24 h 動(dòng)態(tài)心電圖在起搏器植入后心律失常患者中的應(yīng)用價(jià)值

呂華芳 吳紅梅

遂川縣人民醫(yī)院心電圖室 江西省吉安市 343900

起搏器植入被廣泛應(yīng)用于多種心血管疾病的治療中，但是由于植入過(guò)程有創(chuàng)，手術(shù)成功后患者的心臟會(huì)產(chǎn)生一定的損傷，極容易產(chǎn)生心律失常等并發(fā)癥[1]，從而影響患者的起搏器植入手術(shù)預(yù)后效果，重則威脅患者的生命。因此，起搏器植入患者需要實(shí)時(shí)關(guān)注記錄患者的病情變化和心電圖特征，術(shù)后往往會(huì)間歇性的發(fā)生心律失常。常規(guī)心電圖僅僅能顯示特定時(shí)間內(nèi)患者的數(shù)據(jù)，無(wú)法持續(xù)監(jiān)測(cè)，偶然性的心律失常或心肌缺血等現(xiàn)象的發(fā)生檢出率極低[2-3]。有研究顯示，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失常的診斷效果比常規(guī)心電圖更好，可以長(zhǎng)時(shí)間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心電活動(dòng)，不受患者生活狀態(tài)的限制[4-5]。本研究主要探究起搏器植入后心律失常患者的心電圖特征及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2019 年9 月至2022 年9 月在遂川縣人民醫(yī)院確診的90 例起搏器植入患者，患者植入起搏器后，有偶發(fā)性心律失常，年齡40～65 歲，其中男52 例，女38 例。患者均行起搏器植入手術(shù)且符合心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期服用抗凝藥物者；(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)無(wú)法接受心電圖檢測(cè)者。患者起搏器平均植入時(shí)間為（6.3±1.5）月，BMI 指數(shù)為（22.1±1.5）kg/m2。

二、方法

兩組患者均行常規(guī)心電圖和24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查。常規(guī)心電圖檢查（深圳市理邦精密儀器股份有限公司，型號(hào)SE-1202）：患者取臥位，清潔皮膚，使用酒精對(duì)將要粘貼儀器電極的部位進(jìn)行擦拭，使皮膚可以和電極更好地接觸，在檢測(cè)儀器穩(wěn)定后開(kāi)始記錄數(shù)據(jù)，確保圖像清晰完整。

24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查：采用動(dòng)態(tài)心電記錄器[迪姆軟件（北京）有限公司，型號(hào)DMS300-4A]進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中患者盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以免出現(xiàn)電極脫落。在檢測(cè)開(kāi)始前注意檢查電量和正負(fù)極，確認(rèn)所有裝置無(wú)誤且正常運(yùn)作一段時(shí)間后開(kāi)始記錄，24 h 之后患者卸下動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)。先計(jì)算出QRS 電軸的度數(shù)，然后再用振幅法求出QRS 波群振幅總和，RVI+SV5振幅用V1 導(dǎo)聯(lián)R 波的振幅加上V5 導(dǎo)聯(lián)S 波振幅的絕對(duì)值，記錄患者的RI+SⅢ振幅，Cornell 電壓指數(shù)和Sokolow-Lyons 電壓指數(shù)（V5 導(dǎo)聯(lián)的R 波振幅及其與V1 導(dǎo)聯(lián)S 波振幅的絕對(duì)值之和）。

三、觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者不同心電圖檢測(cè)方式對(duì)心律失常的檢出情況，根據(jù)文獻(xiàn)[7]進(jìn)行診斷。①室性早搏。Lown 分級(jí)：室性期前收縮未發(fā)生為0 級(jí)，偶發(fā)且次數(shù)≤1 次/min 為1 級(jí)，頻發(fā)且次數(shù)>1 次/min 為2級(jí)，多源性為3 級(jí)，成對(duì)為4 級(jí)，期前收縮的R 波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T 波上為5 級(jí)；>0 級(jí)為室性早搏。②房性早搏。Kleiger 氏分級(jí)：房性期前收縮未發(fā)生為0 級(jí)，偶發(fā)且每分鐘發(fā)生次數(shù)在10 次及以下為1 級(jí)，頻發(fā)且每分鐘發(fā)生次數(shù)超過(guò)10 次為2 級(jí)，多源性為3 級(jí)，成對(duì)為4 級(jí)，短陣心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng)為5 級(jí)。>0 級(jí)為房性早搏。③左束支阻滯。心電圖可表現(xiàn)為QRS 波時(shí)限大于或等于0.12 s，I 導(dǎo)聯(lián)R 波寬大或有切跡，S 波通常不存在。④右束支阻滯。QRS 波群時(shí)限大于等于0.12 s，V1 導(dǎo)聯(lián)或V2 導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群呈現(xiàn)rsR′型或M 型。⑤房室傳導(dǎo)阻滯。PR 間期延長(zhǎng)>0.20 s，文氏現(xiàn)象，PR 間期恒定，部分P 波后無(wú)QRS 波群。⑥房顫。RR 間期絕對(duì)不等，長(zhǎng)短不一。⑦房撲。正常P 波消失，代替為連續(xù)性的鋸齒樣的f 波，f 波間無(wú)等位線，波幅大小一致。⑧房性逸搏。在一個(gè)長(zhǎng)間歇后延緩出現(xiàn)1 個(gè)或2 個(gè)房性逸搏P′波，形態(tài)與竇性P 波不同，P′-R 間期大于0.12 s，或略短于竇性P-R 間期。

