臨床護士用藥安全能力現狀及影響因素

劉盼盼，馮 倩，蔡 盼，趙 瑞，閆曉東，張 艷

空軍軍醫大學第二附屬醫院，陜西 710038

病人安全是醫療領域所追求的重要目標，也是全球醫療行業共同面對的難題。國外調查顯示，在所有報告的病人安全事故類型中，用藥錯誤占總數的31.1%，僅次于跌傷[1]。臨床護士是病人用藥的最終執行者，給藥階段在工作中占比較高，較易發生用藥錯誤[2-3]。調查顯示，用藥錯誤會引起病人住院時間延長、現有疾病惡化、產生不必要治療費用及死亡率增加等多種問題[4]，甚至造成重大醫療事故。因此,減少臨床護士的用藥錯誤,提升其專業素養成為當前亟待解決的問題。用藥安全能力是指護理人員能夠以病人為中心管理用藥過程，減少用藥失誤，管理影響用藥安全的因素，危機發生時可采取合理措施應對，是臨床護士應具備的基本能力[5]。研究表明，臨床護士能夠憑借自身的用藥經驗緩解不良用藥環境對其用藥不安全行為的影響[2]，臨床護士的用藥錯誤很大程度上能夠通過提高其專業素養而得以避免[6]；而當護士用藥安全能力不足時，頻發的用藥錯誤問題容易誘發其產生焦慮、壓力和恥辱感等不良體驗，是護士工作中的重要心理應激源[7]。目前，僅檢索到兩項研究[1,8]探討了臨床護士的用藥安全能力，但直接考察病人安全態度、評判性思維與護士用藥安全能力間關聯的研究較少。本研究探討國內臨床護士用藥安全能力現狀并分析相關影響因素,旨在為今后對護士用藥安全能力的干預和提升提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據Kendall 樣本量計算法，本研究納入樣本含量應為變量數的5～10 倍，再擴大10%，以排除無效問卷的影響。本研究計劃納入26 個自變量（一般情況調查問卷7 個項目、用藥安全能力量表6 個維度、中文版評判性思維能力測量表7 個維度、中文版安全態度量表6個維度），需要納入研究對象286 人，最終納入臨床護士300人。采用橫斷面調查，以醫院的科室為抽樣單位，于2022 年6 月-7 月選取西安市2 所三級甲等醫院在職護士進行問卷調查。納入標準：在崗注冊的護士；工作年限≥1年；從事臨床護理工作；自愿參加本次研究。排除標準：外院進修人員；非臨床一線工作者；調查期間不在崗者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1）一般情況調查問卷：內容包括性別、年齡、護齡等7 個項目。2）用藥安全能力量表(Medication Safety Competence Scale, MSCS)：采用中文版用藥安全能力量表[5]，包含36 個條目，以病人為中心的用藥管理（9 個條目）、改善用藥安全問題（8 個條目）、影響因素管理（6 個條目）、安全風險管理（6 個條目）、多學科協作能力（4 個條目）、護理職業責任（3 個條目），共6 個維度。采 用Likert 5 級 評 分 法，“非 常 不 符”計1 分，“完 全 符合”計5 分，量表總分為36～180 分，得分越高表示受訪護士的用藥安全能力越高。該問卷結構效度較好，有較好的穩定性[5]，本研究中該量表的Cronbach's α 系數為0.834。3）中文版評判性思維能力測量表由劉玲玉等[9]漢化和修訂，量表共包含70 個條目，由尋求真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判性思維自信心、求知欲和認知成熟度7 個維度構成，每個維度10 個條目。采用Likert 6 級評分法，量表總分為70～420 分，得分越高表示受訪護士的評判性思維能力越強。該量表在國內護士群體中應用的信效度較佳[9-10]，本研究中，量表的Cronbach's α 系數為0.869。4）中文版安全態度量表(Safety Attitudes Questionnaire,SAQ)：采用張鳳等[11]漢化和修訂的中文版安全態度量表，包含31個條目，由團隊合作（6 個條目）、安全氛圍（7 個條目）、工作滿意（5 個條目）、壓力感知（4 個條目）、管理認知（5 個條目）和工作條件（4 個條目）6 個維度組成。量表采用Likert 5級評分法，“完全不同意”計1分，“完全同意”計5分，其中有6個條目為反向計分，其余均為正向計分，量表總分為31～155分，得分越高表示受訪護士的病人安全態度越好。本研究中，該量表的Cronbach's α 系數為0.870。

