1例釀酒酵母泌尿系感染的病例分析

張蔚,梁虹藝,張永昕,李雪(.中國人民解放軍南部戰區空軍醫院,廣東 廣州 50030;.中國人民解放軍南部戰區總醫院,廣東 廣州 50030)

釀酒酵母是一種食品級芽殖酵母，它不僅被用于發酵食品、飲料和生物燃料的生產，還是生產藥物和生化化合物的細胞工廠[1-3]。但自20世紀90年代以來，有越來越多的報告表明它是侵襲性感染的病原體。現報告我院診治的1例釀酒酵母泌尿系感染的病例，以期為今后該類疾病的治療提供臨床參考。

1 患者基本資料

患者女，58歲，因“反復下腹陣發性脹痛伴腹瀉3年，加重1月”于2022年4月15日入住全科醫學科病區。2019年被診斷為宮頸癌，行子宮切除術+雙側附件切除術，術后化、放療治療，其間反復出現放射性腸炎，對癥治療后好轉。1個月前出現全腹陣發性脹痛，伴發熱、惡心、嘔吐，在外院行腹腔鏡探查+回腸末端造口術，術后接受抗感染、營養支持等治療，腹痛消失，間有低熱、惡心。1個月前出現放射性輸尿管炎并梗阻，于外院行雙腎穿刺造瘺術，其間出現癲癇發作，予丙戊酸治療。入院后患者反復低熱，伴口干、乏力，伴惡心、呃逆。予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g靜脈續滴q8h抗感染治療，但患者白細胞、中性粒細胞及降鈣素原持續升高，入院第4天升級為注射用美羅培南1g靜脈滴注q8h，聯合注射用替加環素100mg負荷，50mg靜脈續滴q12h抗感染治療，因感染加重，于2022年4月20日轉入重癥醫學科內科病區。

轉科診斷：①膿毒血癥；②放射性腸炎；③小腸不全梗阻術后；④回腸造口狀態；⑤腹腔感染；⑥泌尿系感染；⑦雙側輸尿管狹窄；⑧雙腎造瘺術后；⑨宮頸癌術后；⑩慢性乙型病毒性肝炎；?癲癇。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史，長期服用恩替卡韋。2020年3月行雙側輸尿管鏡檢查+囊擴張術+右側雙J管置入術+左側覆膜支架置入術。

入科查體：體溫36.6℃，脈搏120次/分，呼吸15次/分，血壓120/83mmHg，患者在醫生陪同下轉入，經鼻氧氣枕給氧，經皮血氧飽和度98%，心率偏快，其余生命體征正常。神清，精神一般，問答切題，查體合作。貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，雙側眼結膜蒼白；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率122次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸形及蠕動波。腸鳴音正常。雙下肢無明顯水腫。

輔助檢查：白細胞24.75×109/L、中性粒細胞百分比72.1%、血紅蛋白97g/L；降鈣素原2.52ng/mL。

生化：總膽紅素11.8μmol/L、直接膽紅素10.54μmol/L、谷草轉氨酶56U/L、肌酐133μmol/L。

APACHE Ⅱ評分15分，SOFA評分2分，GCS15分，NYHA心功能分級Ⅱ級，AGI I級，改良Nutric評分2分，NRS 2002評分3分，臨床衰弱CFS分級4級。

2 診療經過

4月20日入科后予告病重，完善相關檢查，繼續給予患者美羅培南+替加環素抗感染、恩替卡韋抗病毒、雙歧桿菌三聯活菌散調節腸道菌群等治療?；颊叱掷m接受丙戊酸鈉口服溶液10ml bid抗癲癇治療，臨床藥師告知醫生如果注射用美羅培南與丙戊酸同時應用時，會使丙戊酸的血藥濃度降低而導致癲癇發作，建議監測丙戊酸血藥濃度，調整抗癲癇藥物。入科后第3天，丙戊酸血藥濃度＜2.0μg/ml，停用丙戊酸鈉口服溶液，患者未發生癲癇發作。

入科第4天，患者白細胞、降鈣素原有所下降，考慮抗細菌治療有效。但患者仍反復發熱，熱峰持續上升，中性粒細胞百分比呈上升趨勢。4月24日患者出現膿尿，尿常規鏡檢提示大量霉菌，且4月22日-4月24日連續3天尿培養均為釀酒酵母（氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑均敏感，伊曲康唑耐藥），考慮為釀酒酵母泌尿系感染，于4月24日停用美羅培南+替加環素，根據藥敏結果選用氟康唑抗真菌治療。4月26日患者病情穩定，轉至全科醫學病區繼續抗真菌治療。經抗真菌治療，2022年5月8日患者真菌尿培養轉陰性，5月17日病情好轉后出院。

3 病例討論

3.1 釀酒酵母特點 釀酒酵母[1-3]是呼吸道、胃腸道和陰道黏膜的常見菌落。釀酒酵母生物毒性低，廣泛用作食品添加劑，如釀酒酵母的亞型布拉氏酵母，被用于益生菌制劑。隨著醫療水平及檢驗技術的提高，越來越多釀酒酵母感染被發現并報道。

3.2 釀酒酵母感染的治療方案 經過查閱文獻[4-5]，釀酒酵母的易感因素包括癌癥、移植、外科手術、腎功能衰竭、靜脈導管的使用、機械通氣、重癥監護病房住院、糖尿病、化療、皮質類固醇的使用和腸外營養。兩性霉素B和氟康唑是首選抗真菌治療方案，拔除導管也是重要治療措施?！稓W洲臨床微生物學和傳染病學會、歐洲醫學真菌學聯合會診斷和治療罕見侵襲性酵母菌感染的聯合臨床指南（2014）》[6]建議選用氟康唑或兩性霉素B對釀酒酵母感染進行治療，除了全身抗真菌治療外，強烈建議停止使用含有布拉氏酵母的益生菌，并盡可能清除留置異物。

因患者有癌癥基礎，經反復放、化療，且1個月前行外科手術、雙腎造瘺引流，因此存在多種高危因素，入院以來使用廣譜、強效抗生素，病情好轉不明顯，白細胞10.56×109/L、中性粒細胞百分比89.7%、降鈣素原1.2ng/mL，雙側出現膿尿，尿常規鏡檢提示大量霉菌，尿液生化檢查及尿沉渣細胞數異常，尿培養反復提示釀酒酵母，考慮釀酒酵母是致病菌，須停用抗細菌藥物。結合患者病史、指南、文獻及藥敏結果，患者無唑類暴露史，培養的釀酒酵母對氟康唑敏感，且氟康唑進入體內后，80%原型藥物經腎臟排出，在尿中濃度高，選用氟康唑400mg靜脈滴注qd進行治療，由于文獻及指南均未推薦用藥療程，因此參照念珠菌泌尿系感染療程不少于2周治療。經抗真菌治療，患者尿真菌培養于2022年5月8日轉陰性，5月17日病情好轉后出院。

4 總結

釀酒酵母感染是一種罕見真菌感染，需要結合臨床明確診斷，其治療目前推薦使用氟康唑或兩性霉素B，方案及療程沒有明確標準，建議根據藥敏選用藥物，參照真菌感染療程治療。