敘事護理在中青年腦卒中伴急性應(yīng)激障礙病人中的應(yīng)用

翟艷萍，徐紅梅*，李 潤，呼亞麗

1.山西白求恩醫(yī)院，山西030032；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點[1-2]。腦卒中是我國首位死亡原因[3]。目前,我國腦卒中平均發(fā)病年齡和患病年齡呈明顯年輕化趨勢[4],40～64 歲的中青年人約占55%[5]。中青年人群在家庭和社會中扮演著重要角色，腦卒中后更容易出現(xiàn)抑郁[6]、焦慮[7]、急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)[8]等心理問題。急性應(yīng)激障礙是指個體在遭遇強烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后(應(yīng)激后)2 d至4 周所表現(xiàn)出的短暫性精神障礙，若1 個月內(nèi)不緩解，50%以上急性應(yīng)激障礙會發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）[9-10]。因此，盡早識別急性應(yīng)激障礙，并開展積極的心理干預(yù)，對于幫助中青年腦卒中病人積極應(yīng)對心理危機、接納疾病、提高戰(zhàn)勝疾病的自信心起到至關(guān)重要的作用。敘事護理（narrative nursing）是指護理人員通過對病人故事的傾聽、吸收，幫助病人實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護理要點，繼而對病人實施護理干預(yù)的護理實踐[11]。敘事護理以其自身的優(yōu)勢在以往關(guān)于急性應(yīng)激障礙的研究中[12-14]取得了良好效果。本研究通過敘事護理對發(fā)生急性應(yīng)激障礙的中青年腦卒中病人進行針對性心理干預(yù)，旨在改善中青年腦卒中病人的精神心理癥狀，增加對疾病的接納度，提高治療積極性和自信心，從而使其更好地回歸家庭和社會。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年6 月1 日—2022 年5 月31 日某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)收治的診斷為急性腦卒中的74例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng) CT 或磁共振影像（MRI）診斷為腦卒中病人,包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中；2）年齡18～64歲[15]；3）入院時病程≤3 d；4）病人一般情況尚可，意識清楚，未使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣；5）可以進行交流；6）斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）評分≥40 分；7）愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往患有精神類疾病；2）合并其他嚴(yán)重疾病；3）1 個月內(nèi)遭遇過其他重大變故或安全事故。在兩個相鄰病區(qū)中，按照病人入院順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機數(shù)，置于不透光的密閉信封，研究者確定受試者合格后，打開信封，將病人分入試驗組或?qū)φ战M。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 試驗組干預(yù)方法

1.2.1.1 成立敘事護理小組

組長由1 名主任護師擔(dān)任，組員包括2 名有心理咨詢資格證書的醫(yī)師，負(fù)責(zé)診斷及指導(dǎo)敘事護理過程；1 名具有心理咨詢師資格證書、有敘事護理經(jīng)驗的主任護師，實施敘事護理及進行敘事記錄圖的撰寫；2 名主管護師，負(fù)責(zé)記錄并收集敘事前后病人的評估結(jié)果。組長對小組成員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括敘事護理的概念、技巧、記錄圖的書寫以及案例分享，以PPT 講解完成，3 次培訓(xùn)結(jié)束后，進行案例考核，主要是敘事記錄圖的書寫。每個病區(qū)由1 名醫(yī)師、1 名主任護師、1 名主管護師負(fù)責(zé)實施干預(yù)。每例病人每周干預(yù)2 次或3次，每次25～30 min，選擇病人常規(guī)治療護理工作結(jié)束后進行干預(yù)，可根據(jù)病人的具體情況調(diào)整。每次敘事護理在單獨的房間展開，最后1 次敘事護理在每位病人接受治療病情好轉(zhuǎn)后出院前1 d 完成。

