連續腎臟替代治療護理質量評價指標的研究進展

賴天為，覃 綱，韋柳青，張 波，陳 凱

廣西壯族自治區民族醫院，廣西 530001

連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）具有緩慢清除水分、溶質、炎癥介質等物質的作用，并能在保持血流動力學穩定性的同時實現酸堿、電解質和液體穩態。隨著CRRT 應用的不斷發展，有超過10%的危重癥病人需要接受腎臟替代治療[1]，但 仍 然 有50%～60% 的CRRT 病 人 死 亡[2]。CRRT 治療質量涉及一系列潛在的指標，如劑量處方和給藥、抗凝選擇和監測、導管并發癥和治療中斷[3-4]。護士作為CRRT 整個治療過程的執行者，護理質量直接影響CRRT 的治療效果以及病人的預后情況[5]。在臨床上，接受CRRT 的危重癥病人會受到多種因素的影響，質量控制難度大，CRRT 的質量常常不佳［6-7］。目前，國內外已有越來越多的研究者開始構建和完善CRRT 護理質量評價指標。現對國內外CRRT 護理質量評價指標的構建現狀、內容、一致性以及應用現狀進行綜述，以期為CRRT 護理質量的控制和提升提供參考。

1 CRRT 護理質量評價指標構建的相關概念

美國醫療機構評審聯合委員會（The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, JCAHO）將護理質量指標定義為一種護理管理的手段，本質是數量化的測量工具，將可測量的、直觀的指標作為評價臨床護理質量和護理活動的工具[8]。劉燕萍等[9]指出，護理質量評價指標是通過構建不同的指標并賦予指標相應的權重系數，使之能反映整體護理質量水平的測量工具。質量指標的構建基準要以病人為中心，以提供安全、有效、及時、高效和公平的醫療服務為目標[10]；它通過對護理過程的目標領域進行測量、監視、評估和溝通，以評估系統是否被執行以及執行其操作的效果[11]。目前，Donabedian 提出的“結構-過程-結果”模式已廣泛應用于護理質量評價指標的構建[12-13]。CRRT是一種跨學科、動態化、復雜化的連續性治療過程，涉及一系列的護理質量問題。國外“血液凈化系統疾病診療指南”依據“可操作性”“護理質量密切相關”原則，選擇高度關注特異性的質量指標[14-15]。腎臟疾病改善全球結局(KDIGO)的幾個組織基于循證臨床實踐指南制定了急性CRRT 護理的研究優先事項[15]。根據這些質量指標的構建原則，結合臨床護理實踐研究，有助于構建科學、可行、可操作、可持續的CRRT 護理質量評價指標。

2 CRRT 護理質量評價指標的構建情況

國外， CRRT 護理質量評價指標的研究在持續深入，Rewa 等[5]一直致力于CRRT 護理質量評價指標的構建，從2015 年開始他們通過搜索多個電子數據庫以及Cochrane 系統評價數據庫和對照試驗中央注冊中心（CENTRAL）的數據進行系統性評估，以期全面識別和構建CRRT 的護理質量指標，但由于缺乏CRRT護理質量相關的文章，只提出了與 CRRT 處方和交付相關的潛在質量領域；2017 年,他們通過Donabedian的“結構-過程-結果”框架與數理化分析，得出了CRRT 護理領域的6 個主題，發現了18 個獨特的CRRT 護理質量評價指標，但主要關注CRRT 的護理過程、監測與交付，較少關注結構，特別是人員、物質和組織因素等CRRT 相關的結構質量，以及治療期間和治療后病人的健康狀況的結果質量[4]；到2018 年，他們通過改進的三階段德爾菲（Delphi）程序法對前期的研究結果進一步優化，得出了13 個CRRT 護理質量指標的優先項，涵蓋了Donabedian 框架和5 個健康護理質量 領 域[16]。 2019 年，第22 屆 急 性 疾 病 質 量 倡 議(ADQI) 共識會議進行了文獻回顧，并召開了3 次電話會議，制定了4 個研究問題和15 個共識，這些研究的重點是監測快速反應治療質量以及結構、過程和結果的質量測量領域，還提出了臨床實踐建議和每個問題的研究議程[17]。與此同時，CRRT 儀器供應商也在不斷提高儀器的精準度，關注病人護理操作的標準化，包括CRRT 處方、給藥劑量、液體清除、治療中斷/報警、停機時間、過濾器壽命等[18]。Rewa 等學者對CRRT 護理質量評價指標長期、科學、嚴謹的研究，推動了CRRT護理質量評價指標的構建，研究者達成了一些基本的共識，如結構指標中的人員培訓，過程指標中的處方、交付劑量、中斷，結果指標中并發癥和病人恢復情況等質量指標。

