皮下氣腫護理管理方案在胸腔鏡肺部手術患者中的應用

賀燕 王旭 戴亮 閆萬璞 陳克能

胸腔鏡手術目前已成為肺癌患者手術的首選方式，具有手術切口創傷小、術后疼痛較輕、對肺功能影響小、術后恢復時間短等優點[1]，但胸腔鏡肺部手術后患者會出現一些常見的術后并發癥，需要醫護人員配合處理，皮下氣腫就是其中之一[2]，其發生率為1.90%[3]。皮下氣腫是指空氣進入皮膚下層的軟組織時發生的一種臨床癥狀，可發生在身體的任何部位[4]，肺手術后的皮下氣腫通常發生在胸部、頸部和面部，嚴重者可出現睜眼費力、呼吸困難等癥狀，這些癥狀使患者的舒適度降低，影響患者對治療的滿意度[5]。目前臨床上對胸腔鏡肺部手術術后患者皮下氣腫的評價標準、處理措施和干預時機存在較大差異，患者恢復的時間也有一定差異[6-8]。本研究團隊制定皮下氣腫護理管理方案，對胸腔鏡肺部手術術后患者不同程度的皮下氣腫進行分級及處理，分析皮下氣腫護理管理方案的應用效果，為方案的進一步推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，通過查閱電子病歷收集2017年1月至2022年8月于北京市某三級甲等腫瘤醫院胸外科行胸腔鏡肺部手術術后發生皮下氣腫患者的病歷資料。納入標準：①行胸腔鏡肺部切除術；②術后可觀察到胸部或頸部、頭面部等處皮膚腫脹飽滿，觸之有握雪感或捻發感，符合皮下氣腫的診斷標準[3-4]。排除標準：①胸腔鏡全肺切除術、支氣管/血管袖式切除術以及術后支氣管殘端瘺；②既往合并嚴重肺氣腫；③電子病歷中臨床資料不全。對其一般資料、皮下氣腫相關處理措施、皮下氣腫吸收時間、帶胸管時間、患者滿意度評分等相關資料進行提取。由4名研究者分別閱讀病歷資料并填寫“皮下氣腫患者數據提取表”，依據對皮下氣腫不同的處理方式將患者分為傳統方式組和實施管理方案組。

1.2 處理方式

1.2.1 傳統方式組

患者術后常規放置1～2根胸腔閉式引流管（以下簡稱胸管），根據術后肺復張及胸腔引流情況，于術后1～3天拔除引流管。如胸腔鏡肺部手術術后出現皮下氣腫，則需要延長胸管保留時間，同時采用觀察與胸帶包扎的傳統處理方式。胸帶為棉布材質，使用方法為一條壓一條按順序捆綁患者整個胸部一圈，包扎操作按照管床醫生醫囑執行，沒有統一的時機。

1.2.2 實施管理方案組

（1）組建管理團隊。管理團隊共15名成員，包括胸外科主任醫師5名、副主任醫師2名、主管護師4名、護師4名。其中護士長負責方案構建及全程質量控制，主任醫師及副主任醫師負責從專業角度對方案內容進行指導，主管護師及護師負責文獻檢索及證據整合、聯絡函詢專家、收集并分析專家建議等。皮下氣腫護理管理實施期間，主任醫師及副主任醫師負責評估患者的皮下氣腫吸收情況及有無并發癥發生；護理人員負責協助患者了解疾病治療及護理管理措施，進行健康教育，建立健康管理檔案；所有團隊成員培訓及考核合格后，負責方案的具體實施。

（2）構建皮下氣腫護理管理方案。根據皮下氣腫的累及范圍及胸部X線片顯示的肺壓縮量，結合臨床經驗及影像學檢查，對Manouchehr分級法[9]進行改良，將胸腔鏡肺部術后患者的皮下氣腫分為3級。1級為胸背部皮下氣腫，并且胸部X線顯示肺壓縮量≤30%；2級為皮下氣腫范圍由胸背部擴大至雙上肢、頸面部，并且胸部X線顯示肺壓縮量≤30%；3級為皮下氣腫范圍由胸背部、雙上肢、頸面部擴大至下腹部及會陰，乃至雙下肢，胸部X線顯示肺壓縮量＞30%。

