急診PCI與溶栓后PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果比較

溫訓(xùn)勇 陳傳云 蒙定程

摘要：目的 比較急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）與溶栓后PCI對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的應(yīng)用效果。方法 選取2020年1月～2022年6月我院收治的80例急性STEMI患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（44例）和對(duì)照組（36例）。對(duì)照組采取急診PCI治療，觀察組采取溶栓后PCI治療。比較兩組心室重構(gòu)情況、左心室功能及心臟事件發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，兩組左心室收縮功能（LVSF）水平均升高，左心室舒張期末容積指數(shù)（LVEDVI）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）水平均下降，且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）水平顯著低于對(duì)照組，觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組MACE發(fā)生率為6.82%，顯著低于對(duì)照組的27.78%（P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)急性 ST 段抬高型心肌梗死患者應(yīng)用急診PCI與溶栓后PCI對(duì)心室重構(gòu)的治療效果相差較小，但溶栓后PCI在改善左心室功能方面的治療效果更好，且心臟事件發(fā)生率更低。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死；急診PCI；溶栓后PCI；STEMI；療效

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌梗死中較為常見的一種類型，主要由冠狀動(dòng)脈病變所致的血供迅速減少，心肌出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的缺血缺氧所致，具有發(fā)病驟然、并發(fā)癥嚴(yán)重、病情兇險(xiǎn)及病死率高等特點(diǎn)。臨床上通常認(rèn)為，一旦患者出現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死，就表示冠脈發(fā)生了完全閉塞[1～2]。針對(duì)此類患者，目前臨床上主要的治療原則是在最短時(shí)間內(nèi)開通梗死血管。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）為此類患者的首選術(shù)式，臨床又可分為直接PCI與溶栓后PCI[3]。受限于醫(yī)療資源不足、醫(yī)院地理位置限制等原因，多數(shù)基層醫(yī)院并不具備開設(shè)急診PCI的資質(zhì)。

因此，采取早期溶栓聯(lián)合PCI的治療方式更符合我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情。有研究表明，相較于急診PCI，早期溶栓聯(lián)合PCI的療效更佳[4]。本研究選取2020年1月～2022年6月我院收治的80例急性STEMI患者為研究對(duì)象，比較急診PCI與溶栓后PCI對(duì)STEMI患者的應(yīng)用效果。

1一般資料與對(duì)象

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年6月我院收治的80例急性STEMI患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（44例）和對(duì)照組（36例）。觀察組男28例、女16例，年齡43～65歲、平均（50.86±3.94）歲，梗死部位：前壁23例、高側(cè)壁2例、下壁19例；對(duì)照組男22例、女14例，年齡44～68歲、平均（50.95±3.98）歲，梗死部位：前壁19例、高側(cè)壁1例、下壁16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性 ST 段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合經(jīng)皮冠脈介入治療的適應(yīng)證；年齡＜75歲；生命體征穩(wěn)定；均滿足溶栓適應(yīng)證；均知曉本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病或意識(shí)障礙；治療依從性較差；合并嚴(yán)重其他重要臟器功能障礙；合并惡性腫瘤及嚴(yán)重感染。

1.2 方法

兩組入院后均立即給予心電監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行吸氧、除顫等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采取直接PCI治療：所有患者均口服阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H22021492）與氯吡格雷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20203667）各300 mg，并皮下注射低分子肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20140280），隨后將患者送入導(dǎo)管室行PCI術(shù)，并根據(jù)實(shí)際情況為患者采取球囊預(yù)擴(kuò)張與置入藥物洗脫支架等治療方案。

觀察組采取溶栓后PCI治療：立即服用負(fù)荷劑量阿司匹林與氯吡格雷，并在患者或其家屬同意后開始行溶栓治療。先給患者靜脈注入15 mg 阿替普酶（國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160054），隨后以0.75 mg/kg的劑量持續(xù)靜脈滴注（此階段總劑量＜50 mg），30 min后改為0.5 mg/kg 持續(xù)滴注60 min （此階段總劑量＜35 mg），整個(gè)階段阿替普酶應(yīng)用劑量<100 mg。溶栓結(jié)束后3～24 h內(nèi)，將患者送入導(dǎo)管室行PCI，隨后步驟同對(duì)照組。