1.2.1.2 敘事護理方法

采用敘事護理的外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人和治療文件五大核心技術(shù)[10]對發(fā)生急性應(yīng)激障礙的中青年腦卒中病人進行敘事護理干預(yù)。1）外化：引導(dǎo)病人充分?jǐn)⑹觯棺陨砬榫w，鼓勵病人把模糊不清的狀態(tài)命名，使問題具體化。例如：在和病人交談的過程中，詢問“您覺得用哪個詞來形容您得知自己患腦卒中以后的心情和狀態(tài)最合適？”病人回答“無望”，進一步詢問“您認(rèn)為這個無望給您帶來哪些影響呢？”“那這是不是您想要的結(jié)果呢？”“為什么是或者不是您想要的結(jié)果？”通過外化，發(fā)現(xiàn)病人的價值觀或最看重的東西。2）解構(gòu)：在交談過程中，需探尋病人情緒和行為背后的社會文化脈絡(luò)，理解病人的情緒和行為產(chǎn)生的原因。例如，通過交談，我們了解到病人的“無望”是因為什么，他經(jīng)歷了什么會感到無望，是從什么時候開始的，什么情況下會加重或減輕？3）改寫：在外化和解構(gòu)的過程，敏銳地發(fā)現(xiàn)病人生活中積極的例外事件，幫助病人重塑積極的自我認(rèn)同。例如：詢問病人以前的職業(yè)是什么？生活中最喜歡做什么？哪件事讓你記憶深刻？發(fā)現(xiàn)病人生活中例外事件后，詢問“通過這件事，你覺得自己是個什么樣的人？”“這樣的你，現(xiàn)在應(yīng)該怎么做呢？”把積極的自我認(rèn)同遷移到當(dāng)下患病的悲觀狀態(tài)中，產(chǎn)生出新的、有力量的行動計劃。4）外部見證人：在病人的病情趨于穩(wěn)定時，邀請醫(yī)生、護士、同病房的病友進行見證，鼓勵病人把這種積極的改變保持下去。通過敘述、復(fù)述、再復(fù)述的界定儀式來進行外部見證人技術(shù)，先由病人講述自己生活中的重要故事，外部見證人只是傾聽，然后由外部見證人復(fù)述剛才病人所傾訴的內(nèi)容，外部見證人的復(fù)述，通過表達(dá)、意向、共鳴、觸動、好奇5 個部分完成。最后，病人對外部見證人的復(fù)述進行再復(fù)述。若同病房中有對照組病人，則取消在病房中舉行界定儀式，改為獨立的休息室。5）治療文件：治療文件的形式豐富多彩，研究人員根據(jù)和病人的交談決定每例病人的治療文件，比如一張對病人有意義的畫或紅色五角星等。研究者在敘事過程中了解到，1 位年輕的媽媽腦卒中后左側(cè)肢體活動不利，生活需要家屬的幫助，常常獨自沉默不語，不愿意配合肢體鍛煉，但她經(jīng)常拿著手機看兒子的照片，分析她非常想念遠(yuǎn)在外地年幼的兒子，通過手機聯(lián)系，讓兒子給媽媽畫了一幅畫，用電腦打印出來貼在墻上，病人配合治療護理表現(xiàn)好時就用紅色記號筆在邊緣畫1 個五角星。

1.2.2 對照組干預(yù)方法

對照組接受常規(guī)心理護理，由主管護士（未接受過敘事護理培訓(xùn)）進行常規(guī)心理護理，向病人講解腦卒中的相關(guān)知識，解答病人及家屬的疑問，為病人提供必要的幫助，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。每例病人每周2 次或3 次，每次25～30 min，干預(yù)時間為病人常規(guī)護理結(jié)束后，可根據(jù)具體情況調(diào)整時間。最后1 次心理護理在每例病人出院前1 d 完成。

1.3 研究工具

分別在干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后對中青年腦卒中伴急性應(yīng)激障礙病人進行問卷調(diào)查，評價其急性應(yīng)激反應(yīng)、自我效能感和自我接納水平。

