顱腦外傷患者行開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術對恢復期昏迷程度及并發癥的影響

祁海暉，宋孟若，陳華群

江蘇省鹽城市第三人民醫院神經外科，江蘇 鹽城 224300

顱腦損傷是嚴重的全球公共衛生問題，常常由交通事故、墜落、跌倒、火器等多種外力作用于頭面部而引起的一種外傷，可單獨存在，也可與其他部位損傷復合存在，因腦組織特殊的生理功能，顱腦外傷的致殘率與病死率居全身外傷的首位，相關研究表明，顱腦損傷約占全身損傷的15%～20%。多數顱腦損傷患者在傷后會出現時間長短不一的昏迷或者昏睡階段，病情嚴重者還可能會引發腦疝、肺部感染、腦積水、顱內感染、癲癇等多種并發癥，嚴重危及患者的生命健康[1-2]，對于重癥顱腦外傷有手術指征的患者，臨床手術治療原則是挽救其生命，恢復患者神經系統重要功能，降低病死率和致殘率。本文基于此出發點展開研究，方便選取2020年9 月—2022 年9 月鹽城市第三人民醫院收治的112 例顱腦外傷患者作為研究對象，旨在探討開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術治療顱腦外傷對患者恢復期昏迷程度及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的顱腦外傷患者112 例為研究對象，按照數字表法隨機分為兩組。對照組56例，男34 例、女22 例；年齡32～65 歲，平均（45.23±4.76）歲；影像學顯示血腫位置：26 例顳頂部、額部18 例、枕部12 例；入院前格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale, GCS）評分：3～8 分患者19 例、9～12 分患者18 例、13～15 分患者19 例。觀察組56 例，男35例，女21 例；年齡33～66 歲，平均（44.85±4.25）歲；影像學顯示血腫位置：27 例顳頂部、額部19 例、枕部10 例；入院前GCS 評分：3～8 分患者20 例、9～12 分患者18 例、13～15 分患者18 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均已知情并同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者均經過CT 和MRI 等檢查，符合臨床醫學中顱腦外傷的診斷標準[3]；②經與患者有效溝通后，患者均接受在本院行手術治療，且無手術禁忌證。

排除標準：①既往曾患腦出血、大面積腦梗、腦膜炎、腦腫瘤、腦膿腫等神經系統疾病者；②既往有顱腦手術或外傷史者；③伴發嚴重心、肺、肝、腎、血液系統等內科基礎疾病或惡性腫瘤者；④本身存在認知功能障礙或精神異常者；⑤有先天性疾病者；⑥開放性顱腦損傷者；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧合并其他導致昏迷或嗜睡疾病者。

1.3 方法

對照組給予單純開顱血腫清除術。具體如下：術前詳細告知患者及家屬手術的目的以及可能會出現的風險等事項，做好心電圖、急診血常規、急診生化、輸血前9 項等常規檢查以及備血等工作，按照CT 或其他檢查方法對顱腦挫傷灶或顱內血腫位置進行定位。患者全麻成功后，根據術前定位進行手術切口選擇，打開顱腔并清除血腫及挫傷灶，注意盡可能不要損傷正常腦組織，血腫及挫傷灶徹底清除后使血壓回升至術前水平，檢查止血徹底后予以硬腦膜修補并行顱骨瓣復位[4-5]。

觀察組則給予“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術”聯合治療方案。術前檢查工作、麻醉方式、手術切口的選擇均與對照組患者一致，該組術畢均將骨瓣去除，去除的骨瓣按醫療廢物處理[6]。

兩組患者在術后均給予控制血壓、預防感染、營養神經、促醒等藥物治療，并配合飲食調理、環境護理、心理干預、并發癥預防、早期康復等多種治療措施，以促進患者術后身體康復。

1.4 觀察指標

術后3 個月內對上述患者進行隨訪，觀察記錄兩組患者并發癥情況，并對比分析兩組患者恢復期的昏迷程度。①并發癥包括腦疝、肺部感染、腦積水、顱內感染、癲癇、壓力性損傷、泌尿系感染等情況，觀察并計算并發癥發生率；②通過GCS 評分評估兩組患者術后恢復期的昏迷程度，總分值為15分，從睜眼、語言以及運動3 個項目評估，結果包含意識清楚、輕度意識障礙、中度意識障礙、昏迷4 個指標，分值分別對應15 分、13～14 分、9～12 分、3～8分，其中GCS 評分＞8 分為有效，治療總有效率=有效例數/總例數×100%[7-8]。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以例數（n）和率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥情況對比

