成人術后疲勞管理的最佳證據總結

宋年，蘇潔，陳露，陳晨，張曉桃

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210000）

外科手術可引起一系列并發癥，如術后疲勞、惡心、嘔吐、呼吸抑制、意識障礙等[1]。術后疲勞（postoperative fatigue，POF）是外科手術后主要常見并發癥之一，主要表現為嗜睡、肌無力、緊張、焦慮、與活動量不符的疲乏感為主的一組癥候群[2-3]。相關研究表明，80%的患者在外科手術術后1周發生疲勞，同時有20%的患者在術后1年疲勞仍然沒有緩解[4]；37%的患者在日間門診手術術后發生疲勞[5]，影響患者術后恢復，可造成住院時間延長、醫療費用增加等后果。目前，國內外關于成人術后疲勞的藥物干預已有相關系統評價進行了證據匯總分析[6]，而非藥物干預特別是中醫外治法對成人術后疲勞干預的相關研究較少。研究顯示，圍手術期患者心理狀態評估與管理、飲食管理及艾灸、中藥足浴、穴位按摩、耳穴壓丸等中醫傳統外治法[7]都能有效預防或緩解成人術后疲勞的發生。本團隊前期的預檢索發現關于成人術后疲勞的臨床護理管理證據分布較為分散，未能形成系統的證據總結，限制了臨床護理人員對相關證據的快速獲取。因此，本研究旨通過系統檢索分析當前證據，形成關于成人術后疲勞護理管理的證據總結，為臨床制訂和規范成人術后疲勞的護理管理提供證據支持。

1 方法

1.1 文獻檢索 2022年2－3月，以（“postoperative”OR“post-operation”OR“perioperatory”OR“surgery”OR“surgical”）AND（“fatigue”OR“tiredness”OR“exhaustion”）為英文關鍵詞；以（“術后”OR“手術”）AND（“疲勞”OR“疲乏”）為中文關鍵詞，按照“6S”證據模型[8]自上而下檢索相關數據庫：循證醫學數據庫（Up To Date）、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI循證衛生保健中心、CINAHL、Medline、PubMed、WHO、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家衛生與保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、中國知網、萬方、維普、醫脈通。文獻發表時間自建庫至2022年1月。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為成人外科術后疲勞患者；②干預措施為術后疲勞管理，如篩查、評估及干預等；③結局指標為術后疲勞發生率、術后疲勞程度；④研究類型包括最佳實踐信息冊、指南、專家共識、證據總結、系統評價及隨機對照試驗；⑤文獻語種為中文或英文；⑥公開發表且可獲取全文的文獻。排除標準：①重復發表的文獻；②文獻質量評價低的研究；③僅藥物干預的研究。

1.3 文獻質量評價標準 臨床決策采用其自身基于GRADE方法學[9]的評價結果，證據綜合采用CASE worksheet[10]進行評價，系統評價采用AMSTAR 2[11]進行評價，隨機對照試驗采用Cochrane偏倚風險評價清單[11]進行評價。

1.4 文獻質量評價過程 文獻質量評價由2名經過系統培訓的循證醫學研究人員獨立完成，如有意見不一致且經兩人討論仍不一致時，請第3人裁定。

1.5 證據分級和推薦級別 最佳證據由循證小組核心成員討論總結，核心成員由5名接受過系統循證培訓的人員組成。提取證據過程中，以循證證據、質量高和較新發表的證據優先[12]。將來自權威數據庫的臨床決策直接列為高質量證據，經循證小組核心成員審核分析后，將符合我國臨床實際情況的證據均納入此次證據總結。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統（2014）確定納入證據的分級，JBI的分級標準為將證據級別劃分為Level 1～5，再由循證小組核心成員根據證據FAME屬性，將證據推薦等級劃分為A級（強推薦）和B級（弱推薦）。

2 結果

2.1 文獻納入結果 初步檢索文獻6 150篇，最終納入文獻19篇，見圖1。其中臨床決策2篇[13-14]，證據綜合4篇[7,15-17]，系統評價5篇[4,6,18-20]，隨機對照試驗8篇[21-28]，見表1。