1.3.1 一般資料調(diào)查表

自行編制，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、自覺性格、家庭成員是否有腦卒中病史。

1.3.2 SASRQ

該問卷是國際上評估急性應(yīng)激障礙的常用量表之一[17-18]，包括分離癥狀（10個條目）、創(chuàng)傷事件再體驗（6個條目）、對創(chuàng)傷事件的回避（6 個條目）、焦慮或警覺性增高（6 個條目）、社會功能受損（2 個條目）5 個維度，共30 個 條 目，采 用Likert 5 級 計 分，“沒 有 體 驗”計0 分，“總是體驗”計5 分，總分0～150 分，得分越高，急性應(yīng)激障礙癥狀越重。總分≥57 分提示有重度急性應(yīng)激障礙，總分40～56 分提示有中度急性應(yīng)激障礙。相關(guān)研究表明，量表的內(nèi)部一致性 Cronbach's α 系數(shù)為0.93，各維度的內(nèi)部一致性為 0.72～0.88，具有良好的信效度。

1.3.3 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)

量表由Schwarzer 等編制，由王才康等[19]翻譯修訂為中文版。量表共10 個條目，用于測量個體克服困難或挫折的自信。采用Likert 4 級計分法，“完全不正確”計1 分，“有 點 正 確”計2 分，“多 數(shù) 正 確”計3 分，“完 全正確”計4 分，得分越高表明被試者自我效能感越高，具有較好的信效度。該量表在本研究的 Cronbach's α系數(shù)為 0.778。

1.3.4 自我接納問卷（Self-Acceptance Questionnaire，SAQ）

自我接納問卷由叢中等[20]于1999 年編制，評估自我接納水平，包括自我接納（8 個條目）和自我評價（8個條目） 2 個因子，共16 個條目，各條目采用4 級評分，非常相同、基本相同、基本相反、非常相反分別賦值4、3、2、1 分， 部分條目為反向計分。總分越高表示自我接納程度越高，反之則越低。SAQ 內(nèi)部一致性系數(shù)為0.86。其中，自我接納因子內(nèi)部一致性為0.93，自我評價因子內(nèi)部一致性為0.91。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）描述，采用χ2檢驗進行比較；符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗進行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

干預(yù)過程中，試驗組3 人、對照組3 人病情加重，無法進行交談。最終試驗組和對照組各34 例完成研究。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例（%）

2.2 兩組干預(yù)前后SASRQ 總分及各維度得分比較 （見表2）

表2 兩組干預(yù)前后SASRQ 得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組干預(yù)前后SASRQ 得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)34 34分離癥狀干預(yù)前16.24±3.16 16.59±3.47-0.438 0.663干預(yù)后11.26±2.51 14.00±2.74-4.288＜0.01 t 值9.662 6.458 P P P＜0.01＜0.01對創(chuàng)傷事件的回避干預(yù)前10.65±2.58 10.62±2.45 0.048 0.962干預(yù)后7.59±2.30 8.88±2.45-2.248 0.028 t 值8.483 3.560＜0.01 t 值10.685 0.01創(chuàng)傷事件再體驗干預(yù)前11.32±2.31 11.53±2.53-0.351 0.727干預(yù)后8.21±2.00 8.91±2.38-1.325 0.190 8.284＜0.01＜0.01組別試驗組對照組t 值P例數(shù)34 34焦慮或警覺性增高社會功能受損總分干預(yù)前15.29±2.86 15.21±2.91 0.126 0.900干預(yù)后10.09±2.49 12.18±2.87-3.207 0.002 t 值14.259 P P P 8.314＜0.01＜0.01干預(yù)前4.15±1.42 4.12±1.39 0.086 0.931干預(yù)后1.53±1.16 1.82±1.17-1.042 0.301 t 值18.681 14.773＜0.01＜0.01干預(yù)前57.64±8.34 57.97±8.71-0.157 0.876干預(yù)后38.68±6.95 45.76±1.30-4.022＜0.01 t 值18.633 11.281＜0.01＜0.01

