老年高血壓的診斷與治療

汪祺

隨著當(dāng)前人口老齡化的加劇，老年高血壓的發(fā)病率也在逐年升高，每年都會(huì)有大量患者死于高血壓并發(fā)癥。如何有效診斷與治療高血壓，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

老年高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制

高血壓作為一種慢性終身性疾病，病因較為復(fù)雜，與遺傳因素、肥胖、食鹽攝入過(guò)量、吸煙等有關(guān)。而對(duì)于老年高血壓患者，心血管系統(tǒng)老化也是重要誘因。

動(dòng)脈粥樣硬化

老年高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率較高，原因是動(dòng)脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，動(dòng)脈中層鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬，彈性隨之降低，使得心臟射血阻力和周?chē)茏枇υ龃蟆Ｋ裕夏旮哐獕夯颊叩难鲃?dòng)力學(xué)特點(diǎn)是低心排出量、外周血管阻力顯著升高。

腎功能減退

老年高血壓患者隨著年齡增長(zhǎng)，有效的腎單位減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，加之腎臟的血液灌注減少，導(dǎo)致腎功能逐漸減退，造成水鈉潴留，引起血壓升高。

血壓調(diào)節(jié)機(jī)制障礙

受動(dòng)脈粥樣硬化、機(jī)體老化的影響，老年人主動(dòng)脈弓的壓力感受器的敏感性下降，對(duì)體循環(huán)血壓波動(dòng)的緩沖能力減弱。

其他

胰島素抵抗、肥胖、內(nèi)皮功能損害等因素也與老年高血壓的發(fā)病有一定相關(guān)性。

老年高血壓患者的診斷

臨床癥狀

高血壓患者會(huì)出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛及頭脹、惡心、嘔吐、耳鳴、眼花、健忘及注意力不集中、易怒、神經(jīng)質(zhì)、失眠、煩悶、乏力及四肢麻木、頸部僵硬不適、心悸等。但這些癥狀并不都是高血壓直接引起，部分是高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)所致，無(wú)臨床特異性，有時(shí)身體不同部位可有反復(fù)出血的情況，常見(jiàn)的有眼結(jié)膜出血、鼻出血，少數(shù)患者可有咯血，其未必與血壓水平一致。后期的癥狀常為心、腦、腎功能不全或嚴(yán)重并發(fā)癥所引起。

臨床體征

可聞及主動(dòng)脈瓣第二心亢進(jìn)，年齡較大的患者呈金屬音，可有第四心音，主動(dòng)脈收縮早期噴射音。若患者高血壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者會(huì)有左心肥厚征象，發(fā)展到晚期，有心、腦、腎等臟器功能衰竭的體征。

血壓水平

老年高血壓患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥60歲，連續(xù)3次非同日測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg，或者舒張壓＞90 mmHg。若為老年單純收縮期高血壓，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg。

老年高血壓的主要臨床特點(diǎn)

收縮壓增高

收縮壓是腦血管疾病、冠心病危險(xiǎn)性的主要預(yù)測(cè)因子。通常情況下，老年人的收縮壓會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)所升高，舒張壓則是在60歲以后會(huì)緩慢下降。臨床相關(guān)研究指出，在腦卒中、左心室肥厚與心力衰竭等相關(guān)性方面，收縮壓比舒張壓更強(qiáng)。當(dāng)前，老年單純收縮期高血壓發(fā)病率占高血壓的60%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅老年人生命健康的主要疾病。

脈壓增大

脈壓作為反映動(dòng)脈彈性的重要指標(biāo)，是預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的主要因子。經(jīng)臨床證實(shí)， 60歲以上老年人的基線脈壓與心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)生呈現(xiàn)正相關(guān)。

血壓波動(dòng)大

隨著年齡增長(zhǎng)，老年高血壓患者的壓力感受器敏感性隨之下降，動(dòng)脈壁的僵硬度增加，順應(yīng)性降低，導(dǎo)致當(dāng)情緒、體位、季節(jié)發(fā)生變化時(shí)，血壓會(huì)出現(xiàn)明顯波動(dòng)。老年高血壓患者血壓波動(dòng)大，不僅可影響血壓總體水平、治療效果的評(píng)價(jià)，藥物選擇也更為復(fù)雜。此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾病，一旦血壓急劇波動(dòng)，容易誘發(fā)嚴(yán)重的不良心血管事件。

晝夜節(jié)律異常

老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度＜10%屬于非杓型，或＞20%屬于超杓型，會(huì)增加心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性。其中，老年高血壓患者非杓型血壓的發(fā)生率高達(dá)60%以上，相比年輕的高血壓患者而言，老年高血壓患者的靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律密切相關(guān)。

老年高血壓患者的治療

遵循治療原則

老年高血壓患者與成年人高血壓的治療原則大致相同，但實(shí)際過(guò)程治療中，在遵循高血壓總的治療原則基礎(chǔ)上，還要根據(jù)老年人的病理及生理特點(diǎn)、個(gè)體差異等方面，制定個(gè)體化治療方案，以在獲得最大化的降壓效果同時(shí)，將不良反應(yīng)降到最低。

積極治療

老年人的降壓目標(biāo)為＜140/90 mmHg；老年收縮期高血壓患者降壓標(biāo)準(zhǔn)，以收縮壓＜150 mmHg、舒張壓65 ～90 mmHg為宜。

個(gè)體化治療

老年高血壓患者藥物的初始治療要從最小劑量開(kāi)始，可以是成年人服藥劑量的一半，隨后逐漸加量。對(duì)于中度高血壓患者，可以采取多藥聯(lián)合治療的方式，直到有效控制血壓。

非藥物治療

（1）合理飲食：每天鈉鹽的攝入量不得超過(guò)5 g；適當(dāng)減重，建議體重指數(shù)在24kg/m2以下；適當(dāng)補(bǔ)充鉀、鈣鹽；食用新鮮的瓜果蔬菜、脫脂牛奶，以及富含膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物。

（2）限制飲酒：男性酒精量＜25 g/d，相當(dāng)于750 mL的啤酒或250 ml的葡萄酒，或者38°的75 g白酒（若為50°高度酒減少到50g）；女性1天的酒精攝入量控制在15 g以下。

（3）運(yùn)動(dòng)鍛煉：患者應(yīng)結(jié)合身體狀況，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，一周3～5次，每次0.5～1 h。

藥物治療

利尿劑

利尿劑能夠減少血容量，并減輕周?chē)M織、心臟負(fù)荷，起到降低血壓的作用。噻嗪類(lèi)利尿劑是老年高血壓治療的首選藥物，建議從小劑量開(kāi)始服用。

β受體阻滯劑

作用機(jī)制是抑制中樞周?chē)I素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，并自動(dòng)調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，以減慢心率、降低血壓，同時(shí)還能改善舒張功能。

鈣通道阻滯劑

該藥物主要通過(guò)組織細(xì)胞外鈣離子，經(jīng)電壓依賴L型鈣通道，進(jìn)入血管平滑細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)，降壓療效十分顯著。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

作為新型的抗高血壓藥物，與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑特點(diǎn)相同，可阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，延緩血管肥厚、動(dòng)脈粥樣硬化。