心房顫動外科治療的發展歷程及現狀

朱栽結，陳遠，龍小毛

1.右江民族醫學院研究生院，廣西 百色 533000；2.廣西壯族自治區人民醫院心胸血管外科，廣西 南寧 530021

心房顫動（簡稱房顫）是臨床中常見的心律失常類型，特征是規則有序的房波被快而無序的顫動波取代，引起心房有效收縮消失和心排血量減少。房顫的發病率隨年齡增長而不斷增加，目前全球人口中房顫患者占比達1%～2%[1]，中國45 歲以上人群中房顫的患病率也有1.8%[2]。房顫的治療手段包括藥物治療、導管消融治療、外科治療等[1]。近年來，房顫的外科治療因其成功率高、遠期療效佳等優點越來越受到關注，本文將整理國內外房顫外科治療的發展歷程及現狀，對其作一綜述。

1 心房顫動的外科治療

自20 世紀70 年代外科醫生首次嘗試用隔離手術治療房顫[3]以來，房顫的外科治療方式從早期的走廊手術快速發展到迷宮手術等，見圖1，隔絕傳導的方式由傳統的“切和縫”手段演變到能量消融技術，手術入路從胸骨正中切口發展到胸腔鏡微創切口，也出現了達芬奇機器人輔助消融技術[4]，房顫外科治療領域的發展令人矚目。見圖1。

圖1 房顫外科治療的發展歷程

2 房顫外科治療的早期術式

2.1 走廊手術

由于陣發性房顫患者即使接受了藥物治療也有較高的中風致殘率，有學者在1985 年設計了一種走廊手術，該術式將左、右心房隔離手術相結合，在竇房結和房室結之間留下房間隔“走廊”以驅動心室[3,5]。Defauw JJ 等[5]對20 例陣發性房顫患者進行了該手術，平均隨訪20 個月后，16 例患者未在“走廊”內觀察到主導心室的房顫，生活質量明顯改善，證明了外科手段在藥物難治性陣發性房顫治療中的有效性。雖然走廊手術能有效控制房顫引發的心室不規則快速跳動，但是術后“走廊”外的房顫仍持續存在，并沒有降低血栓形成的風險。

2.2 Cox 迷宮Ⅰ型

迷宮手術由Cox 在1987 年首創[1,3]，它利用切口處形成的瘢痕組織不具有電傳導性來消除形成房顫的異常折返環，心房經過切縫后形成瘢痕“迷宮”，心電信號只能沿迷宮通道傳導。Cox 等在切割和縫合左、右心房的基礎上分離肺靜脈，并將可能引發房顫并形成血栓的左、右心耳切除（迷宮Ⅰ代）。迷宮Ⅰ型手術治療房顫的關鍵在于完全隔離左房后壁，以避免異位起搏從肺靜脈傳入左心房誘發大折返回路形成房顫[6]。該術式的主要缺陷在于術后易出現竇性遲鈍、左房功能不全，且術后起搏器植入率高[6]。

2.3 Cox 迷宮Ⅱ型

為了解決迷宮Ⅰ型手術導致的竇性遲鈍和左房功能障礙等并發癥問題，Cox 等縮小了右心房高側壁及竇房結周圍的切口，并將左心房頂部的切口向后移動（迷宮Ⅱ代），形成迷宮Ⅱ型手術[3,6-7]。該術式雖有改進，但并沒有完全解決Cox 迷宮Ⅰ型的幾個主要問題，故未在臨床推廣。

3 房顫外科治療的當代常用術式

3.1 Cox 迷宮Ⅲ型

1992 年，Cox 首次開展“切與縫”迷宮Ⅲ型手術[3]，該術式采用正中開胸，依循迷宮Ⅰ、Ⅱ型在心房做多處切口，形成系列瘢痕，還包括整體隔離肺靜脈、切除左心耳等環節。它的改進之處在于將左房頂切口再次向后移動到上腔靜脈后方，房間隔切口位置向上腔靜脈口后壁移動，增加左房暴露（迷宮Ⅲ代）。與早期迷宮手術相比，迷宮Ⅲ型既保護了竇房結，又改善了心房傳導，還降低了起搏器植入率，即使與后出現的迷宮Ⅳ型比較，它除了手術時間延長外，病死率和并發癥發生率并沒有升高，在竇性心律轉復率上的表現甚至更好[8]，因此Cox迷宮Ⅲ型手術被視作是房顫外科治療的“金標準”手術[7]。