表1 納入文獻的基本信息

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 臨床決策的質量評價結果 本研究納入臨床決策2篇[13-14]，均發表于Up To Date證據金字塔頂端數據庫，可直接納入證據總結。

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究納入系統評價5篇[4,6,18-20]，整體文獻質量高，均準予納入，見表2。

表2 系統評價的質量評價結果

2.2.3 證據綜合的質量評價結果 本研究納入證據綜合4篇[7,15-17]，整體文獻質量高，均準予納入，見表3。

表3 證據綜合的質量評價結果

2.2.4 隨機對照試驗的質量評價結果 本篇納入8篇隨機對照試驗[21-28]，整體文獻質量高，均準予納入，見表4。

表4 隨機對照試驗的質量評價結果

2.3 證據總結 經證據提取及整合，最終在包括發生術后疲勞危險因素、評估管理、行為護理干預、心理護理、飲食護理、中醫護理（穴位刺激、中藥足浴、艾葉水擦浴）、芳香療法、效果評價等8個方面形成27條最佳證據，其中A級推薦17條、B級推薦10條，見表5。

表5 成人術后疲勞管理的證據總結

3 討論

3.1 成人術后疲勞發生的危險因素 術后疲勞是手術后常見的并發癥，是指手術患者發生不同程度的疲勞倦怠綜合征[2]。術后疲勞不僅會影響術后康復，而且還可能導致繼發并發癥、住院和功能恢復時間延長，影響患者回歸社會，給家庭和社會帶來危害和負擔[29]。第1～2條證據描述了導致術后疲勞發生的高危因素主要來自生理、心理、社會因素3個方面，建議在圍手術期盡早完成對患者的評估，早期發現發生術后疲勞的高危患者，及時對其采取針對性干預措施，可以幫助其減少術后疲勞發生率、降低疲勞程度。

3.2 成人術后疲勞評估方法 第3～8條證據建議可采取客觀指標如炎性指標、營養指標及免疫指標等評估成人患者術后是否發生疲勞[17]。此外，可采用主觀評估量表較精準地識別患者存在的心理問題，如采用HADS測量全麻手術患者焦慮、抑郁狀況[4,18-19]，采用BIPQ測量患者對于疾病手術刺激的認知情況[15]，采用SSAS測量圍手術期手術患者的社會支持情況[6]。臨床決策及相關系統評價中并未指出成人術后疲勞具體的篩查時間及評估頻率，因此建議結合臨床情境，盡早對發生術后疲乏的高危因素進行篩查，貫穿成人患者圍手術期。

3.3 成人術后疲勞干預措施 外科術后持續疲勞會影響患者肢體功能恢復，使患者缺乏精力和術后鍛煉的主動性。術后疲勞干預措施分為藥物和非藥物措施，此次研究排除了單純采用藥物干預等護士無法干預的措施，主要從行為護理、心理護理、飲食護理、中醫護理、氣味療法5個方面展開描述。

3.3.1 行為護理 由表5可知，第9～11條證據建議可以從患者睡眠、運動、呼吸功能鍛煉等方面著手來改善患者術后疲勞。術后睡眠障礙是導致疲勞的因素之一，指導患者養成良好的睡眠習慣，避免睡眠形態紊亂，提高睡眠質量[15]可幫助其改善術后疲勞。臨床研究發現，外科術后臥床是發生雙下肢深靜脈血栓和墜積性肺炎的高發時期。床上踝泵運動不僅可以減少血栓發生風險，也可以調動患者主動活動的積極性，循序漸進地提高運動強度，可以有效減輕全身疲勞，如在住院期間可進行主動踏車運動訓練（2次/d、20 min/次）或被動踏車運動訓練（2次/d、20 min/次、40轉/min）[30]。同時，指導并協助患者進行有效呼吸和咳嗽，改善肺通氣功能，減少肺部相關并發癥發生，可以改善患者術后疲勞程度。