1.2.2 資料收集方法

本研究在征得醫院相關科室管理者同意后與醫院各病區護士長聯系，告知其研究目的，征得同意后以問卷星形式將鏈接發送至各護士長，由其發給本科室護士，各臨床護士在空閑時間自行填答。各個量表均配備統一指導語，分別介紹該部分量表的調查目的及填寫注意事項，調查結束后由兩名課題組成員對數據進行審查，剔除條目選項均一致或填答邏輯混亂的量表。共發放問卷300份，獲得有效問卷290份，有效率為96.67%。

1.2.3 統計學方法

本研究采用SPSS 23.0 進行數據整理和統計學分析。對于服從正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，不同特征臨床護士的用藥安全能力差異分析采用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析，用藥安全能力、病人安全態度與評判性思維能力間的相關分析采用Pearson 相關分析法；用藥安全能力的影響因素采用線性回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。采用雙尾檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床護士基本資料

290 名臨床護士中，男25 人，女265 人；年齡22～49(30.73±5.39)歲；護齡1～25(7.89±5.56)年；護士51人，護師135 人，主管護師88 人，副主任護師及以上16人；專科49 人，本科218 人，碩士及以上23 人；未婚78人，已婚207 人，離異5 人；正式在編91 人。

2.2 臨床護士用藥安全能力、病人安全態度與評判性思維能力得分情況

290 名臨床護士用藥安全能力評分為（136.80±15.85）分，病人安全態度評分為（109.29±11.33）分，評判性思維能力評分為（256.86±55.76）分。具體見表1。

表1 臨床護士用藥安全能力、病人安全態度與評判性思維能力得分情況(±s，n=290) 單位：分

項目用藥安全能力以病人為中心的用藥管理改善用藥安全問題影響因素管理安全風險管理多學科協作能力護理職業責任病人安全態度團隊合作安全氛圍工作滿意壓力感知管理認知工作條件評判性思維能力尋求真相開放思想系統化能力分析能力評判性思維自信心求知欲認知成熟度得分范圍89～165 19～45 12～40 10～30 13～28 4～20 6～15 65～143 7～25 7～35 12～23 5～18 11～23 6～19 109～360 13～52 11～39 13～60 17～56 15～54 19～60 14～54總分136.80±15.85 35.17±5.85 28.95±4.84 23.98±4.94 24.04±2.75 12.97±3.67 11.70±1.91 109.29±11.33 19.51±2.41 26.77±3.75 17.44±1.73 13.61±2.32 17.80±1.95 14.15±1.80 256.86±55.76 33.09±7.69 27.54±6.02 44.94±10.53 39.36±9.20 36.55±8.33 42.80±10.08 32.58±8.13條目均分3.80±0.44 3.91±0.65 3.62±0.60 3.99±0.82 4.01±0.46 3.24±0.92 3.90±0.64 3.53±0.37 3.25±0.40 3.82±0.54 3.49±0.35 3.40±0.58 3.56±0.39 3.54±0.45 3.67±0.80 3.31±0.77 2.75±0.60 4.49±1.05 3.94±0.92 3.66±0.83 4.28±1.01 3.26±0.81

2.3 不同特征臨床護士用藥安全能力評分比較

不同年齡、護齡、職稱、學歷的臨床護士用藥安全能力評分差異均有統計學意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 不同特征臨床護士用藥安全能力評分比較(±s，n=290) 單位：分

項目性別年齡分類P男女統計值t=0.669 0.504＜26 歲26～30 歲＞30～40 歲＞40 歲F=3.046 0.029正式在編護齡是否t=-1.256 0.210＜6 年6～10 年＞10 年護士護師主管護師副主任護師及以上專科本科碩士及以上未婚已婚離異人數25 265 49 105 121 15 91 199 92 116 82 51 135 88 16 49 218 23 78 207 5得分139.60±12.31 136.80±15.93 133.57±15.29 136.29±16.36 137.25±15.91 147.40±8.31 135.08±15.68 137.59±15.91 132.33±16.49 136.50±16.29 142.26±12.70 131.88±16.33 136.48±15.25 139.53±16.32 140.19±13.83 132.16±16.81 138.12±15.68 134.22±13.72 137.68±15.32 136.74±16.13 125.60±7.50 F=9.017＜0.001職稱F=2.823 0.039學歷F=3.205 0.042婚姻狀況F=1.373 0.255

