基于跨理論模型的個案管理在聲帶息肉病人嗓音訓練中的應用

高 穎，辛利萍，何鵬飛，朱瑞芳，韓世范，*

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.新鄉醫學院三全學院；3.山西醫科大學第一醫院

聲帶息肉是常見的聲帶良性增生性病變之一，病人通常有聲音嘶啞、聲音粗糙等癥狀[1]。目前，治療方式包括手術治療、嗓音訓練、藥物治療等，其中嗓音訓練是重要的輔助治療手段，可改善嗓音質量，防止息肉復發[2]。然而調查顯示，病人訓練依從性普遍較差，這直接影響了治療效果[3-4]。堅持嗓音訓練往往比所使用的治療方法發揮更重要作用，但依從性并不是自動發生的，其主要依賴于病人行為改變[5]，因此，識別和監測病人的行為變化特點是必要的。目前，國內外有關嗓音訓練依從性的干預研究主要集中在認知教育和心理干預方面[6-8]，但對病人訓練期間的行為變化關注較少，且忽視了嗓音訓練依從性的多種影響因素。跨理論模型指出，行為變化是通過一系列階段來完成的，并確定了10 個自我調節策略來幫助病人從上1 個階段過渡到下1 個階段[9-10]。而個案管理集評估、計劃、實施、協調、監測和評價于一體，具有為病人提供整體性、連續性照護服務的優勢，已被證明可在提升護理服務質量的同時，控制醫療成本[11]。本研究在聲帶息肉病人嗓音訓練中實施基于跨理論模型的個案管理，探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年7 月—12 月在山西省某三級甲等醫院耳鼻喉科被診斷為聲帶息肉并符合手術治療標準的病人作為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；經電子喉鏡檢查診斷為聲帶息肉且術后病理證實；自愿參加本研究；意識清楚，能正確回答問題。排除標準：曾接受過專業嗓音訓練指導；存在聲帶瘢痕、聲帶囊腫等其他病變。本研究已通過醫院倫理委員會審批。為避免兩組病人相互沾染，按病區進行隨機分組，采用拋硬幣法最終確定耳鼻喉科一病區40 例病人為干預組，二病區38 例病人為對照組。兩組病人基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 常規護理

住院期間給予病人入院宣教、術前常規準備、術后密切觀察生命體征、出院宣教。居家期間進行常規隨訪，了解病人嗓音訓練完成情況。

1.2.1.2 圍術期嗓音訓練

第1 階段（術前）：頸部放松訓練、咽腔松弛訓練、全身肌肉放松訓練、腹式呼吸、空吸管發音訓練、水中吸管發音訓練。第2 階段（術后2 周內）：相對休聲期，訓練方法同術前。第3 階段（術后2 周～4 周）：松喉頭訓練、嘆氣樣呼吸、狗喘氣、空吸管發音、水中吸管發音、打哈欠嘆息發音。第4 階段（術后4 周至術后3 個月）：軟起音訓練、咀嚼發音、按壓喉頭發音。住院期間嗓音訓練授課地點：一病區示教室；授課時間：每周上午；授課形式：一對一或2 人或3 人小組面授形式；授課次數：共2 次（術前1 次、出院前1 次），每次30～40 min。出院后門診隨訪訓練授課地點：門診嗓音治療室；授課時間：每周上午；授課次數：共3 次（術后2 周、3 周、4 周），每次40～50 min。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 圍術期嗓音訓練

訓練方法、授課形式及授課次數同對照組。為防止兩組病人沾染，干預組住院期間訓練授課地點：二病區示教室；授課時間為每周下午。出院后門診隨訪訓練授課地點為門診嗓音治療室；授課時間為每周下午。

