痰熱清聯(lián)合纖支鏡吸痰灌洗對(duì)重癥肺炎血清sICAM-1、HMGB-1 和炎癥介質(zhì)的影響

姜磊，殷偉國(guó)，格日勒，孫祎卿

呼和浩特市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030

重癥肺炎進(jìn)展迅速，致死風(fēng)險(xiǎn)最高可達(dá)50%[1]，隨著肺部炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散，可累及呼吸循環(huán)系統(tǒng)，危及患者性命。由于患者長(zhǎng)時(shí)間遭受疾病折磨，炎癥應(yīng)激反應(yīng)較為明顯，加之抗生素耐藥問(wèn)題，常規(guī)抗炎、抗感染治療效果欠佳。纖支鏡吸痰灌洗技術(shù)是現(xiàn)代臨床改善重癥肺炎患者預(yù)后的重要舉措，可在纖支鏡指導(dǎo)下全面清除肺部病變，提高感染控制效果，加快癥狀緩解[2]。但是單一治療情況下，對(duì)炎癥介質(zhì)缺乏有效調(diào)節(jié)，可能會(huì)增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者頻繁入院接受治療。痰熱清能夠抑制自由基生成，是現(xiàn)代臨床中一種抗炎、抗菌作用突出的中藥制劑，對(duì)人體內(nèi)炎癥介質(zhì)具有積極的調(diào)節(jié)作用[3]。目前，關(guān)于二者單獨(dú)應(yīng)用報(bào)道較多，在重癥肺炎患者臨床治療中甚少報(bào)道二者聯(lián)合應(yīng)用效果。故為指導(dǎo)臨床有效治療重癥肺炎患者，特前瞻性方便選取2021 年6 月—2023 年4 月呼和浩特市第一醫(yī)院收治的92 例重癥肺炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性方便選取本院收治的92 例重癥肺炎患者為研究對(duì)象，按拋擲硬幣法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=46）、聯(lián)合組（n=46）。對(duì)照組中男24 例，女22 例；年齡23～71 歲，平均（47.72±6.96）歲；病程3～12 d，平均（7.01±1.15）d。聯(lián)合組中男25 例，女21 例；年齡22～70 歲，平均（47.75±6.93）歲；病程2～13 d，平均（7.03±1.18）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]并且通過(guò)影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確診斷為重癥肺炎；18 周歲以上成人，不限地區(qū)、民族；精神狀態(tài)良好，意識(shí)清醒；呼吸每分鐘≥30 次；心率、血壓穩(wěn)定；無(wú)過(guò)敏史；凝血功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔疾病；惡性腫瘤；心肝腎不全；免疫缺陷；伴發(fā)嚴(yán)重出血；中途因故轉(zhuǎn)院或死亡；精神系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

所有重癥肺炎患者遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳平喘化痰類(lèi)藥物治療，比如鹽酸氨溴索（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990228，規(guī)格：30 mg）用于化痰、口服氨溴特羅（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080487，規(guī)格：每片含鹽酸氨溴索30 mg 和鹽酸克侖特羅0.02 mg）用于止咳、口服枇杷止咳顆粒（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20055156，規(guī)格：3 g/袋）用于平喘等，同時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)及病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果使用敏感性抗生素；常規(guī)吸氧、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輔以機(jī)械通氣，全程心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、脈氧、血壓。

對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用纖支鏡吸痰灌洗技術(shù)，即吸痰操作前表面麻醉，成功之后經(jīng)氣管插入纖支鏡，然后在纖支鏡引導(dǎo)下觀察肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確病灶，并全面清除主、支氣管部位異物或分泌物；取10～15 mL 灌洗液（加熱至36～37℃），經(jīng)操作孔注入，重復(fù)、反復(fù)沖洗病變處，一直到?jīng)_洗液體清亮為止。若吸痰灌洗期間，患者的氧飽和度提示＜90%，立即撤鏡；待到氧飽和度≥95%再吸痰灌洗。2～3 次/周，14 d 后觀察效果。