國內，CRRT 護理質量評價指標的構建處于起步階段。早期，閆洋洋等［19］圍繞評估-干預-再評估的構架，建立了血液透析護理環節質量評價指標體系。近年來，隨著國內CRRT 技術的廣泛應用，CRRT 護理質量評價指標的研究得到重視。已有研究者借助Donabedian 的“結構-過程-結果”三維質量評價工具［20］，采取文獻分析、問卷調查研究、Delphi 等工具聯合構建了血液凈化病人專科護理質量評價指標體系，為專科護士CRRT 護理質量水平的提升提供科學意見與支持，如李義等[21]通過統計與分析病人的資料、護理不良事件，借鑒國家護理質量控制中心數據及其他國內外護理專家的研究成果，再通過小組分析討論、專家咨詢等方法，構建了13 項CRRT 質量指標，并分為病人安全、專業技術、身心體驗3 個維度，其中結構指標3 項、結 果 指 標10 項；薛 友 儒 等[22]采 用 Delphi 法與層次分析法（analytic hierarchy process，AHP），以Donabedian 質量管理模式為理論依據，構建了包括一級指標3 個、二級指標15 個、三級指標73 個的CRRT護理質量評價體系；趙曉霜等[23]構建了兒童CRRT 護理質量評價指標體系，包括一級指標3 項、二級指標13項、三級指標57 項，為兒童CRRT 護理質量評價提供了參考依據。而另外的一些專家以“要素-環節-終末”(SPO)[24]理論為基礎，初步構建了重癥血液凈化護理質量評價指標體系，如陳韻芳等[25]參考《ICU 中血液凈化的應用指南》《臨床護理質量評價指南》等文件，建立CRRT 護理質量指標進行驗證；薛秀娟等[26]參考《血液凈化標準操作規程(2010 版)》，結合臨床護理實踐，構建了包括3 個一級指標、16 個二級指標、56 個三級指標的評價體系。由此可見，國內的研究者根據自身的臨床實踐并結合國內外關于CRRT 的各項研究成果，逐漸形成了科學、規范的研究方法，并盡可能確認了CRRT 護理質量評價指標體系及各指標權重。

3 CRRT 護理質量評價指標的內容情況

3.1 結構質量

結構指標主要包括人力資源、教育培訓、環境和基礎設備等方面。目前，CRRT 專業團隊和人員的教育培訓是CRRT 結構質量指標的主要內容。一個組織良好的CRRT 團隊可以通過提高CRRT 的護理質量來改善臨床結果[27]。重癥醫學科與腎內科的密切協作將對CRRT 的質量提升具有重要意義[28]；此外，與藥劑師的合作也可能有助于藥物調整，以防止藥物積累，并確保適當的抗生素劑量[29-30]。發達國家已建立了由訓練有素的CRRT 護士、ICU 醫生、腎內科醫生、營養師、藥劑師和醫學信息學家等組成的團隊，并提供了高質量護理所需的設施、設備和勞動力，形成了專業的團隊培訓體系；國內對CRRT 專科護士的培訓已較為成熟，中華護理學會和各地方護理學會提供了專業的教育培訓，但缺乏專業團隊的建設與培訓體系。臨床上，ICU 醫生和護士單獨完成CRRT 的治療與護理，高質量的CRRT 不能由任何單獨的部門執行，一個專業的多學科團隊是最好的選擇；因此，國內亟須建立跨學科的專業團隊和培訓體系，加強設施、設備與人力資源的配置。