1.2.2.2 在嗓音訓練中實施跨理論模型的個案管理

1）收案。確立合作關系，建立電子個案管理檔案，同時收集病人基線資料數據，并添加個人微信，便于院外健康教育信息的傳遞、監督與評估。2）管案。個案評估：面對面、一對一訪談進行評估。每次嗓音訓練授課前個案管理護士采用嗓音訓練行為變化評定量表明確病人所處的行為變化階段；采用自制聲帶息肉病人個案管理評估表分析影響病人嗓音訓練依從性的重要信息，包括健康狀況、生活習慣、工作環境及用聲情況等，并了解病人健康需求，確定預期康復目標。個案管理計劃：基于跨理論模型，針對不同階段給予適合病人個體的干預措施（見表1）。實施與協調：于每次嗓音訓練授課結束后實施干預，干預時間20～30 min，并增加與病人聯系溝通，及時了解病人疾病管理需求，協調可利用資源。協調中醫醫師負責提供脾胃消化疾病相關診療意見；協調營養師給予飲食管理指導；協調心理醫生給予心理干預。監督：每周1 次或2 次電話微信隨訪，隨訪時間10～20 min，并發放查檢表監督病人落實執行嗓音訓練計劃。個案管理評價：于出院前、術后2周、術后4 周、術后3 個月時進行階段性效果評價，評價嗓音功能恢復情況及預期目標完成情況，并開展新一輪個案管理流程。3）結案：于術后3 個月時收集和分析與病人相關的檢查結果數據，評價個案管理服務的效果并存檔。

表1 干預組個案管理實施具體內容

1.3 評價方法

1）嗓音訓練行為變化評定量表（URICA-VOICE）：共28 個條目，包含前意圖期、意圖期、行動期和維持期4個時期，通過計算劃分為3個階段，≤8分代表前意圖階段，＞8～11 分代表意圖階段，＞11～14 分代表行動階段[12]。2）嗓音客觀聲學評估：選取基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、最長發音時間（MPT）、嗓音障礙嚴重指數（DSI）為參考指標。3）嗓音障礙指數量表（VHI）：用于衡量嗓音障礙程度對病人生活質量造成的影響。包括生理（VHI-P）、功能（VHI-F）和情感（VHI-E）3 個維度，分值越高，說明發音障礙對病人生理功能、社會及心理功能造成的負面影響越嚴重[13]。4）一般自我效能感量表（GSES）：用來評估個體的自我效能感狀況。總分10～40 分，分數越高，說明個體的自我效能感越高[14]。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 26.0 統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的定量資料使用均數±標準差（±s）描述，定性資料使用頻數、百分比（%）進行統計描述。符合正態分布的定量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后嗓音訓練行為變化階段比較

研究結果顯示，干預結束時干預組有34 例（85.00%）病人嗓音訓練行為改變階段發生了不同程度的前移，而對照組僅有23 例（60.53%）病人行為階段發生了前移，具體見表2。

表2 兩組干預前后嗓音訓練行為變化階段比較 單位：例（%）

2.2 兩組干預前后嗓音客觀聲學參數比較（見表3）

表3 兩組干預前后嗓音客觀聲學參數比較（±s）

表3 兩組干預前后嗓音客觀聲學參數比較（±s）

時間干預前例數40 38 shimmer 3.50±0.79 3.59±1.01-0.450 MPT 9.69±2.66 9.72±2.85-0.051干預后組別干預組對照組t 值P干預組對照組t 值P 40 38 jitter 1.49±0.31 1.46±0.29 0.401 0.689 0.72±0.18 0.97±0.36-3.977＜0.001 0.654 1.49±0.51 1.71±0.43-2.065 0.042 0.959 17.26±1.51 15.23±3.60 3.221 0.002 DSI-2.57±0.66-2.63±1.10 0.299 0.766-0.29±0.48-0.52±0.50 2.097 0.039

2.3 兩組干預前后VHI 量表得分比較（見表4）

表4 兩組干預前后VHI 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組干預前后VHI 得分比較（±s） 單位：分

時間干預前例數40 38總分34.50±10.95 35.45±12.97-0.349 VHI-P 10.03±5.20 11.16±4.40-1.036 VHI-E 11.53±5.31 12.24±4.72-0.625干預后組別干預組對照組t 值P干預組對照組t 值P 40 38 0.728 18.85±7.25 24.39±8.58-3.090 0.303 5.18±2.76 7.08±4.09-2.397 VHI-F 12.95±6.96 12.08±6.45 0.573 0.569 6.90±2.90 8.92±3.23-2.910 0.534 6.65±2.60 8.18±3.25-2.311 0.003 0.019 0.005 0.024

2.4 兩組干預前后自我效能感得分比較（見表5）

表5 兩組干預前后自我效能感得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組干預前后自我效能感得分比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數40 38干預前13.30±2.75 13.50±2.13-0.358干預后25.60±1.53 23.16±3.45 0.721 4.009＜0.001

