究也顯示有宗教信仰晚期DLBCL 病人ACP得分高于無宗教信仰者，由此可見，晚期DLBCL病人對自己健康及疾病、醫護人員和精神支持的綜合需求，增加其對ACP 的接受程度。本研究還顯示，未滿足需求也是晚期DLBCL 病人ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），表明晚期DLBCL 病人對自己需求得到實際滿足的認可度也能干擾其對ACP 接受度。這是因為癌癥病人在疾病相關信息獲取、病期工作滿足、物質支持、醫護人員或親屬照護、延續護理和癌癥應對幫助、向他人分享及獲得情感支持未得到充分滿足時，容易造成其心理壓力增加，期望在安寧護理中得到更多支持和尊重，而ACP 對晚期DLBCL 病人生命、死亡尊嚴和治療決策參與意愿的尊重，充分彌補其未滿足需求，故未滿足需求高病人傾向于選擇ACP。由此提示，醫護人員在對晚期DLBCL 病人進行ACP 前，選擇訪談或量表調查的方式了解其對ACP 或整體抗癌期間的心理、生理、信息或甚至宗教靈性需求，結合他們需求內容制定個性化的ACP 方案，并定期對其需求進行復查式調查，知曉其需求滿足情況和新需求，及時調整ACP 內容，提升他們對ACP 的認可，保障其充分配合醫護人員執行ACP。

3.2.4 健康行為對中晚期DLBCL 病人ACP 接受度的影響

健康行為中，口服化療藥物依從性是晚期DLBCL病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05）。楊思雨等[44]研究指出，腫瘤病人口服藥物依從性可直接影響其服藥和治療信念，低服藥依從性病人對于癌癥治療態度處于消極狀態。晚期DLBCL 病人需要長期口服化療藥物，可致其產生手足綜合征、 胃腸道反應和口腔炎，極大侵害其身體健康，造成其服藥依從性降低，引起DLBCL 病人認為無論接受任何治療和護理，也無法消除自己生理上痛苦和阻止疾病惡化，導致其不僅對抗腫瘤藥物效果產生懷疑，也促使其消極地看待其他如ACP 等治療方案，從而造成晚期DLBCL 病人對ACP 接受度不高。此外，健康行為中自我管理也是晚期DLBCL 病人對ACP 接受度的影響因素（P＜0.05），這是因為晚期DLBCL 病人在病期更加重視自己日常生活和疾病管理，有效調節自己負性心理，與醫護人員進行良好溝通并積極配合其治療，更加主動地獲取和利用疾病相關知識，具有較高抗擊癌癥自信心和自我效能感。陳夢瑾等[45]研究指出，自我管理水平高的癌癥病人不僅能改善其生命質量，還可以升華其生命意義感，激勵其尋找生命的意義和自我價值。晚期DLBCL 病人具有較高自我管理水平時越主動地愿意接受ACP，并在ACP 過程中與醫護人員談論終末期生命價值、在癌癥逆境中重新認知生命的美好、安排好自己生命終末期重要事件的優先順序，從而能夠更加認可ACP 改善自己安寧護理階段心理和生理狀況的重要性，希望通過ACP 引導自己積極面對癌癥。由此提示，醫護人員應通過健康宣教的方式提高晚期DLBCL 病人對化療藥物不良反應的預防及治療、日常生活管理和癥狀管理等能力，指導主要照顧者督促病人戒煙戒酒、杜絕熬夜和為病人準備營養搭配合理的食物，并鼓勵病人將負性情緒向醫護人員進行傾訴，便于醫護人員糾正病人抑郁、焦慮和恐懼等負性心理和知曉其病情并做出相應ACP 治療及護理調整。

4 小結

通過基于Andersen行為模型將可能影響晚期DLBCL病人對ACP 接受度的因素分為傾向性因素、促成性因素、需求性因素和健康行為4 個模塊，得到不同模塊對晚期DLBCL 病人接受ACP 的影響，提示醫護人員針對晚期DLBCL 病人引入ACP 時，應根據其人口學特征、疾病情況、心理特質和健康行為綜合考慮，為其提供全面且個性化ACP 服務方案，提高他們對ACP 的認知、接受度和執行ACP 的成功率。但本研究由于受時間和人力限制，僅選擇1 所醫院作為調查對象，未選擇多所醫院的晚期DLBCL 病人進行更廣泛的研究，且納入研究因素可能存在主觀偏倚性，導致結論不夠完善，存在不足，需要進一步擴大研究對象范圍和邀請更多專家對影響因素進行循證討論，以完善結論。