2.4 臨床護士病人安全態度、評判性思維能力與用藥安全能力的相關性

用藥安全能力總分與病人安全態度總分及團隊合作、安全氛圍、壓力感知及工作條件維度呈正相關(P＜0.001)，而與工作滿意及管理認知維度相關性無統計學意義(P＞0.05)。用藥安全能力總分與評判性思維能力總分及尋求真相、分析能力、系統化能力、評判性思維自信心、求知欲及認知成熟度維度呈正相關(P＜0.001)，而與開放思想相關性無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.5 臨床護士用藥安全能力影響因素的逐步回歸分析

以用藥安全能力得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的4 個變量及相關分析顯著的變量維度為自變量，進行逐步回歸分析（α入=0.05,α出=0.10），年齡、護齡、職稱、學歷自變量的賦值見表4，其余自變量賦原值。結果顯示，影響用藥安全能力的因素為安全態度量表的安全氛圍及團隊合作維度、評判性思維能力量表的分析能力維度、護齡，4 個變量可解釋臨床護士用藥安全能力40.7%的變異量。見表5。

表4 自變量賦值

表5 臨床護士用藥安全能力評分影響因素的逐步回歸分析

3 討論

3.1 臨床護士的用藥安全能力現狀分析

本調查結果顯示，臨床護士用藥安全能力評分為（136.80±15.85）分，略低于Kim 等[1]針對韓國綜合醫院的調查結果（145.42 分），表明我國的臨床護士用藥安全能力仍有待進一步提高。國內一項研究對臨床護士的用藥不安全行為進行現狀調查，顯示臨床護士在處理醫囑、領取保管及配制藥物、給藥和用藥監測等多個用藥管理環節存在不安全行為[2]，與本研究的結果一致。與國外相比，目前，我國針對臨床護士的用藥安全能力培養不夠系統、完善。雖然近年來臨床護士的用藥安全素養正逐步提升，但仍存在藥學專業知識缺乏、安全防范意識不夠、用藥安全管理不到位、教育培訓不及時等問題[12]。在用藥安全能力量表各維度中，得分從高到低依次為安全風險管理、影響因素的管理、以病人為中心的用藥管理、護理職業責任、改善用藥安全問題、多學科協作能力，其中改善用藥安全問題得分較低的2 個條目為“當用藥失誤發生時，向護士長或護理部報告”以及“要有質疑的態度，當看到不安全的事件時要大聲說出來”，多學科協作能力得分較低的2 個條目為“與多學科專業人員合作解決用藥安全問題”以及“在多學科之間分享決策，以解決用藥安全問題”，提示臨床護士在用藥失誤報告及多學科協作增進用藥安全方面相對更為薄弱，這與既往的研究結果[13-14]一致。究其原因可能與醫院針對護理不良事件的懲罰性文化、護士存在的用藥失誤報告障礙心理以及我國多學科參與安全用藥的護理團隊建設較晚有關。因此，護理管理者及教育者應關注臨床護士用藥安全能力現狀，提升護士護理不良事件上報意向，實施非懲罰性護理不良事件上報制度，對主動上報護理不良事件的護士給予相應獎勵；為提升用藥安全的多學科協作水平，可借鑒國外成熟體系，重點加強學科建設和科研投入，重視醫師、藥師及管理者在用藥安全中的角色，多學科共同參與，營造良好的安全用藥環境。

3.2 臨床護士用藥安全能力的影響因素

3.2.1 護齡

回歸分析結果顯示，護齡是臨床護士用藥安全能力的獨立影響因素，臨床護士護齡越長，其用藥安全能力越高，與Jeong 等[8]研究結果一致。另外有研究對臨床護士的用藥失誤進行現狀調查，同樣顯示工作經驗豐富的護士有著相對更低的用藥失誤率[15]，與本研究結果相似。分析原因可能是：資深護士的臨床用藥經驗更豐富，藥品管理知識較為扎實，能夠自如地應對復雜的用藥環境；與之相反，低工齡護士，尤其是新入職護士，其在藥物管理工作中缺乏對復雜情形的應變能力，給藥環節的操作流程不夠熟練，較易受到護理中斷事件，如病人家屬與護士之間的非正式床邊談話等的干擾[16]。因此，建議護理管理者及教育者將用藥安全能力納入新入職護士培訓內容，并發揮資深護士的幫扶帶動作用，提高年輕臨床護士應對復雜用藥環境的能力。