2.3 兩組干預(yù)前后自我接納和自我效能感得分比較 （見表3）

表3 兩組干預(yù)前后GSES 和SAQ 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組干預(yù)前后GSES 和SAQ 得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)34 34自我接納干預(yù)前16.24±2.34 16.50±1.93-0.510 0.612干預(yù)后26.18±2.40 17.38±2.03 16.290＜0.001 t 值-17.287-1.838 P P＜0.001 0.070自我評價干預(yù)前16.53±2.18 16.59±2.19-0.111 0.912干預(yù)后25.38±2.09 16.32±1.66 19.774＜0.001 t 值-17.107 0.561＜0.001 0.577組別試驗組對照組t 值P例數(shù)34 34自我接納總分GSES 總分干預(yù)前32.76±2.39 33.09±2.23-0.577 0.566干預(yù)后51.56±3.39 33.71±2.89 23.394＜0.001 t 值-26.450 P P＜0.001 t 值-18.259＜0.001-0.987 0.327干預(yù)前20.56±2.56 20.03±2.75 0.822 0.414干預(yù)后33.03±3.05 20.79±1.92 19.798＜0.001-1.331 0.188

3 討論

3.1 敘事護理可減輕中青年腦卒中伴急性應(yīng)激障礙病人的精神癥狀

研究顯示，中青年腦卒中病人急性應(yīng)激障礙發(fā)生率可達(dá)46.70%[21]，是因為病人多起病急驟且病情進展迅速，疾病的嚴(yán)重性及不確定感使病人內(nèi)心充滿恐慌及焦慮，腦卒中后并存的肢體、言語、運動等功能障礙導(dǎo)致病人日常生活能力、生存質(zhì)量極度下降，尤其是存在吞咽功能障礙、偏癱的腦卒中病人多生活自理能力低下，嚴(yán)重者則臥床不起，逐漸喪失生活能力，與外界交流溝通日趨減少，與社會逐漸脫節(jié)，病人身心備受打擊而較易產(chǎn)生急性應(yīng)激反應(yīng)，進而發(fā)生急性應(yīng)激障礙[22]。急性應(yīng)激障礙是一種一過性的精神障礙，往往會導(dǎo)致抑郁、絕望等一系列強烈的不良情緒，若不進行及時干預(yù)，50%以上急性應(yīng)激障礙會發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[9]，長期影響病人的身心健康，因此及時、有效的心理護理對改善病人的身心健康具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，急性應(yīng)激障礙病人在常規(guī)心理護理與敘事護理后負(fù)性情緒均得到了有效緩解。醫(yī)護人員在進行中青年腦卒中病人救治的同時要密切關(guān)注病人心理狀況，及時給予心理護理，減少突發(fā)腦卒中對中青年病人造成的心理創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果顯示，試驗組較對照組急性應(yīng)激障礙病人的分離、對創(chuàng)傷事件的回避、焦慮或警覺性增高癥狀顯著減輕，敘事護理整體效果優(yōu)于常規(guī)心理護理，這與王敬等[23]的研究結(jié)果一致。可能是因為：敘事護理相較于常規(guī)心理護理更具針對性、個性化，可操作性強。敘事護理中的外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人和治療文件每個步驟無不體現(xiàn)著以病人為中心的個性化護理干預(yù)。在外化和解構(gòu)的過程中，護理人員鼓勵病人充分宣泄情緒，把糟糕的狀態(tài)命名，使問題具體化，把問題和病人本身脫離開，通過探尋病人負(fù)性情緒的社會文化背景，真正做到理解病人。在交談的過程中護理人員更多是引導(dǎo)作用，發(fā)現(xiàn)病人生活中積極的例外事件后，借機引導(dǎo)病人說出自己的優(yōu)點，幫助病人重塑積極的自我認(rèn)同，激發(fā)病人的正向行為，同時在病人產(chǎn)生正向行為后通過外部見證人把改寫真實化，又借助治療文件強化治療效果，通過以上步驟保證了個性化心理護理的真正實施。常規(guī)心理護理雖然也強調(diào)傾聽、有針對性，但護理人員在實施時主觀性較強，部分護理人員更多是傾聽，部分護理人員更多是說教式的開導(dǎo)，為保證心理護理的針對性，只能通過和病人多交流、多接觸，實施難度比較大，用時長，實施過程無法評價，因此實施結(jié)果具有很大的差異性。

