24 h血乳酸清除率聯合NLR、PCT對重癥監護病房重癥肺炎28 d病死風險的預測價值分析*

褚明永，劉如喜，付理想，丁莉，童飛

[1.安徽皖北煤電集團總醫院，安徽 宿州 234000；2.中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院），安徽 合肥 230036]

重癥肺炎是由細菌、病毒等病原菌引發的炎癥反應，在呼吸內科及重癥學科中極為常見，具有起病急、進展快、預后差的特點，是重癥監護病房（intensive care unit,ICU）患者病死的主要病因，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。因此，在進入ICU早期選擇合適的臨床指標及時預測預后情況具有重要意義。乳酸（lactic acid,Lac）是組織低灌注、缺氧時機體所產生的代謝產物，而24 h Lac清除率能反映重癥肺炎患者治療后的病情恢復情況[3]。外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil lymphocyte ratio,NLR）是近年來臨床常用炎癥評價指標，被廣泛用于評價多種呼吸系統疾病的預后[4-5]。降鈣素原（Procalcitonin,PCT）屬于無激素活性的降鈣素前體物質，其程度與細菌感染所致的炎癥反應密切相關[6-7]。但臨床鮮有研究探討上述三者聯合對重癥肺炎患者預后的預測價值?；诖?，本文擬分析24 h Lac清除率聯合NLR、PCT對重癥肺炎患者28 d內病死風險的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年12月—2021年12月安徽皖北煤電集團總醫院78例重癥肺炎患者為研究對象。其中，男性38例，女性40例；年齡45～82歲，平均（63.85±8.27）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[8]中重癥肺炎的診斷標準；經臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查等確診；患者依從性較好。排除標準：合并肺栓塞、活動性肺結核等其他肺部疾病；有先天性代謝疾病、免疫缺陷疾病、先天性心血管病、呼吸道先天畸形；有嚴重血液系統疾?。粐乐馗文I功能不全者；合并惡性腫瘤或其他終末期疾??；精神或意識障礙；妊娠期或哺乳期女性；入院24 h內死亡。

1.3 觀察指標

1.3.1 24 h Lac清除率 患者住進ICU后即刻采集動脈血，采用GEM Premier 3000血氣分析儀測定Lac水平，24 h后再次測定Lac水平，24 h Lac清除率=（治療前Lac-治療24 h后Lac）/治療前Lac×100%。

1.3.2 NLR、PCT 患者進入ICU后即刻采集靜脈血2 mL，其中1 mL采用珠?？朴蛏锕こ逃邢薰咎峁┤詣友毎治鰞x（KV-800）及其配套試劑檢測NLR；3 000 r/min離心5 min，離心半徑12 cm，取上清液采用膠體金免疫層析法測定PCT水平，試劑盒購自安徽深藍醫療科技股份有限公司。

1.3.3 一般資料 包括性別、年齡、吸煙史、基礎疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腦血管病、冠心病）、氧合指數、體溫、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、白細胞計數、血小板計數、肺炎嚴重程度評分（pneumonia severity index,PSI）、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）、機械通氣治療、抗菌藥物使用時間。其中APACHEⅡ總分71分，分值越高表示病情越重[9]；PSI評分總分0～285分，分數越高表示肺損傷越嚴重，其中< 50分為Ⅰ級，50～69分為Ⅱ級，70～89分為Ⅲ級，90～130分為Ⅳ級，> 130分為Ⅴ級[10]。

1.3.4 預后 以進入ICU 28 d為研究終點，根據重癥肺炎患者28 d內臨床結局分組，其中28 d內病死者為病死組，存活者為存活組。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；影響因素的分析采用多因素一般Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

78例重癥肺炎患者28 d內存活51例，病死27例，病死率為34.62%；兩組的性別、年齡、吸煙史、基礎疾病、氧合指數、體溫、MAP、白細胞計數、血小板計數、抗菌藥物使用時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；病死組與存活組PSI評分、APACHEⅡ評分、機械通氣治療占比比較，差異有統計學意義（P<0.05），病死組PSI評分、APACHEⅡ評分、機械通氣治療占比均高于存活組。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組24h Lac清除率、NLR、PCT比較

病死組與存活組24 h Lac清除率、NLR、PCT比較，差異均有統計學意義（P<0.05），病死組24 h Lac清除率低于存活組，NLR、PCT高于存活組。見表2。

表2 兩組24 h Lac清除率、NLR、PCT比較 （±s）

表2 兩組24 h Lac清除率、NLR、PCT比較 （±s）

組別病死組存活組t 值P 值n 27 51 24 h Lac清除率/%18.24±3.15 28.85±4.91 10.159 0.000 NLR 5.84±1.04 4.37±0.91 6.458 0.000 PCT/（μg/L）12.65±2.12 9.13±1.17 9.472 0.000