基于皮下氣腫的形成原理[10]及分級方法，管理團隊確定皮下氣腫護理管理方案。1級皮下氣腫者無特殊處理，僅嚴密觀察；2級者明確皮下氣腫胸壁漏氣位置，進行彈力繃帶加壓包扎，每日記錄皮下氣腫范圍的變化情況，經切口彈力繃帶加壓包扎處理后，范圍縮小者及氣腫范圍無明顯變化者，繼續加壓包扎；氣腫范圍擴大至3級者需要再次確定漏氣切口位置，重新固定彈力繃帶并加壓包扎，對加壓包扎或調整加壓包扎后皮下氣腫范圍仍為3級者，關注其胸部X線片患側肺壓縮情況，協助醫師調整胸管位置，保持胸管通暢。對于胸管已拔除者，重新放置胸管，持續引流。患者存在皮下氣腫期間，應保持胸管通暢，胸管拔除后需要定期復查胸部X線片，防止發生張力性氣胸。

（3）實施皮下氣腫護理管理措施。1級皮下氣腫患者給予嚴密觀察，2級及上皮下氣腫患者給予彈力繃帶加壓包扎處理，將彈力繃帶（規格為8 cm×2.5 cm）局部加壓包扎漏氣處腔鏡切口。彈力繃帶為帶有黏膠的白色織物，質料柔軟，彈性高，對創面敷料或肢體提供束縛力，以起到包扎、固定作用，防止包扎后的敷料因活動、擠壓等因素導致脫落[11]。包扎方法：先用棉墊覆蓋腔鏡切口處皮膚，再用彈力繃帶加壓包扎。以患者健側肩胛線為起點，沿患側肩胛骨、患側腋下、患側前胸、胸骨、健側鎖骨中線，用力牽拉并粘貼彈力繃帶，覆蓋范圍為漏氣切口上下15 cm。通過加壓包扎使漏氣切口表面皮膚及皮下軟組織與胸壁骨性結構緊密貼合，阻斷患側胸腔內氣體進入皮下間隙的通道。當患者皮下氣腫消退至1級且胸部X線片提示肺復張時，考慮拆除彈力繃帶，同時密切觀察皮下氣腫轉歸情況。

1.3 評價指標

1.3.1 皮下氣腫吸收時間

皮下氣腫吸收時間為從發現皮下氣腫的時間到降至更輕一級的時長，包括從3級皮下氣腫降至2級的時間、從2級皮下氣腫降至1級的時間。

1.3.2 帶胸管時間

帶管時間為從發現皮下氣腫的時間到胸管拔除的時間。

1.3.3 患者滿意度評分

自行設計患者滿意度調查問卷，問卷包括護士對皮下氣腫病情的介紹（2條）、病情觀察（2條）、康復和健康指導(3條）、醫療護理技術操作(3條），共4個維度10個條目。每個條目的計分方法采用Likert 10級法，分為從0分（非常不滿意）到10分（非常滿意）10個等級，總分作為患者滿意度評分，分數越高表示患者滿意度越高。患者滿意度于皮下氣腫的分級下降至1級時采用紙質問卷進行調查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析，連續變量用平均值±標準差進行描述，采用獨立樣本t檢驗進行統計分析；計數資料采用頻數、率進行描述，采用卡方檢驗、Fisher精確概率法進行統計分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 效果評價

2.1 兩組患者一般資料情況

在2017年1月至2022年8月行胸腔鏡肺部手術的3610例患者中，發生皮下氣腫的患者有59例，皮下氣腫發生率為1.6%。其中1級皮下氣腫者20例，占33.9%，2級及以上皮下氣腫者39例，占66.1%，其中給予傳統方式處理者13例，按照皮下氣腫護理管理方案進行護理的患者26例。兩組患者的一般資料詳見表1。

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2.2 兩組患者皮下氣腫吸收時間、帶胸管時間及滿意度評分情況的比較（表2）

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2.3 不良反應發生情況

由于彈力繃帶直接接觸患者皮膚，容易因拉扯皮膚使患者局部產生緊繃感，本研究在實施管理方案組中有4例患者出現了皮膚不良反應，其中3例患者局部皮膚出現張力性水皰，根據文獻建議對水泡進行抽吸，之后外涂多磺酸黏多糖和聚維酮碘乳膏[12]，癥狀得以改善；另1例患者局部皮膚出現紅疹、發癢，給予患者局部涂抹糠酸莫米松軟膏后，癥狀緩解。

3 討論

3.1 胸腔鏡肺部手術術后皮下氣腫護理管理方案可行

術后皮下氣腫是各種原因引起的胸腔積存的氣體通過手術胸壁切口持續、單向進入皮下間隙，并沿皮下間隙擴散至胸部、頸面部、上肢乃至下腹部及下肢等部位的皮下軟組織[13]。其發生時間主要集中在胸腔鏡肺部手術術后1～3天。本研究入組患者均行三孔法全腔鏡手術，其中位于腋中線第3肋間的主操作孔，因其位于背闊肌、胸大肌及前鋸肌間隙，皮下組織較厚，縫合時很難完全閉合皮下組織與胸壁間隙[14-16]，此部位是皮下氣腫的好發部位。在本研究中，BMI≥18.5 kg/m2的患者占總皮下氣腫患者的97.4%，主要原因為體型偏胖者較偏瘦者的主操作孔皮下間隙更不易縫合。