敘事護理作為一種心理護理，有著固定的理論框架，護理人員在和病人交談過程中目標(biāo)明確、可操作性強，在有效的干預(yù)時間內(nèi)發(fā)揮了比常規(guī)心理護理更滿意的效果。并且敘事護理實施中通過敘事記錄圖的書寫，可以在一定程度上保證實施內(nèi)容的一致性，以此達(dá)到期望的治療效果。因此，敘事護理是減輕重大突發(fā)疾病導(dǎo)致的急性應(yīng)激障礙精神癥狀的重要手段。

3.2 敘事護理有助于提高中青年腦卒中伴急性應(yīng)激障礙病人的積極心理體驗

積極心理學(xué)注重發(fā)現(xiàn)個體的優(yōu)點和潛力，自我接納和自我效能作為積極的情感體驗，能幫助個體有效利用資源增加自主性，提高情緒管理能力，對自身能力更加自信，從而產(chǎn)生強烈的自我驅(qū)動力[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后中青年腦卒中伴急性應(yīng)激障礙病人自我接納和自我效能得分明顯高于對照組，與侯佳坤等[25]研究結(jié)果一致。敘事作為一種自我表露的方式傳遞了病人的個人價值觀和世界觀[26]，通過積極聆聽病人的疾病故事，探索其帶有個人成長和情感反思的故事，不僅可以促進病人對自身疾病現(xiàn)狀的接納，而且積極事件的回顧可增強病人的自我效能，提升自信心。敘事護理為中青年腦卒中伴急性應(yīng)激障礙病人提供調(diào)適機會，使其挖掘自身資源，充分調(diào)動內(nèi)在潛力，提高意志力，促進其心智積極發(fā)展[11]。在敘事中，中青年腦卒中伴急性應(yīng)激障礙病人可以逐步適應(yīng)自己的內(nèi)心，積極探索當(dāng)下內(nèi)心困擾的根源，尋找積極的因素，從而提高治療的積極性和自信心。

3.3 敘事護理對中青年腦卒中伴急性應(yīng)激障礙病人社會功能受損癥狀的影響有待進一步研究

本研究結(jié)果顯示，試驗組較對照組急性應(yīng)激障礙癥狀整體改善更明顯，但對社會功能受損癥狀的影響有待進一步研究。一方面，可能是因為對于社會功能受損癥狀，需要干預(yù)及恢復(fù)的時間比較久，短期效果不明顯；另一方面，可能是本研究中急性應(yīng)激障礙病人再體驗癥狀不同于應(yīng)激事件帶來的體驗感更強，中青年腦卒中病人經(jīng)過艱難的適應(yīng)和自我調(diào)適,對疾病、生活以及未來都有了新的認(rèn)識,實現(xiàn)了創(chuàng)傷后成長,在這一過程中,社會關(guān)系和家庭支持都起著至關(guān)重要的作用[27],親密的家庭關(guān)系能夠給予病人歸屬感,有助于病人更好地應(yīng)對疾病。護理人員作為病人康復(fù)過程中的重要環(huán)節(jié)，積極為病人提供多資源、多方面的支持與幫助，護理人員及病人家人結(jié)合病人自身情況，幫助病人尋找社會支持，堅定了病人戰(zhàn)勝疾病、積極康復(fù)的必勝信心，因此兩組病人均得到了較好的社會支持，社會功能受損癥狀恢復(fù)效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 小結(jié)

中青年腦卒中病人存在消極心理，生活、工作受到嚴(yán)重影響。敘事護理因具有理論框架的支持，不僅有針對性、個性化，而且可操作性強，在有限的時間內(nèi)可顯著減輕急性應(yīng)激障礙病人的精神癥狀，是病人突發(fā)疾病時心理護理的理想選擇。敘事護理通過外化、解構(gòu)、改寫充分了解病人故事，重塑病人認(rèn)知，借助外部見證人技術(shù)和治療文件強化病人積極、正向的行為，應(yīng)用效果顯著優(yōu)于常規(guī)心理護理。但由于本研究的干預(yù)時間有限，未在干預(yù)后進行追蹤，觀察其對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響，其遠(yuǎn)期效果還需進一步研究證明。未來期望更多研究擴大敘事護理的應(yīng)用范圍，為敘事護理廣泛應(yīng)用于臨床提供理論依據(jù)。