觀察組并發癥發生率10.71%低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發癥情況對比

2.2 兩組患者總有效率對比

觀察組治療總有效率為87.50%高于對照組的71.43%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者總有效率對比

3 討論

顱腦損傷是以意識障礙、頭痛、嘔吐等顱內壓增高為主要表現的一類外傷性急重癥，以高處墜落及交通事故傷較為多見，根據外傷后累及部位臨床上分為頭皮損傷、顱骨損傷以及腦實質的損傷，三者也可合并存在，往往需要及時進行治療以改善患者預后。針對顱腦外傷患者臨床治療主要遵循早期和長期、積極而理性、綜合治療和全面達標、治療措施個體化等原則[9-10]，以降低患者病死率以及致殘率。由于受傷機制及受傷類型不同，對顱腦外傷后有手術指征患者的手術治療方案包括單純去骨瓣減壓術、開顱血腫清除術、清創術、凹陷性骨折整復術及顱骨缺損修補術等，其目的是早期解除顱內高壓對腦組織的影響，并增加患者腦容量。本研究將一段固定時間內本院收治的顱腦外傷患者分為兩組，在進行充分術前評估并保證醫療安全的情況下兩組分別行單純開顱血腫清除術和開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓的聯合手術方案。開顱血腫清除術在臨床中應用較為普遍[11-12]，對于未發生腦疝的患者通過在直視下清除血腫及挫傷腦組織，術中對活動性出血可進行及時止血，降低術后再出血的概率，但大多數顱腦外傷需急性期手術，由于顱內出血及挫傷灶未完全穩定，在術后會出現不同程度的遲發性腦挫傷伴顱內血腫，甚至需要再次手術降低顱內壓以挽救患者生命，嚴重影響預后。而研究表明，對于急性期顱腦外傷，特別是顱內血腫未穩定的患者，開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓手術的效果更佳，其優勢如下：①明確行去骨瓣減壓手術后，骨窗位置更低、暴露范圍更廣：在直視下可對額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進行清除和術中止血[13-14]；②去除骨瓣減壓充分：由于骨窗范圍可前達額骨顴突，下緣達顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1/3 被咬除，減緩了腦腫脹對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進血液回流，減輕腦膨出，達到充分內減壓的目的；③并發癥少：必要時切除額極、顳極充分內減壓，使顱內組織有較大的代償空間，有助于緩沖顱內壓增高，順利度過腦水腫高峰期；④較大的骨窗可以同時避免術后腦組織在骨窗處的嵌頓、壞死[15-16]。

本文研究結果表明，對于手術后恢復期并發癥情況的觀察結果，觀察組發生率為10.71%（6 例），低于對照組的25.00%（14 例）（P＜0.05）；對于恢復期昏迷程度分類的結果，觀察組治療總有效率為87.50%（49 例），顯著高于對照組的71.43%（40 例）（P＜0.05），提示聯合去骨瓣減壓手術治療組患者術后昏迷程度更輕。國內郭建敏[17]對69 例重癥顱腦外傷行標準大骨瓣開顱手術治療患者的研究數據表明，單純采用血腫清除術的對照組，其并發癥發生率為27.5%，治療總有效率為68.6%，采用血腫清除聯合去骨瓣減壓術的實驗組，其并發癥發生率為11.1%，治療總有效率為85.7%，以上結論與本研究結果接近。進一步證實了開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓手術可有效減少顱腦外傷患者手術后恢復期并發癥。

綜上所述，開顱血腫清除聯合去骨瓣減壓術在顱腦外傷患者的治療中效果顯著，可有效改善患者恢復期昏迷程度，降低患者外傷后相關并發癥的發生率，具有重要的臨床價值。但本研究未對手術患者的年齡、術前病情嚴重程度、是否合并慢性病等對預后有顯著影響的因素進行分類，因此需要進一步的臨床研究去證實其有效性。