既往研究表明，生命體征平穩的氣胸患者可采取保守觀察，效果不劣于胸腔閉式引流等有創治療方式，可縮短住院時間和減少患者有創治療帶來的痛苦[17-18]。因此，在本管理團隊制定的方案中，針對1級皮下氣腫患者首選觀察；2級及以上皮下氣腫患者，采用胸壁切口加壓的方式減少皮下積氣的來源以緩解皮下氣腫，并監測患者生命體征，及時復查胸部X線片，該方法在臨床實踐中安全可靠，減少了有創操作。對于3級皮下氣腫患者，及時行胸腔閉式引流，保持引流管通暢，避免張力性氣胸的發生。

3.2 皮下氣腫護理管理方案有助于提高皮下氣腫護理質量

對于胸腔鏡肺部手術術后患者出現的皮下氣腫，臨床上傳統的處理方式是醫生處理，護士協同觀察，然而處理措施、干預時機不同，患者皮下氣腫恢復的時間不一。通過醫護人員達成共識，共同制定標準化的護理管理流程，有助于護士早期發現并識別皮下氣腫的分級，及時采取相應的處理措施，使護士在護理工作范圍內更及時、有效地參與對患者病情的處理，發揮更重要的作用。皮下氣腫處理方式應考慮其發生的原因，再采取有針對性的處理方式，有研究報道，嚴重的皮下氣腫可以在皮膚上開小切口或“氣孔”來釋放氣體[19-21]，或給予胸腔引流瓶加負壓來加快漏氣的排出[22]，此類方法雖可暫時緩解皮下氣腫的腫脹程度，但如不能阻斷漏氣的發生，皮下氣腫還將持續存在。本研究結果顯示，實施管理方案組患者與傳統方式組患者帶胸管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究樣本量偏少有關。本研究實施管理方案組患者使用加壓繃帶包扎，有效控制了皮下氣腫進展并促進皮下氣腫吸收，皮下氣腫的吸收時間少于傳統方式組患者（P＜0.05），該方法縮短了患者皮下氣腫吸收時間，提升了患者滿意度。

3.3 皮下氣腫護理管理方案中彈力繃帶加壓包扎優點和不足并存

目前胸腔鏡技術正在逐漸取代傳統的開放式大切口肺部手術方式，其手術切口小、創傷小、疼痛輕，術后通常不需要常規使用胸帶。如患者出現較嚴重的皮下氣腫，需要包扎傷口，彈力繃帶的效果優于胸帶，原因為胸帶是棉質材料，逐條捆綁患者胸部一周，固定的穩定性較差，患者會通常感到不舒適，活動時易松脫，反復松脫后，重新捆綁會影響皮下傷口隧道的愈合；另外，還會導致患者在使用胸帶固定期間心理壓力較大，影響其生活質量。而彈力繃帶是一種帶有黏膠的彈力紡織物，可直接黏合勒緊局部皮膚，不易松脫，且不用固定住患者整個胸部。彈力繃帶使皮膚脂肪與肌肉組織緊密貼合，阻止氣體溢出至皮下，此作用機制與楊芳等[23]的研究一致，通過加壓包扎來加速傷口愈合。患者活動時彈力繃帶不易脫落，且只需要局部固定傷口，較胸帶更為舒適、有效。但是，在使用彈力繃帶加壓包扎也存在不足之處，本組患者中有3例患者去除繃帶后，局部皮膚出現張力性水泡，醫護人員積極采取措施控制癥狀的進一步發展，緩解患者的不適癥狀，同時給予患者心理護理及健康宣教，消除其負面情緒；針對皮膚出現的張力性水皰，給予患者重新使用彈力繃帶包扎局部傷口時避開水泡部位，同時在拆除繃帶時動作輕柔、緩慢，避免給患者皮膚造成二次損傷，有研究表明，在使用彈力繃帶前局部皮膚使用液體敷料可很大程度上減輕皮膚的變態反應，以降低患者的不適感，增加舒適度[24]。

4 小結

皮下氣腫是胸腔鏡肺部手術后的常見并發癥，本管理團隊構建的皮下氣腫護理方案，有一定的可靠性、針對性和可行性。本研究為單中心研究，樣本量較少，存在一定程度的數據偏倚。未來需要擴大研究樣本量，開展多中心研究，進一步驗證管理方案的有效性及安全性，同時在以后的研究中針對皮膚不良反應做出改進。