下半身充氣保溫在胸腔鏡肺癌根治術患者中的應用效果觀察

耿陳玲,丁勝光,李培培,田 婷

(南通大學第二附屬醫院手術室,江蘇 南通 226001)

胸腔鏡肺癌根治術是指利用電視胸腔鏡及手術器械完成的一種肺癌微創治療手術。因麻醉藥物、氣腹建立、術中輸液及沖洗等各種因素的影響,極易發生低體溫并發癥[1]。低體溫可致機體應激反應、凝血功能異常、循環功能紊亂,影響手術順利進行及術后康復效果[2]。充氣式保溫毯是經循證醫學證實的安全有效的一種術中保溫方式,包括全身身下加溫、上半身加溫、下半身加溫3種方式[4]。不同加溫方式(特別是上半身加溫與下半身加溫)保溫效果仍存在爭議[3]。免疫抑制是所有手術患者無法規避的事實,維持機體核心體溫的相對穩定是所有手術關注的焦點,也是預防術中免疫抑制的前提[4]。本研究探討下半身充氣保溫對胸腔鏡肺癌根治術患者核心體溫及細胞免疫功能的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年3月至2022年10月我院擬行胸腔鏡肺癌根治術患者83例,納入標準:①符合《中華醫學會肺癌臨床診療指南(2018版)》[5]原發性肺癌診斷標準;②有明確手術指征且行胸腔鏡根治術治療者;③ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;④術前體溫正常;⑤患者均簽署知情同意書。排除免疫性疾病或代謝性疾病者、聽力及視力障礙者。按照隨機數字表法分為觀察組(42例)與對照組(41例),兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經南通大學第二附屬醫院倫理委員會批準(20200120)。

表1 兩組肺癌根治術患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 ①術前禁食(12 h)、禁飲(8 h)。入室后開放靜脈通路,面罩吸氧(氧流量4 L/min)。常規監測血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、腦電雙頻指數(BIS)、核心體溫(T)。② 均采用靜-吸復合全身麻醉。麻醉誘導:靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、1.0～2.0 mg/kg丙泊酚、0.3-0.5 μg/kg舒芬太尼、0.15～0.20 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨。雙腔支氣管插管,連接麻醉機行機械通氣(潮氣量6～8 ml/kg,呼吸頻率10～12 次/分鐘)。③ 麻醉維持:持續泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min),間斷吸入七氟醚(2%～3%)、2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨,維持BIS值(40～60)、BP(基礎值±20%)。

1.2.2保溫干預 ①兩組均給予常規手術室保溫措施。控制手術室溫度(22～24 ℃),濕度(40%～60%)。加熱手術床墊(40 ℃左右)。輸入液體或血液制品加濕預熱至(36～38 ℃),腹腔沖洗液加濕預熱至(38～40 ℃)。② 對照組:使用充氣式保溫毯覆蓋上半身,包括枕部、背部、手臂,注意避開手術區域,毯子纏繞于手臂上。加溫儀溫度控制38 ℃,加溫時間從入室側臥至手術結束。若術中核心體溫<36 ℃,設定加溫儀溫度43 ℃;若術中核心體溫>37.5 ℃,則停止加溫。③ 觀察組:使用充氣式保溫毯覆蓋下半身,包括覆蓋髂嵴和足部之間。加溫時間與加溫方法同對照組。使用無菌敷料覆蓋術中其他裸露部位,術后覆蓋手術室棉被保溫。

1.3 觀察指標①核心體溫:麻醉誘導前(T0),麻醉誘導后30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)、120 min(T4)、術畢(T5),采用IRT6520耳溫槍(德國博朗)測量患者鼓膜溫度。②細胞免疫功能:T0、T5,采用XL/XL-MCL流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+。③并發癥:包括寒顫、惡心嘔吐、低氧血癥、躁動等。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示,兩組比較采用t檢驗或重復測量方差分析;計數資料以例數(%)表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時點核心體溫比較兩組T1、T2、T3、T4、T5時核心體溫均低于本組T0時(P<0.05),且觀察組T2、T3、T4、T5時核心體溫均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點核心體溫比較 (℃)

2.2 兩組不同時點細胞免疫功能比較兩組T5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于T0時,CD8+高于T0時(P<0.05),且觀察組T5時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺癌根治術患者不同時點細胞免疫功能比較