聯(lián)合組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用痰熱清（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054，規(guī)格：10 mL/支），使用劑量為5%、250 mL 葡萄糖稀釋40 mL 痰熱清注射液，然后經(jīng)靜脈滴注，1 次/d，滴注速率＜60 滴/min，1 個(gè)療程7 d，14 d 后觀察效果。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床治療效率[5]。X 線胸片觀察未見(jiàn)病灶，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，咳嗽咳痰癥狀消失，體溫恢復(fù)正常，無(wú)肺濕啰音，判定為痊愈；X 線胸片觀察發(fā)現(xiàn)病灶縮小≥50%，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，咳嗽咳痰及發(fā)熱癥狀緩解，肺濕啰音減少，判定為顯效；X 線胸片觀察發(fā)現(xiàn)病灶縮小＜50%，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，相關(guān)癥狀及體征減輕，判定為有效；若病情無(wú)變化，或繼續(xù)加重、惡化，判定為無(wú)效。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②癥狀緩解時(shí)間主要包括止咳時(shí)間、咳痰時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺濕啰音減少時(shí)間等，并統(tǒng)計(jì)總住院時(shí)間。③血清學(xué)指標(biāo)。治療前、治療14 d 后抽取化驗(yàn)，將3～5 mL 空腹靜脈血給予常規(guī)離心處理10 min 后，留取血清，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）測(cè)定血清可溶性細(xì)胞間粘附因子-1（soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein-1, HMGB-1）表達(dá)水平。④炎癥介質(zhì)。治療前、治療14 d 后抽取化驗(yàn)，將3～5 mL 空腹靜脈血給予常規(guī)離心處理10 min 后獲取上清液，運(yùn)用ELISA 法測(cè)定降鈣素原（procalcitonin, PCT）、白介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白介素-8（interleukin-8, IL-8）。⑤不良反應(yīng)。臨床治療過(guò)程中注意觀察患者是否出現(xiàn)頭暈頭痛、腹瀉、胸悶、惡心等不良反應(yīng)。⑥為期2 個(gè)月隨訪，記錄再入院的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效率比較

聯(lián)合組患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療效率比較

2.2 兩組患者癥狀緩解時(shí)間、總住院時(shí)間比較

聯(lián)合組患者止咳時(shí)間、咳痰時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺濕啰音減少時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀緩解時(shí)間、總住院時(shí)間比較[(), d]

表2 兩組患者癥狀緩解時(shí)間、總住院時(shí)間比較[(), d]

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2.3 兩組患者血清sICAM-1、血清HMGB-1 比較

治療前，兩組血清sICAM-1、血清HMGB-1 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清sICAM-1、血清HMGB-1 表達(dá)下調(diào)且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清sICAM-1、血清HMGB-1 比較()

表3 兩組患者血清sICAM-1、血清HMGB-1 比較()

注：與治療前比較，＊P＜0.05。

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2.4 兩組患者PCT、IL-1β、IL-8 比較

治療前，兩組PCT、IL-1β、IL-8 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PCT、IL-1β、IL-8表達(dá)下調(diào)且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者PCT、IL-1β、IL-8 比較()

表4 兩組患者PCT、IL-1β、IL-8 比較()

注：與治療前比較，＊P＜0.05。

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2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較

2.6 兩組患者再入院率比較

聯(lián)合組觀察隨訪期間發(fā)現(xiàn)1 例再入院，占2.17%，對(duì)照組8 例再入院，占17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.034，P=0.014）。

