一種氣管插管導管固定裝置的設計與應用

王芳，奚慧琴，范穎，楊素，董元偉

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127）

全世界每年接受有創機械通氣治療的急性呼吸衰竭患者達100多萬[1]，經口氣管插管具有操作簡單、迅速、創傷較小的優點，成為開放和建立人工氣道的首選[2]。在護理經口氣管插管患者時，翻身、吸痰及俯臥位等護理操作均可致氣管插管導管受到牽拉，導致患者發生氣管插管非計劃性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）。UEE一旦發生可引起窒息、心律失常、支氣管痙攣、吸入性肺炎等多種危及生命的嚴重并發癥。流行病學調查研究顯示，發生UEE患者的病死率為10.0%～25.0%[3]，UEE發生率國外為3.0%～16.0%[4]、國內為4.5%～22.1%[5]，其中患者自行拔管占68.0%～95.1%[6]，且經口氣管插管患者發生UEE的風險是經鼻氣管插管患者的2.13倍[7]。目前，經口氣管插管導管固定方法主要有膠布固定法[8]和固定器固定法[9]兩種方式，但這兩種方法都存在不便于長時間固定和患者口腔較難清理的問題。因此，為方便固定氣管插管導管，杜絕護理不良事件的發生，本研究設計了一種氣管插管導管固定裝置（簡稱“新四孔固定器”），經臨床應用效果較好，現介紹如下。

1 新四孔固定器的制作與使用方法

1.1 材料及制作 新四孔固定器由口咽通氣道和固定帶組成，見圖1（掃描文末二維碼可查看新四孔固定器的清晰實物彩圖）。口咽通氣道為聚乙烯材質，其外壁沿徑向外延伸形成一個定位基板。定位基板上有兩組直徑長0.3 cm的平行圓孔，稱為四孔，用于固定帶操作。在定位基板的平行圓孔上方附上固定帶、下方附下固定帶，上固定帶上設置輔助固定帶，用于環繞頭部進行固定。上固定帶、下固定帶、輔助固定帶為吸水彈性纖維、透氣海綿材質，附有魔術貼。口咽通氣道的外壁上設置有兩個直徑長0.3 cm的連接孔，在連接孔處穿入一個長3 cm、寬0.2 cm的環形扣，穿過兩個連接孔與口咽通氣道連接，該環形扣用于固定氣管插管導管。

圖1 新四孔固定器的結構示意圖

1.2 使用方法 固定方法：先將口咽通氣道的末端插入患者口腔內，口咽通氣道中號深度約8 cm，可用于開放氣道并固定氣管插管導管；將氣管插管導管放置在口咽通氣道的旁邊，通過環形扣將氣管插管導管與口咽通氣道固定；最后將上固定帶、下固定帶和輔助固定帶分別環繞患者頭部進行固定，通過魔術貼調節固定帶松緊。拆除方法：先松解上固定帶、下固定帶的魔術貼部分；再去除上固定帶、下固定帶、輔助固定帶，解鎖環形扣；最后一手扶氣管插管導管，另一手拔除口咽通氣道。

2 新四孔固定器臨床應用效果評價

2.1 評價對象 選取2022年6月至2023年1月在上海某三級甲等醫院ICU住院的患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～90歲；②因呼吸衰竭或需呼吸系統支持進行氣管插管者，包括入ICU后經口氣管插管、院內氣管插管1 d內入ICU的患者，氣管插管后醫師聽診患者呼吸音符合團體標準[10]要求，成人插管深度距門齒（22±2） cm；③氣管插管期間遵醫囑使用右美托咪定進行鎮靜，護士每班評估患者Richmond躁動-鎮靜量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評分維持在-2～+1分；④機械通氣期間遵醫囑給予雙上肢保護性約束，護士每2 h巡視觀察約束效果確保有效約束。排除標準：①入院時口腔黏膜有損傷、潰瘍、面部有創傷、水腫、皮炎、過敏等皮膚疾病者；②計劃內拔管后因病情需要反復插管者；③因精神類疾病需插管者。使用隨機數字表法將研究對象分為觀察組（n=24）和對照組（n=24），兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院倫理委員會審核（KY2021-282-B），并由患者監護人簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