3.2 過程質量

陳科威等[31]指出過程質量指標、整體護理指標和重點護理指標構成了護理質量的核心。過程質量指標應包含一系列標準化的程序和規范的方法，從而提高護理效率和安全的一致性[32]。國外對CRRT 過程質量指標的研究重點在治療劑量與交付劑量有關的內容，如治療處方、停機時間、液體管理、藥物調整、小溶質清除、從處方到治療的時間等，并對過程進行總結分析，逐漸關注每個病人使用的過濾器數量、CRRT 效能、治療總小時數等影響經濟效益與康復的指標，但CRRT劑量是一個動態指標，必須根據病人不斷變化的臨床需求進行調整[33]。國內，CRRT 過程質量主要從工作流程的規范化和質量控制方面進行重點評價；多從CRRT 的評估、操作規范和管道的管理等關鍵環節細化過程指標，如CRRT 評估正確率、操作合格率、護理監測等指標；對劑量、液體管理、清除率方面的關注偏少，需要加大醫護協作的力度，增加這方面的質量指標。總體上，CRRT 護理質量指標高度一致的內容有濾器壽命評估、治療中斷的監測、管道管理相關的指標，仍需要加強構建科學化、規范化、流程化的CRRT過程護理質量。

3.3 結果質量

結果質量指標是指醫療護理服務質量對健康結局的影響，從結構和過程衍生而來，具有評價護理項目實施成功與否的作用[34]。結果質量指標應包括以病人為中心的結果，如醫護人員和病人的滿意度、死亡率和幸存者的生活質量[35]。國內外研究對CRRT 結果質量指標具有高度一致性，突出對CRRT 相關并發癥、不良事件、血管導管相關性感染（CRBSIS）、病人滿意度等的關注。國外還對死亡率、存活者的生活質量、CRRT的成本效益等指標進行了研究。國內研究發現，權重排名前3 位的結果指標有導管相關性感染發生率、凝血發生率、不良事件發生率[21，25-28]；其他指標的權重并不一致，可能與護理質量水平有關。在CRRT 并發癥、健康和經濟結果方面需要借鑒國外研究進行探索。CRRT 護理質量評價指標匯總見表1。

表1 CRRT 護理質量評價指標匯總

4 CRRT 護理質量評價指標的應用與展望

《中國重癥血液凈化護理專家共識（2021 年）》推薦應該有專職的質量控制人員對血液凈化治療進行質量控制，并采用“結構-過程-結果”的護理質量控制體系，進行持續質量改進[41]。CRRT 護理質量核查清單可以用于衡量、改進和標準化CRRT 的護理[16]；核查單作為一種動態的風險管理工具，對護理質量的關鍵環節進行表格化、流程化，極大減少了操作過程的差錯，有效降低了上機前各種風險項目的發生率［42］。對于CRRT 護理質量指標的持續改進，可采用PDSA（計劃、執行、研究、行動循環）[43]、FADE（聚焦、分析、發展、執行）[44]、DMAIC（定義、測量、分析、改進、控制）[45]等方法。同時，隨著信息化技術與結構化的質量改進方案相結合，使CRRT 護理質量評價能與病人監測來源的實時數據相結合，可以創建反饋循環，及時發現治療的變化，這些技術可以進一步改善病人的結局[36]。盡管我國CRRT 護理質量評價指標已初步建立，但仍缺乏臨床驗證，指標的實用性和可操作性有待進一步研究；同時，CRRT 護理質量控制系統信息化尚未見報道。

5 小結

CRRT 護理質量指標的構建是CRRT 質量控制的重要工作，為持續改善CRRT 病人的結局起到重要意義。目前，各項指標的內容和評價重點尚存在許多不一致性，沒有形成規范化、標準化的質量控制體系，對指標的具體應用方法需要結合各自臨床實踐，進行具體的研究與應用。本研究對CRRT 護理質量評價指標進行歸納和分析，并提出了研究中存在的不足以及未來研究的方向，為下一步構建適應我國國情的CRRT 護理質量評價指標體系和提高質量控制效果提供參考。