Cox 迷宮Ⅲ型手術的近中期和遠期療效都是顯著的。韓冰等[9]對69 例老年患者進行二尖瓣手術伴迷宮Ⅲ型手術后分析發現，患者出院時、術后6個月和1 年的竇性轉復率分別為85.8%、92.8%、87.0%。Wang CT 等[10]在隨訪66 例接受瓣膜手術聯合迷宮Ⅲ型手術的患者時發現，術后1、3、6、12 個月和24 個月時患者的竇性心律維持率分別為91.7%、93.1%、94.7%、93.3%和89.5%。這些研究都表明了Cox 迷宮Ⅲ型手術的近中期成功率高。而在Alb?ge A 等[11]的研究中，迷宮Ⅲ型的遠期療效佳也被充分證實，1994 年至2009 年間，共有536 例患者被納入隊列并接受Cox 迷宮Ⅲ型手術，術后平均隨訪9 年，320 例未失訪患者中有68%保持竇性心律，82%處于有規律的室上性心律（竇性、結性或心房起搏）。

Cox 迷宮Ⅲ型手術的主要問題是創傷大、操作復雜、技術要求高，一般僅作為附加手術在心臟外科手術過程中同期進行，故未被廣泛接受[12]。目前國內外僅有小部分醫療中心還在開展迷宮Ⅲ型手術，進行的也多是改良后的迷宮Ⅲ型手術。迷宮Ⅲ型的改良術式常在特殊部位改行消融，例如Wang CT 等[10]在三尖瓣段改用單極射頻消融，McCarthy PM 等[13]添加6 處心房冷凍消融線。

3.2 Cox 迷宮Ⅳ型

2002 年，Damiano RJ 等[14]開展第一例Cox 迷宮Ⅳ型手術，術中采用雙極射頻鉗與冷凍探針的組合，利用新的消融技術取代“切與縫”方式制造瘢痕，在保留肺靜脈隔離、左心耳干預等環節的同時，實現左右肺靜脈分別隔離的“盒式”消融線（迷宮Ⅳ代）。射頻、冷凍等消融能量在迷宮Ⅳ型中的應用縮短了手術時間，降低了技術難度，減少了出血量，也更有利于微創化發展。從2002 年到2009 年，Damiano RJ 等[14]前瞻性地統計了282 例迷宮Ⅳ型手術患者的隨訪數據，發現術后3、6 個月和12 個月時的房顫免除率分別為89%、93%和89%，這表明迷宮Ⅳ型在術后1 年內有很高的成功率。

近年來，國內外報道了不少關于迷宮Ⅳ型手術的隊列研究，均證實了其療效可媲美迷宮Ⅲ型[3,6]。孫廣龍等[15]報告了88 例心臟手術同期行迷宮Ⅳ型手術的患者，術后3、6、12、18 個月及24 個月時房顫免除率分別為93.0%、87.2%、79.4%、74.1% 及72.0%。陳劍等[16]在瓣膜置換手術中聯合應用雙極射頻消融治療房顫患者406 例，術后6 月、1 年、2 年及5 年隨訪時房顫轉復率分別為82.3%、78.3%、73.5%及45.6%。Khiabani 等[17]的研究中共有853 例患者接受心臟手術伴迷宮Ⅳ型手術，術后1 年、5 年和10 年時無房性快速心律失常的比例分別為92%、84%和77%。另外，后兩項研究結果共同顯示，迷宮Ⅳ型手術療效的影響因素包括術前房顫類型、左房內徑、年齡等[16-17]。

目前的專家共識指出，外科消融安全、有效，適用于所有同時接受心臟手術的癥狀性房顫患者（Ⅰ級推薦），也適用于藥物治療無效和/或導管消融治療無效的孤立性癥狀性房顫患者（Ⅱ級推薦）[6,12]。外科消融能否成功的關鍵在于確保消融線路的完整、連續和透壁[6,15]，因為只有完整、連續的消融線才能隔離肺靜脈的異位起搏點，而打斷折返環還需要全層透壁的消融效果。

3.3 微創迷宮手術

微創化是現代外科發展的大方向，早在1997年，有學者便報道了一種微創冷凍迷宮Ⅲ型手術[3]。不同于經典迷宮Ⅲ型的正中開胸“切與縫”，該手術通過右胸小切口入路，除了心房切開，大部分迷宮徑線均用線性冷凍消融針完成，左心耳干預也由切除改為縫扎伴基底部消融[18]。Cox 將72 例微創冷凍迷宮手術患者和290 例經典迷宮Ⅲ型手術患者進行比較，發現術后3 個月以上房顫復發率分別為2.4%和2.2%（P＞0.05），術后3 個月內起搏器植入率分別為5.5%和20%（P＜0.05），結果表明微創冷凍迷宮手術成功率接近于經典迷宮Ⅲ型，但術后起搏器植入率更低[18]。