(2)比較24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失常患者和非心律失常患者的心電圖特征及心率變異性（heart rate variability,HRV）時(shí)域指標(biāo)，包括R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h 內(nèi)相鄰正常R-R 間期之差均方根值（RMSDD）、全程每5 min 時(shí)間段R-R 間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如患者的性別和檢出情況等用頻數(shù)（百分比）表示，比較采用檢驗(yàn)；采用ROC 曲線評(píng)估心電圖對(duì)患者心律失常的診斷價(jià)值。以P<0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖心律失常檢出情況比較

動(dòng)態(tài)心電圖共檢出心律失常74 例，檢出率為82.2%。常規(guī)心電圖共檢出心律失常65 例，檢出率為72.2%。其中動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)室性早搏、房性早搏、左束支阻滯、右束支阻滯的檢出率高于常規(guī)心電圖檢查（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖心律失常檢出情況比較[例(%)]

二、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失常和非心律失常患者心電圖特征比較

心律失常患者的全部導(dǎo)聯(lián)QRS 波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 電壓指數(shù)及Sokolow-Lyons 電壓指數(shù)均高于非心律失常組（P<0.001），見(jiàn)表2。

表2 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失常和非心律失常患者心電圖特征比較（）

表2 24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢出心律失常和非心律失常患者心電圖特征比較（）

振幅總和(mV)RVI+SV5振幅(mV) RI+S Ⅲ振幅(mV) Cornell 電壓指數(shù) Sokolow-Lyons電壓指數(shù)心律失常組7417.94±2.400.50±0.050.92±0.252.98±0.143.52±0.31非心律失常組1614.41±2.350.44±0.110.78±0.142.71±0.083.04±0.16 t 值5.3543.3842.1627.4356.004 P 值<0.001<0.0010.033<0.001<0.001組別例數(shù)全部導(dǎo)聯(lián)QRS 波群

三、心律失常和非心律失常患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)比較

心律失常患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD 均低于非心律失常患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)比較（ms,）

表3 兩組患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)比較（ms,）

組別例數(shù)SDNNSDANNRMSSD心律失常組74 92.3±20.2 89.3±22.4 24.3±4.6非心律失常組 16 135.2±18.4 131.2±10.5 38.6±9.1 t 值8.32511.4616.074 P 值<0.001<0.001<0.001

四、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖相關(guān)指標(biāo)ROC 分析

以患者是否發(fā)生心律失常為標(biāo)準(zhǔn)，ROC 分析顯示：心電圖全部導(dǎo)聯(lián)QRS 波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 電壓指數(shù)、Sokolow-Lyons電壓指數(shù)、SDANN、RMSSD 指標(biāo)診斷心律失常的ROC 曲線下面積為0.883、0.672、0.649、0.715、0.770、0.706、0.709（P<0.05），見(jiàn)圖1、表4。

圖1 兩組患者心電圖相關(guān)指標(biāo)的ROC 曲線

討 論

隨著醫(yī)療條件的不斷進(jìn)步，心臟起搏器在心臟疾病中的應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛。但是隨之而來(lái)的新問(wèn)題又接踵而至，患者植入起搏器之后心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率不斷上升，較大程度地影響患者的預(yù)后。起搏器中感知閾值在不同的時(shí)期需要根據(jù)患者的機(jī)體狀態(tài)來(lái)具體而定。評(píng)估起搏器的異常和心律失常的檢出對(duì)于患者的治療具有積極意義。常規(guī)心電圖無(wú)法連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電情況，可能會(huì)漏診，動(dòng)態(tài)心電圖在24 h 內(nèi)連續(xù)記錄高至10 萬(wàn)次的心電信號(hào)，利于臨床鑒別受檢者心律失常的類型，且操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者身體沒(méi)有傷害，可以記錄大量信息[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖心律失常檢出率高于常規(guī)心電圖，與張波等[10]研究結(jié)果一致，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖不僅可實(shí)現(xiàn)全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄心律失常發(fā)作時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、發(fā)作頻率，還可以對(duì)起搏器發(fā)生的異常現(xiàn)象進(jìn)行較好的反饋。本研究中動(dòng)態(tài)心電圖顯示，起搏器植入患者的心電圖特征為心跳的頻率每分鐘大于100 次，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯等。竇性心動(dòng)過(guò)速的P 波符合正常的竇性心律，PP 間期小于0.6 s。室上性心動(dòng)過(guò)速的心率可達(dá)150～250次/min，QRS 波群的時(shí)間和形狀都正常，心動(dòng)過(guò)緩指竇性心動(dòng)過(guò)緩，其心電圖表現(xiàn)為頻率低于60 次/min，一般為40～59 次/min，常伴有竇性心律不齊，即不同PP 間期的差異大于0.12 s。本研究結(jié)果顯示24 h 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)患者的心律失常檢出率高于常規(guī)心電圖，心律失常患者的HRV 時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD 均低于非心律失常患者。SDNN、SDANN 可反映交感神經(jīng)張力改變，若其表達(dá)值下調(diào)，提示交感神經(jīng)張力增高；RMSSD 可反映副交感神經(jīng)心率變異性，當(dāng)迷走神經(jīng)張力降低時(shí)，其RMSSD 表達(dá)值下調(diào)。在不同類型心律失常檢測(cè)中，室性異位心律常會(huì)造成患者心肌缺血，繼而增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟電活動(dòng)對(duì)于患者的心律失常具有較高的診斷敏感性[11]。本研究ROC曲線分析顯示，24 h 動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)起搏器植入患者的心律失常具有較好的診斷效能，QRS 波群振幅總和、RVI+SV5振幅、RI+SⅢ振幅、Cornell 電壓指數(shù)及Sokolow-Lyons 電壓及HRV 時(shí)域指標(biāo)SDANN、RMSSD 可以預(yù)測(cè)起搏器植入后心律失常的發(fā)生。