3.3.2 心理護理 第12～14條證據建議針對因對手術刺激認知不良或社會支持不佳的患者實施心理護理干預，如音樂療法、心理疏導、中醫情志“情志相勝”療法[31]。研究發現[32]，心理行為癥狀作為炎癥因子與疲勞反應的中介變量，會影響膠質瘤患者術后疲勞程度。主要是因為炎癥因子通過激活人體免疫、應急系統發出細胞因子信號傳達到大腦產生焦慮、抑郁情緒、影響患者睡眠質量等一系列心理行為癥狀，從而加重患者術后疲勞反應。證據建議根據患者個體評估結果采取針對性心理護理。

3.3.3 飲食護理 第15～16條證據建議患者術前進食營養易消化膳食、術后循序漸進從流食過渡到普食以提高患者營養狀況、減輕術后疲勞[17]；同時，建議可進行中醫辨證施膳，根據患者病因病機進行中醫食療，防病健體[20]，《神農本草經》中有記載黃芪有補氣升陽、固表斂汗之效，臨床常用于氣虛乏力患者，成人患者外科手術后處于疾病恢復期，體質常屬氣虛，因此對于可進食流質患者，可予以黃芪飲用于補氣抗疲勞。

3.3.4 中醫護理 第17～25條證據建議可采用中醫護理改善成人術后疲勞。證據顯示，艾灸、雷火灸、溫針灸等灸法可改善患者術后疲勞[33]。灸法具有溫陽益氣、活血通絡的功效。但目前在灸法干預時間、治療穴位、治療頻次等方面尚無統一標準。因此，臨床干預過程中須結合患者體質辨證制訂個性化中醫護理方案。此外，一項高質量原始研究顯示，健脾疏肝方中藥足浴能幫助成人術后患者降低手術后應激反應和C反應蛋白水平，進而改善患者的術后疲勞綜合征[24]。相關研究顯示，艾葉水擦浴具有溫經散寒、調和氣血、疏通經絡的作用，從而達到緩解患者術后疲勞的效果[34-35]。姜水擦浴具有促進代謝、溫經通絡、調理脾胃的作用，通過擦浴可加強姜水與皮膚接觸，起到抗炎，緩解疲勞的作用[36]。

3.3.5 芳香療法 第26條證據建議可采用芳香療法減輕成人患者術后疲勞。除中醫穴位刺激以外，芳香療法是非藥物療法中研究較多的方法，在提升患者主觀感受方面有著突出的優勢，常用的抗疲勞揮發油由薄荷、薰衣草、檸檬、迷迭香或石菖蒲等制成。研究表明，綠茶中的茶多酚具有興奮中樞神經系統的作用[37]，能起到醒神和緩解患者術后疲勞的作用。由于鼻黏膜在生理解剖上與腦部存在著獨特的聯系，揮發油從鼻部嗅區吸收從而直接發揮作用；同時，芳香療法在臨床使用簡便易得。因此，芳香療法優于其他減輕成人患者術后疲勞的干預措施。

3.4 效果評價 第27條證據闡述了臨床醫護人員應重視對成人患者術后疲勞非藥物干預后的效果評價[16]。在評價干預效果的過程中及時發現患者存在的護理問題及干預過程中存在的不足，動態調整干預措施。同時，可利用微信群、應用小程序等加強隨訪，落實延續性護理。

4 小結

當前國內外均缺乏針對改善成人術后疲勞的指南及專家共識，現有證據主要集中在原始研究、系統評價及簡單的證據綜合?，F階段臨床中，成人術后疲勞的干預措施主要包括激素藥物治療、心理療法及中醫治療等。本研究主要關注護理人員可以實施的成人術后疲勞管理措施，包括危險因素、評估方法、行為護理、心理護理、飲食護理、中醫護理、芳香療法、效果評價8個方面的27條最佳證據。目前，尚未有單一的干預措施能顯著改善成人術后疲勞綜合征，在臨床上也是采取多模式聯合的綜合治療以改善成人術后疲勞，缺乏高質量的干預成人術后疲勞研究的Meta分析；另一方面，本研究形成的證據匯總，在實施層面包含很多中醫護理措施，在西醫醫院的推廣存在一定局限性。同時，現有總結的證據是基于不同學科團隊資源和醫院環境所制訂，在一定程度上可能存在選擇偏倚。因此，在臨床實際使用過程中，可根據FAME原則進行取舍，以適應所處醫療環境。