迷宮Ⅳ型手術也在不斷向微創化發展，不少研究隊列開始選擇右胸小切口入路。在2022 年報道的一項研究中，MacGregor RM 等[19]對236 例難治性房顫患者進行獨立迷宮Ⅳ型手術消融，其中右胸小切口組120 例，正中開胸組116 例，術后1 年的無房性心動過速比例分別為96%和92%（P=0.246），術后5 年為86%和93%（P=0.246），術后10 年為84%和88%（P=1.000）。Jiang Z 等[20]也開展過類似研究，研究隊列中的152 例患者都接受了二尖瓣手術伴雙極射頻消融，其中右胸小切口組69 例，正中開胸組83 例，術后2 年兩組患者竇性心律的累積維持率分別為85.1%和88.6%（P=0.767）。上述研究結果共同證明，無論是獨立手術消融還是伴隨二尖瓣手術的外科消融，右胸微創切口入路的迷宮Ⅳ型手術都可以做到與傳統正中胸骨切口近似的療效，而且該入路可以減少術后并發癥，縮短住院時間，降低死亡率。

除了經右胸小切口的微創迷宮手術外，Wolf RK[21]在2005 年報告了一種視頻輔助全胸腔鏡微創迷宮手術。Wolf 微創迷宮采用雙側入路，雙側均有一個5cm 操作孔和兩個10mm 觀察孔，手術過程包括雙側肺靜脈隔離、左心耳切除等。Wolf RK[21]對157 例房顫患者進行了這種胸腔鏡微創迷宮手術，隨訪1 至4 年的結果顯示，陣發性、持續性和慢性房顫的治愈率分別為92%、85%和75%。Wolf 微創迷宮手術具有創傷小、愈合快、療效好、并發癥少等優勢，因此很受臨床歡迎，其主要適應證為孤立性房顫和陣發性房顫。

3.4 內外科雜交消融

心內介入導管消融和微創外科手術都是治療房顫的有效手段，它們各有優缺點。導管消融的優勢是局麻、創傷小、恢復快、手術可重復性強，是陣發性房顫的一線治療方案[12]，缺點是消融線的連續性及透壁性差，遠期易復發，對持續性和長程持續性房顫療效有限[7]。微創外科手術直觀、成功率高、遠期療效佳，能做到心外膜迷走神經節和Marshall韌帶的消融，左心耳縫扎或夾閉也比封堵有優勢，但是術者操作受到空間和自由度的限制，很難對二尖瓣峽部及三尖瓣峽部進行完整消融[12]。

2011 年，Kaba RA 等[7]報道了一種胸腔鏡心外膜手術消融與經皮心內膜導管消融相結合的雜交手術。這項研究中，15 例房顫患者在微創外科消融平均4.3 d 后行內科導管消融，再與30 例匹配后的重復導管消融患者進行比較，結果顯示，平均隨訪20.7 個月后，混合消融組的房顫治愈率為86.7%，重復導管消融組為53.3%（P=0.04），這表明混合消融組的房顫治愈率高于單純重復導管消融組。另一方面，張煜源等[22]的研究發現混合消融對長程持續性房顫的療效同樣優于單純微創外科消融。該研究一共納入長程持續性房顫患者108 例，其中50 例為雜交手術組，補充行導管射頻消融術，其余58 例為單純微創外科消融組，平均隨訪26.9 個月后發現，雜交手術組術后6、12、24、36 個月時的竇性心律維持率分別為96.0%、90.0%、83.7%、83.7%，高于單純微創外科消融組的79.3%、75.9%、67.3%、63.1%。上述研究結果共同證明，內外科雜交手術治療房顫的效果同時優于單純導管消融和單純外科消融[12]。

內外科雜交消融可以同期或分期進行，同期可被稱為一站式雜交手術，分期則被稱為分站式雜交手術，兩者孰優孰劣尚存爭議。雜交手術實現了心內、心外優勢互補，療效顯著，應用前景良好，是多學科團隊協作的成果[7]，但與其相關的具體治療模式、最佳消融徑線等尚未明確，有待進一步探索[23]。

3.5 機器人在房顫外科手術中的應用

為了尋找損傷更小的Cox 迷宮Ⅲ型手術替代方案，Cheema FH 等[24]設想了一種心臟不停跳下全程使用達芬奇機器人進行冷凍消融的迷宮手術方案，既能減少操作風險又能處理二尖瓣峽部等難消融處。不久后，Almousa A 等[4]便在臨床上實現了其中部分設想，2016 年至2022 年期間，Badhwar團隊一共對135 例持續性房顫患者實行體外循環機器人輔助冷凍消融迷宮術，其中34 例是獨立迷宮手術，總體手術死亡率為2.2%，獨立手術患者無死亡，術后48 個月的竇性心律維持率能達到90%以上，證實了達芬奇機器人輔助迷宮消融的安全性和有效性。

4 總結與展望

隨著社會的發展，人們對生活質量的要求日益提高，房顫的外科治療領域還需要創新和完善。微創化、非體外循環、多學科聯合治療等[25]都將是房顫外科治療發展的大趨勢。醫療工作者們在提高自身醫療技術的同時，應樹立新的醫療理念，重視合作，以患者為中心，為每一位房顫患者針對性制訂最佳治療方案，進行精細化的長期隨訪管理。