3 討論

重癥肺炎反復(fù)發(fā)作情況下，對(duì)人體產(chǎn)生的危害巨大，需要盡快接受治療[6]。纖支鏡吸痰灌洗具有極強(qiáng)的導(dǎo)向性，能夠在纖支鏡引導(dǎo)下明確病變部位，精準(zhǔn)吸出深部痰液；鏡下反復(fù)灌洗，可刺激肺泡黏膜，改善咳嗽反射能力[7]。痰熱清由金銀花、黃芩、連翹、山羊角、熊膽粉等多種解表解毒、清熱除濕、止咳化痰的中藥材制作而成，可在一定程度上增強(qiáng)對(duì)炎癥介質(zhì)的抑制，輔助患者提升臨床療效。江丹等[8]研究報(bào)道中對(duì)重癥肺炎患者加用痰熱清注射液，結(jié)果總有效率高達(dá)93.55%。而本研究中，聯(lián)合組臨床治療效率為91.30%，高于對(duì)照組臨床治療效率的73.91%，同時(shí)癥狀緩解時(shí)間及總住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。因?yàn)槎呗?lián)合應(yīng)用可以彌補(bǔ)單一治療不足，協(xié)同發(fā)揮增效作用。

sICAM-1 分布于血管內(nèi)皮，當(dāng)重癥肺炎不斷惡化，sICAM-1 可從血管內(nèi)皮細(xì)胞表面脫落，并隨著血液循環(huán)游走至全身，介導(dǎo)白細(xì)胞介素、白三烯等炎癥介質(zhì)應(yīng)答，加重對(duì)肺泡、上皮細(xì)胞的損傷，促使炎癥進(jìn)展[9]。HMGB-1 通常分布于細(xì)胞核內(nèi)，當(dāng)作為損傷因子分布于細(xì)胞外，可介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化，從而釋放多種炎癥細(xì)胞因子，影響免疫應(yīng)答[10]。本研究中，兩組治療后血清sICAM-1、HMGB-1 表達(dá)下調(diào)且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因：纖支鏡吸痰灌洗可直接對(duì)病變部位反復(fù)灌洗，全面清除氣道內(nèi)滯留異物，從而解除氣道阻塞，緩解病情[11]。雷雪超等[12]研究中用纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)治療重癥肺炎患者，觀察組治療后HMGB-1（109.12±14.52）ug/L 低于對(duì)照組（183.45±14.89）μg/L（P＜0.05），與本研究結(jié)果高度相符。而靜脈滴注痰熱清可以切斷病根，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)致病菌的抵抗能力，延緩疾病發(fā)展，減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，輔助纖支鏡吸痰灌洗技術(shù)下調(diào)sICAM-1、HMGB-1表達(dá)。

重癥肺炎發(fā)展過(guò)程中，PCT 會(huì)隨著感染加重而逐步升高[13]。李魏等[14]研究中對(duì)重癥肺炎患者加用痰熱清，結(jié)果治療組用藥后PCT（2.45±0.97）ng/mL低于對(duì)照組（3.72±1.05）ng/mL（P＜0.05）。而白細(xì)胞介素通常在多種細(xì)胞之間具有免疫調(diào)節(jié)、炎癥介導(dǎo)、信號(hào)傳遞以及淋巴細(xì)胞活化等作用[15]。本研究中，兩組治療后PCT、IL-1β、IL-8 表達(dá)下調(diào)且聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因：纖支鏡引導(dǎo)下注入灌洗液，有利于藥液均勻分布，提高對(duì)氣道的濕化作用，進(jìn)而刺激患者咳嗽反射，達(dá)到促排分泌物目的；而痰熱清靜脈滴注后，可強(qiáng)效抑制多種呼吸道病原菌，增強(qiáng)感染控制效果。聯(lián)合組再入院率為2.17%，低于對(duì)照組13.04%（P＜0.05），且不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明聯(lián)合用藥安全，可增加遠(yuǎn)期獲益。

綜上所述，臨床應(yīng)用纖支鏡吸痰灌洗技術(shù)治療重癥肺炎患者同時(shí)靜脈滴注痰熱清，有利于患者快速恢復(fù)，可能與血清sICAM-1、HMGB-1 及炎癥介質(zhì)下調(diào)有關(guān)。