2.2 評價方法

2.2.1 干預方法 觀察組經口氣管插管導管使用新四孔固定器固定，對照組經口氣管插管導管使用常規絲綢膠布交叉固定。絲綢膠布交叉固定法：準備2根長40～60 cm、寬約1.2 cm的絲綢膠布條。氣管插管導管插管成功后，先將口咽通氣道放入患者口腔，使口咽通氣道凹槽部緊貼氣管插管導管；再將一條絲綢膠布的一端粘貼在患者的近側口角處，跨過患者嘴角先繞氣管插管導管1周、再繞氣管插管導管和口咽通氣道2周，然后粘貼于患者對側口角處；最后將另一條絲綢膠布粘貼在患者的對側口角處，纏繞氣管插管導管和口咽通氣道2周后粘貼在近側口角處，上下交叉蝶形固定。拆除方法：兩名護士配合完成，一名護士固定氣管插管導管；另一名護士先按照絲綢膠布粘貼的順序反向撕除，再去除口咽通氣道。

2.2.2 評價指標 ①導管移位發生率。責任護士連續3 d每天8點、20點評估患者經口氣管插管導管移位情況。移位分4個等級：無移位（經口插管深度距門齒的距離無任何改變）、輕度移位（移動＜0.5 cm）、中度移位（移動0.5～1.5 cm，但未導致意外拔管）、重度移位（移動＞1.5 cm或導致意外拔管）[12]。每次評估結果均記錄，如果發生輕度移位需加強固定，發生中度移位，需按照相應的固定方法重新固定，確保氣管插管導管固定在位。導管移位發生率=（輕度移位例次數+中度/重度移位例次數）/觀察例次數。②經口氣管插管導管固定裝置固定耗時及拆除耗時。責任護士連續3 d每天8點給患者進行口腔護理前后進行經口氣管插管導管固定裝置固定及拆除，并計時。絲綢膠布交叉固定裝置固定耗時以口咽通氣道放入口腔為起點，以絲綢膠布固定結束為終點；拆除耗時以撕除絲綢膠布為起點，以口咽通氣道去除為終點。新四孔固定器固定耗時以口咽通氣道放入口腔為起點，以調節所有固定帶魔術貼妥當為終點；拆除耗時以開始松解上固定帶為起點，以口咽通氣道撤出口腔為終點。耗時以s為單位。③口腔護理清潔度。根據團體標準[10]要求，應每6～8 h使用沖洗結合擦拭法對患者進行口腔護理，操作前應對患者的口腔清潔情況進行評估，責任護士連續3 d每天2點、8點、14點、20點[10]給患者進行口腔護理前采用莫紅平等[13]編制的口腔清潔度評分表對患者口腔清潔度進行評估。該評估表包括10個條目，每個條目1分，總分10分，評估內容包括無異味、牙縫無污跡、口腔內無液體狀胃內容物、無食物殘渣、舌苔無增厚、口腔分泌物不多、口腔無血跡、口腔無潰瘍、口腔無真菌感染、口腔無破損，以上均達到為10分，最清潔，0分為最不清潔。本研究患者口腔清潔度評分取研究期間所有評分的平均分。口腔護理結束后，兩組患者口腔清潔度評分均為10分，實現有效清潔。

2.2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05視為差異具有統計學意義。

2.3 評價結果

2.3.1 兩組患者氣管插管導管移位發生率比較 兩組患者經口氣管插管導管均未出現重度移位情況。觀察組患者氣管插管導管移位發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者氣管插管導管移位發生率比較[n（%）]

2.3.2 兩組患者經口氣管插管導管固定裝置固定耗時及拆除耗時比較 觀察組患者氣管插管導管固定耗時、拆除耗時均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者氣管插管導管固定裝置固定耗時和拆除耗時比較（s，）

表3 兩組患者氣管插管導管固定裝置固定耗時和拆除耗時比較（s，）

組別觀察組對照組t值P值例數24 24固定耗時29.21±1.38 55.79±3.47 34.810＜0.001拆除耗時8.29±1.23 30.3±3.44 29.494＜0.001

2.3.3 兩組患者口腔清潔度評分比較 本研究通過評估口腔護理前口腔清潔度，發現觀察組口腔清潔度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組患者口腔護理清潔度評分比較（分，）