3.2.2 評判性思維能力

評判性思維能夠幫助護理人員在面臨復雜用藥環境時進行理性判斷、反思及決策，是臨床護士解決用藥安全問題、做出正確臨床決策的思維基礎，是護士專業能力的重要組成部分[17]。有研究表明，具備較高評判性思維能力的臨床護士更善于以科學的視角分析臨床問題[10]，進一步幫助其選擇合理的應對方式。本研究結果顯示，臨床護士的評判性思維能力評分與其用藥安全能力呈正相關關系(r=0.450,P＜0.001)，與Kim等[1]的研究結果一致。逐步回歸分析結果顯示，評判性思維的分析能力維度能正向預測臨床護士的用藥安全能力。究其原因可能是評判性分析能力較高的護士更能夠在復雜的護理場景中保持清晰的思路，能夠更容易透過現象看本質，敏銳地覺察到影響藥物安全的人為或環境因素，進而借助案例分析等找出用藥失誤的原因，從而改善復雜和不利的用藥方式。值得注意的是，研究表明評判性思維中的分析能力等維度能夠通過短期培訓得以快速提高[18]，因此，在護理教育過程中可將培養護士或護生的分析思維能力設定為教育目標之一，采用SWOT[S(strengths)表示優勢,W(weaknesses)表示劣勢,O(opportunities)表示機會、T(threats)表示威脅]分析法、魚骨圖分析法[17]等技術提高臨床護士的分析性思維水平，進而提高其用藥安全能力。

3.2.3 病人安全態度

病人安全態度是指護士能夠將自身或組織對病人安全的理念與信仰融入護理工作中，盡可能減少醫療服務過程中對病人安全造成損害的一種工作態度，與臨床護士的職業價值觀密切關聯[19]。本研究結果顯示，臨床護士的病人安全態度總分與其用藥安全能力呈正相關(r=0.492,P＜0.001)，病人安全態度的安全氛圍及團隊合作維度能正向預測臨床護士的用藥安全能力。科室安全氛圍反映了科室成員對病人安全的重要性存在共識，良好的安全氛圍能夠支持個體的用藥安全問題通過適當渠道得到妥善處理，這有助于個體的用藥差錯行為在科室內得到實踐反思，降低用藥接近失誤的報告障礙[13]，進而為提升護士的用藥安全能力提供有益的環境條件。針對病人安全形成的密切團隊合作能夠為個體的用藥差錯提供一個包容與開放的組織環境[14]，這有助于科室成員的見解被充分討論與吸收，有利于學習各自總結的安全用藥經驗，也保證了護士在藥物管理過程中遇到問題時能夠得到團隊的支援，進而使得個體的用藥安全能力在團隊的凝聚與互動過程中獲得提升。因此，護理管理者應積極推動各科室形成自己獨特的病人安全氛圍與團隊合作模式，通過案例教學、角色扮演、小組討論等方式提升科室的凝聚力與病人安全態度，理清并逐一掃除阻礙團隊合作的個體及群體因素，形成以科室為單位同心協力的病人安全觀，為護士的用藥安全能力提升營造良好的病人安全文化氛圍。

4 小結

本研究結果顯示，臨床護士用藥安全能力總體處于中等偏上水平，但仍有提升空間，安全氛圍、分析能力、護齡及團隊合作是影響臨床護士用藥安全能力的主要因素。護理管理者可根據以上因素，有針對性地對臨床護士進行相關培訓，提高其用藥安全能力。本研究僅對2 所三級甲等醫院進行抽樣調查，范圍較小，影響臨床護士用藥安全能力的因素納入不全。后續研究可采用大樣本的多變量設計，系統考察不同影響因素之間的路徑關系模式，以明晰臨床護士用藥安全能力的形成機制。