2.3 兩組并發癥比較觀察組寒顫及并發癥總體發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥比較 [n(%)]

3 討論

我國2020年新增肺癌超過81萬,占新確診癌癥患者的17.9%[6]。因創傷小、恢復快、并發癥低等優點,胸腔鏡肺癌根治術一直被視為治療早期肺癌(Ⅰ～Ⅱ期)的首選術式。低體溫是圍術期無法規避的現象,發生率為39.9%～85%[7]。圍術期低體溫的發生也是導致術后寒顫、切口感染、麻醉蘇醒延遲、甚至死亡的主要原因[8]。

手術室溫度一般控制在22～24 ℃,手術室溫度過高,有誘發細菌繁殖、增加術后感染的風險[9];也會致組織細胞脫水、切口愈合困難[10]。加溫手術床墊(40 ℃)能夠減少術中核心體溫的流失,降低圍術期低體溫發生率[11]。輸注室溫下1個單位液體或血液制品會降低機制核心溫度0.25 ℃,加溫輸注液體(沖洗液、輸液)或限制性輸液是預防術中核心體溫降低的有效方法[12]。在手術患者保溫干預中,復合保溫效果明顯優于單一保溫。充氣式保溫毯也是一種強力空氣加溫毯,利用對流原理完成熱量在體表傳遞,阻止體表及體內熱量向外轉移(或擴散),維持機體核心體溫的相對穩定[13,14]。充氣式保溫毯的保溫效果與加溫設備功率、保溫毯充盈效果、保溫毯熱量分布、保溫毯覆蓋方式有關[15]。這也是全身身下加溫方式保溫效果較差的主要原因。Zhang等[16]研究報道,上半身充氣保溫更能維持胸腔鏡肺癌根治術患者核心體溫的相對穩定,本文研究并不支持這一觀點:①保溫效果與充氣式加溫毯覆蓋面積有關。下半身充氣保溫體表覆蓋面積高達40%～45%,即使是側臥位手術時,下半身保溫體表覆蓋面積也遠高于上半身(26%～30%)[17]。②因受到手術操作及頭架的影響,上半身加溫毯也會受到擠壓而不能完全充盈,削弱(或限制)了保溫效果。③ 胸腔鏡肺癌根治術需要連接機械通氣,上半身覆蓋保溫毯也有部分與外界直接相通,會造成加溫毯熱量丟失[18]。本研究中,觀察組(T2、T3、T4、T5)時核心體溫均高于對照組,寒顫(4.76%)及并發癥總體發生率(28.57%)低于對照組,說明下半身充氣保溫能夠維持胸腔鏡肺癌根治術患者圍術期核心體溫的相對穩定,減少寒顫等并發癥的發生。

免疫抑制是所有手術患者的共同病理特征,任何一種手術創傷必須導致免疫(細胞免疫與體液免疫)功能受損[19]。相關研究表明,核心體溫每降低1 ℃,人機體免疫降低會超過30%;核心體溫每升高1 ℃,人機體免疫力會增加5～6倍[20]。可見維持圍術期核心體溫能夠緩解機體免疫抑制現象,增強手術患者抗感染、促進術后康復的能力。周鴻志等[21]研究報道,下半身(雙下肢或臀部)保溫干預能緩解胸腔鏡肺癌手術患者應激反應,維持圍術期核心體溫的相對穩定。藏麗等[22]研究發現,下半身覆蓋(雙側髂前上棘連線以下部位)可通過調節白細胞介素(IL-2、IL-6、IL-10)水平,改善胃癌根治術患者(35例)免疫功能。本研究中,觀察組(T5)時CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組,CD8+低于對照組,同樣說明下半身充氣保溫緩解胸腔鏡肺癌根治術患者細胞免疫功能抑制程度。

綜上,下半身充氣保溫應用于胸腔鏡肺癌根治術患者中,能夠維持圍術期間核心體溫的相對穩定,緩解細胞免疫功能抑制程度,減少術后寒顫等并發癥的發生。本研究僅僅分析了在常規保溫干預中,上半身充氣保溫與下半身充氣保溫的差異性,可以預見的是,上半身與下半身聯合保溫會給胸腔鏡手術患者帶來更好的臨床收益,這也將是我們后期需要重點研究的地方。