3 討論

3.1 跨理論模型的個案管理可有效提高病人嗓音訓練依從性

與所有的行為干預一樣，嗓音訓練需要病人積極參與并長期堅持治療才能達到目標效果，訓練依從性對改善嗓音質量至關重要。嗓音訓練不依從的行為表現有3 個方面：1）未能接受治療；2）未能遵守建議或練習；3）未能完成規定的治療療程。研究結果顯示，干預結束時干預組有34 例（85.00%）病人嗓音訓練行為改變階段發生了不同程度的前移，而對照組僅有23 例（60.53%）病人行為階段發生了前移，這與Leticia 等[12]研究結果一致。本研究個案管理護士在明確個體當前所處的行為變化階段后，對前意圖階段的病人，以認知教育為主，目的是讓病人認識到嗓音訓練在術后嗓音恢復中的重要性；對意圖階段的病人，采用自我再評價、環境再評價等方法，以堅定病人嗓音訓練和改變不良生活行為的決心；對行動階段的病人，采取反條件作用、刺激控制等方法來維持病人行為方式，防止發生倒退。干預過程中個案管理護士解決病人矛盾心理，采取不同的自我調節策略幫助病人從上1 階段過渡到下1 階段，以改善嗓音訓練依從性。

3.2 跨理論模型的個案管理可顯著改善病人嗓音客觀聲學參數

計算機化嗓音聲學分析采用無創方式來評估嗓音質量和描述嗓音障礙病人的聲音特征，對比較聲帶息肉病人術前、術后嗓音狀況有重要意義[13]。本研究采用URICA-VOICE 量表動態追蹤病人行為變化，他提供病人治療態度的相關信息，體現病人在治療方面的行為差異，可測量個體對嗓音治療的準備程度，以此制定相應激勵策略，獲得良好治療效果。此外，有研究指出，個案管理干預成功的5 個方面包括以病人為中心的護理策略、護士主導的服務、服務多樣性、服務持續時間及與病人接觸的頻率[14]。本研究以病人為中心，個案管理護士主導提供服務，包括健康教育服務、隨訪服務、協調服務和情感支持服務等，持續干預12 周，每周至少接觸1 次，對于需求多或風險水平高的病人增加接觸頻率，有效改善了病人的心理行為和臨床客觀指標結果。

3.3 跨理論模型的個案管理有利于改善病人生活質量和自我效能感

本研究個案管理護士采用自制評估表判斷影響病人嗓音訓練依從性的因素，涉及身心狀況、日常生活習慣、工作環境等方面，對病人進行針對性健康教育，同時尊重病人的價值觀、偏好和期望，協調團隊成員有效合作以滿足病人的健康需求，有利于降低醫療成本。此外，病人報告的生活質量與獲取有用信息的程度相關[15]，個案管理護士通過微信推文針對性為病人提供有關聲帶息肉的疾病信息，并共享最新科研成果和錄音前后對比切實感知嗓音變化，這可有效增加病人對嗓音訓練的認可度，從而促進生活質量的提高。

研究指出，嗓音治療中的目標承諾與自我效能感密切相關[9]。個案管理旨在促使病人和個案管理師之間達成一致目標，并試圖履行這些承諾，其目的是增加病人動機和自主權，培養自我管理技能，這與Karlsen等[16]研究結果相似。此外，個案管理重視家庭支持，讓家庭成員參與進來有助于目標實現[17-18]。家庭成員可對病人嗓音訓練提供持續監督，并及時提醒病人避免嗓音濫用。另一方面，個案管理護士與病人之間建立密切的信任關系是有效個案管理的促進因素[19]，有研究也指出，嗓音訓練需要病人作出承諾，并與嗓音治療師之間建立良好關系[20]。聲帶息肉病人從個案管理中獲得社會支持援助，減輕了社會孤立感和對疾病的擔憂，這些方法有效提升了病人的自我效能感。

4 小結

跨理論模型的個案管理有效推動病人嗓音訓練行為階段變化，提高嗓音訓練依從性，可明顯改善嗓音客觀聲學參數，有助于促進生活質量和自我效能感的提高。未來需進一步構建完善的專科個案管理師準入標準和培訓考核制度，并開展成本效益分析，以探索成本效益高、持續效果好的干預措施。