表4 兩組患者口腔護理清潔度評分比較（分，）

組別觀察組對照組t值P值例數24 24口腔清潔度評分8.24±0.83 5.59±1.05 9.737＜0.001

3 討論

3.1 新四孔固定器可有效降低經口氣管插管導管移位發生率 積極控制UEE是護理管理的重點[14]，有效的氣管插管固定能為通暢氣道、輔助供氧、氣道吸引等醫療操作提供有效條件，2019年發布的《預防成人經口插管非計劃性拔管護理實踐》[1]中指出氣管插管固定的方法及固定的牢固情況與UEE發生密切相關。目前，沒有統一和推薦的氣管插管導管固定方法，國內的經口氣管插管固定方式大致分為醫用膠布固定法、寸帶固定法、固定器固定法和聯合固定法，如何將氣管插管導管固定得更方便、快捷、牢固且患者舒適度高成為臨床護理人員關注的重點，也是氣管插管導管護理的難點。表2顯示，觀察組患者氣管插管導管移位發生率低于對照組（P＜0.05）。提示與傳統的絲綢膠布交叉固定氣管插管導管相比，新四孔固定器可有效降低氣管插管導管移位發生率，這與朱良梅等[15]研究的一體式氣管插管導管固定器在降低UEE發生率的研究結果一致。Wagner等[16]研究指出，將氣管插管導管、牙墊、固定裝置等組合起來作為一個整體裝置，可增強氣管插管導管固定效果，起到預防UEE發生的作用。觀察組輕中度導管移位率明顯低于對照組（P＜0.05）。護士在發現患者出現輕度移位后需要對導管進行加固，發現中度移位后需要對經口氣管插管導管進行重新固定，確保導管固定在位；新四孔固定器的四孔設計能有效限制氣管插管導管移位范圍，內側固定環加固設計，能進一步降低氣管插管導管移位的風險。在一定程度上，輕中度導管移位發生率降低也可有效減少護士反復固定導管的工作量。

3.2 新四孔固定器可有效減少氣管插管導管護理耗時 表3顯示，觀察組患者氣管插管導管固定耗時、拆除耗時均少于對照組（P＜0.05），提示新四孔固定器能有效減少護士固定、拆除患者氣管插管導管固定裝置耗時，與劉姍姍[17]的研究結果一致。氣管插管導管的固定必須是穩固和快速的[18]，絲綢膠布固定需要護士手動撕斷甚至裁剪膠布，占用較多時間，浪費護理資源；患者出現咳嗽、躁動、翻身等情況時，口腔分泌物較多易浸濕絲綢膠布，氣管插管導管會向外牽拉導致移位，需及時更換。本研究中的新四孔固定器中固定帶兩端魔術貼固定更方便快捷，氣管插管導管固定耗時明顯優于膠布固定法，幫助護理人員減少了護理時間和工作量、提升了護理效率。

3.3 新四孔固定器可維持患者口腔清潔度 表4顯示，觀察組口腔清潔度高于對照組（P＜0.001），提示與傳統的絲綢膠布交叉固定法相比，新四孔固定器可有效提高氣管插管患者口腔清潔度。傳統的絲綢膠布交叉固定法將膠布、口咽通氣道固定于一體，覆蓋患者口腔、嘴角，增加護士吸痰、清除分泌物的難度，易導致口腔雜質滯留，降低患者口腔清潔度[19]；在不去除膠布的情況下，口腔沖洗困難，而保持口腔清潔度是預防ICU氣管插管患者發生呼吸機相關性肺炎的重要措施[20]。本研究觀察組患者使用新四孔固定器進行氣管插管導管固定，患者口腔及面部均只有頭帶綁定固定，口腔內環境暴露情況相較于傳統膠布交叉固定方法更易于護士觀察口腔清潔度，便于護士進行吸痰、清除分泌物的操作，幫助維持口腔清潔度。同時，對于分泌物較多的患者，絲綢膠布固定方法容易浸濕失去粘性，增加導管滑脫風險；且絲綢膠布易殘留在患者導管及口腔臉頰上，不易于護士維持患者口腔清潔度。

4 小結

氣管插管導管的有效固定是機械通氣有效實施的重要環節，UEE的發生也成為臨床護理工作的難點與痛點。研究者自主研究并設計的氣管插管導管固定裝置操作簡單、方便、經濟、高效，可有效降低氣管插管導管移位發生率、減少UEE的發生；同時該裝置在提高護士氣管插管導管護理效率及維持患者口腔清潔度方面也存在一定優勢，值得臨床借鑒推廣。本次研究納入的樣本量較少，可能對結果有一定影響，后續研究可進一步增加樣本量，以對本研究結果進行驗證。