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行皮下注射低分子肝素，并長(zhǎng)期服用100 mg/d 阿司匹林與75 mg/d 氯吡格雷，根據(jù)實(shí)際病情發(fā)展選擇性予以他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前、治療后2周評(píng)估兩組心室重構(gòu)情況：采用彩色多普勒超聲檢測(cè)兩組左心室收縮功能（LVSF）、左心室舒張期末容積指數(shù)（LVEDVI）及左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）。（2）治療前、治療后2周評(píng)估兩組左心室功能：采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）比較兩組治療后主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組心室重構(gòu)情況比較

治療前，兩組心室重構(gòu)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVSF水平均升高，LVEDVI、LVESVI水平均下降，且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組左心室功能比較

治療后，觀察組LVEDD、LVESD水平顯著低于對(duì)照組，觀察組LVEF水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組主要心血管不良事件發(fā)生率比較

觀察組MACE發(fā)生率為6.82%，顯著低于對(duì)照組的27.78%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3討論

由于STEMI患者病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，為院內(nèi)死亡率極高。臨床一般將心肌梗死后的2 h，尤其是1 h內(nèi)稱為救治的“黃金時(shí)間”。若在此時(shí)間段內(nèi)對(duì)患者行開通梗死相關(guān)血管的有效救治，能挽救50%以上的心肌細(xì)胞，12 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行再灌注治療可以有效縮小心臟梗死面積，挽救患者生命[5]。目前，臨床上主要采用藥物溶栓和介入兩種方式對(duì)患者進(jìn)行再灌注治療，前者對(duì)患者梗死動(dòng)脈的開通率僅能達(dá)到60%～80%，且極易在溶栓后的短時(shí)間內(nèi)使狹窄部分發(fā)生再堵塞，不能長(zhǎng)期保持心肌的再灌注狀態(tài)；后者是通過(guò)手術(shù)的方式使梗死的相關(guān)動(dòng)脈完全開通，且可以長(zhǎng)期維持，但對(duì)于設(shè)備、技術(shù)等的要求較高。由于我國(guó)各地區(qū)的胸痛中心部署仍存在較大的缺口，極大地限制了患者進(jìn)行PCI治療[6]。

STEMI患者早期采取有效的干預(yù)手段極為重要。我國(guó)STEMI合理用藥指南中也明確提出，對(duì)STEMI患者必須貫徹因時(shí)、因地制宜的治療理念[7]。相較于PCI，溶栓治療具有簡(jiǎn)便易行、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，更適宜應(yīng)用于基層醫(yī)院。并且，隨著新一代溶栓藥物在臨床上的應(yīng)用，使得梗死血管再通的成功率與安全性得到明顯提升。通過(guò)溶栓治療，能有效控制患者的病情進(jìn)展，隨之經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)后行PCI術(shù)，能進(jìn)一步疏通狹窄或堵塞的血管，從而挽救患者生命[8]。

心室重構(gòu)主要是指由于心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血，心肌細(xì)胞壞死，致使梗死區(qū)心室壁發(fā)生不成比例的變薄，并出現(xiàn)左心室擴(kuò)大。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組LVSF水平均升高，LVEDVI、LVESVI水平均下降，且兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEDD、LVESD水平顯著低于對(duì)照組，觀察組LVEF水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。直接PCI術(shù)時(shí)，血流再灌注的時(shí)間需相對(duì)延后40～60 min，而先行藥物溶栓能溶解梗死區(qū)域內(nèi)的部分微小血栓，從而恢復(fù)一定的心肌血流灌注，因此更有利于保護(hù)患者心臟功能。本研究結(jié)果也顯示，觀察組MACE發(fā)生率為6.82%，顯著低于對(duì)照組的27.78%（P＜0.05），進(jìn)一步證明溶栓后PCI術(shù)對(duì)STEMI患者的治療更具安全性。

綜上所述，急性 ST 段抬高型心肌梗死患者應(yīng)用急診PCI與溶栓后PCI對(duì)心室重構(gòu)的治療效果相差較小，但溶栓后PCI在改善左心室功能方面的治療效果更好，且心臟事件發(fā)生率更低。

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