2.3 28 d內病死的影響因素分析

以28 d內病死情況為因變量（否= 0，是= 1），以機械通氣治療（否= 0，是= 1）、PSI評分、APACHEⅡ評分、24 h Lac清除率、NLR、PCT（均為實測值）為自變量，納入多因素一般Logistic回歸模型（α入=0.05），結果：PSI評分、APACHEⅡ評分、24 h Lac清除率、NLR、PCT均為28 d內病死的影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 28 d內病死影響因素的多因素一般Logistic回歸分析參數

2.4 24 h Lac清除率聯合NLR、PCT對28 d內病死風險的預測價值

ROC曲線分析結果顯示，24 h Lac清除率、NLR、PCT預測28 d內病死的最佳截斷值為26.10%、5.95、11.27 μg/L，敏感性為81.48%、59.26%和66.67%，特異性為72.55%、82.35%和90.20%，曲線下面積（area under the curve,AUC）為0.809、0.736和0.802，聯合預測的敏感性為92.59%、特異性為86.27%、AUC為0.946。見表4和圖1。

圖1 24 h Lac清除率聯合NLR、PCT預測28 d內病死的ROC曲線

表4 24 h Lac清除率聯合NLR、PCT對28 d內病死風險的預測價值

3 討論

重癥肺炎的發生與病原菌感染及機體免疫有關，常伴有循環系統、呼吸系統等嚴重并發癥，從而導致多臟器功能衰竭，雖然臨床治療水平提高，但其發生率與病死率仍居高不下[11-12]。因此尋找簡便易行的臨床標志物對重癥肺炎患者的預后評估有關鍵作用，是呼吸病學研究熱點內容。

Lac若超過機體可承受范圍，會導致乳酸堆積，從而引發高乳酸血癥[13]。Lac水平升高提示患者無氧代謝增加，病情加重，但單一時間點動脈Lac水平無法反映重癥肺炎患者連續的組織供氧狀態，因此臨床學者多通過測定24 h Lac清除率反映重癥患者的預后情況[14]。楊帆等[15]研究表明，重癥肺炎機械通氣患者Lac水平與預后密切相關，尤其是Lac變化能有效預測預后。本文中病死組24 h Lac清除率低于存活組，病死患者經過治療后Lac仍處于較高水平，其清除率明顯不如生存患者，表示24 h Lac清除率與28 d內病死關系密切。

NLR能在一定程度上反映機體炎癥反應，探討其對重癥肺炎患者的預后影響是目前研究熱點內容[16]。有研究指出[17]，NLR是重癥肺炎支原體肺炎發生的獨立影響因素，對重癥肺炎具有一定診斷價值。本研究中病死組NLR水平高于存活組。分析其原因為：重癥肺炎患者發生嚴重感染導致中性粒細胞過度激活，引起多器官功能失調，而機體處于免疫抑制狀態，無法有效調控特異性免疫反應，淋巴細胞顯著凋亡，數量降低，因此NLR會明顯升高[18]。因此，外周血NLR水平的監測有助于肺部感染患者預后的評估與判斷。

PCT在正常生理狀態下濃度<0.1 μg/L，由甲狀腺C細胞產生，但在細菌毒素及炎性因子的刺激下，尤其是格蘭陰性桿菌，肝、腎、肺等多個器官組織均可產生PCT，其血液濃度會大幅度升高，是臨床廣泛應用的炎癥指標[19]。本研究中病死組PCT水平高于存活組，表明重癥肺炎患者的PCT水平與預后有關。牛芳等[20]也指出，定期監測PCT水平能有效反映重癥肺炎患者病情程度的變化，并為預后提供指導。另外，本研究多因素一般Logistic回歸分析結果顯示，24 h Lac清除率、NLR、PCT均為28 d內病死的影響因素，且經ROC分析顯示，24 h Lac清除率、NLR、PCT預測28 d內病死的最佳截斷值為26.10%、5.95、11.27 μg/L，AUC為0.809、0.736、0.802，聯合預測的AUC為0.946，表明通過監測24 h Lac清除率、NLR、PCT水平，有助于重癥肺炎患者的預后評估，且聯合檢測的預測價值更高。

綜上所述，ICU重癥肺炎28 d內病死患者的24 h Lac清除率、NLR、PCT異常變化，對預后評估具有良好預測價值。但本研究仍存在一定局限性，如樣本量較小、單中心選取病例且為回顧性分析，可能會導致結果存在一定偏倚，后續應進行前瞻性大樣本研究，并多中心選取病例，提高研究的科學合理性。