經皮冠狀動脈介入術患者術中應激反應下心臟電生理變化

岳璐

南昌大學第二附屬醫院手術室 江西省南昌市 330006

冠心病是臨床最常見的心血管疾病之一，其中不穩定性心絞痛是冠心病最常見的臨床類型，在我國發病率較高[1]。根據中華醫學會心血管病學分會的治療標準，冠狀動脈狹窄不超過75%的患者采用球囊擴張后置入藥物洗脫支架治療，而狹窄率超過75%的患者進行經皮冠狀動脈介入術治療[2]。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention,PCI）能改善心肌的血流灌注，從而減輕患者心絞痛的癥狀和疼痛程度，改善患者預后[3]。但目前認為，進行心臟介入手術時會導致心臟受到強烈刺激，使大腦的下丘腦大量分泌腎上腺皮質激素，引起機體緊張狀態，導致心臟損傷。雖然心肌損傷的生物學指標較多，但多為術后檢測，術中檢測較為困難，不能實時監控心臟的損傷程度，增加了手術風險。心肌細胞產生的動作電位是心臟生物電活動的基礎，通過心電監測可以顯示整個心臟的心電變化，從而反映心臟功能[4]。心臟電生理的變化能有效反映出心臟手術患者心臟的應激水平，從而為臨床預防心臟手術患者出現心臟不良事件提供依據[5]。本研究對行PCI 治療的不穩定性心絞痛患者進行研究，分析患者術前和術中心臟電生理情況，探討心臟電生理的變化對手術的指導意義，從而為臨床干預改善患者預后提供依據，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2020 年8 月至2021 年8 月南昌大學第二附屬醫院收治的56 例不穩定性心絞痛患者作為研究對象，其中男35 例，女21 例，年齡42～79 歲；合并高血壓33 例，合并糖尿病26 例；心率62～89 次/min，平均（73.2±5.6）次/min；NYHA 心功能分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級22 例，Ⅲ級11 例，Ⅳ級5 例；所有患者均行PCI 治療。納入標準：(1)臨床表現和心電圖檢查符合不穩定性心絞痛診斷標準[6]的患者；(2)心絞痛疼痛分級Ⅱ～Ⅳ級的患者；(3)經皮冠狀動脈造影檢查有至少一處狹窄，且狹窄超過75%的患者；(4)自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)支架內再狹窄的患者；(2)術前曾服用過治療相關藥物的患者；(3)非缺血性胸痛患者；(4)心肌梗死急性期患者；(5)既往有心臟手術史的患者；(6)合并風濕性心臟病、肥厚性心肌病、先天性心臟病等患者；(7)同時參與其他研究的患者。

二、方法

所有患者均進行PCI 治療，取右側橈動脈路徑行冠狀動脈造影檢查，每處病變均由相互垂直的2個及以上投照體位確定。PCI 手術按照中華醫學會心血管病學分會制定的治療指南進行，以支架覆蓋靶病變部位，充分擴張，使管腔殘余狹窄率≤30%，TIMI 血流分級2～3 級且無嚴重并發癥視為手術成功。

術前采用FUKUDA DENSHI fcp-2201 型心電圖機進行檢查，室溫控制在22℃左右。患者仰臥于檢查床上，記錄術前心電圖情況。在患者手術時，給予靜脈麻醉之前由心電圖室醫生接上心電圖機導聯，記錄患者術前和術中應激后的心電圖情況。紙速為25 mm/s，標準電壓為10.0 mm/mV。

取患者空腹晨起靜脈血3 ml，將血液標本旋轉離心，3 000 r/min，離心15 min 后取上層血清備用。采用邁瑞BS-2000 全自動生化分析儀及配套試劑對血清肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase MB Isoenzyme，CK-MB）以及肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平進行檢測分析。

所有患者手術前后均采取仰臥位和左側臥位，盡可能張開左臂，使肋間隙最大，采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲心動圖儀對患者進行檢查，X3-1 矩陣探頭，探頭頻率1-3 MHz，獲得心尖四腔心切面，調整儀器至左心室圖像放置在屏幕中央。叮囑患者呼氣末屏氣，拍攝后自動重建左心室內三維立體圖，軟件自動獲取患者左心射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期容積（Left ventricular end systolic volume，LVESV）以及左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）。

三、觀察指標

觀察患者在手術前和手術中應激反應下的心臟電生理變化情況，并在手術前后觀察心功能和心肌損傷標志物水平。心臟電生理變化情況觀察QT 間期、QTc 間期、Tp-Te 間期以及心率情況。QT 間期：QRS 波群起點至T 波終點；QTc 間期：校正后的QT 間期，采用Bazett 公式計算，QTc=QT/ RR；Tp-Te 間期=QT 間期－QTp 間期（QTp 間期為QRS波群起點至T 波終點的時間）。心功能觀察LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平。心肌損傷標志物觀察CK、CK-MB 以及cTnI 水平。

四、統計學處理

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，術前、術后比較采用配對t檢驗。以P<0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

一、術前術中患者心臟電生理變化情況比較

術中患者QT 間期以及QTc 間期明顯短于術前，Tp-Te 間期明顯長于術前，術中患者心率明顯大于術前（P<0.05），見表1。

表1 術前術中不穩定性心絞痛患者心臟電生理指標比較（）

表1 術前術中不穩定性心絞痛患者心臟電生理指標比較（）

Tp-Te 間期(ms)時間 例數 QT 間期(ms)QTc 間期(ms)心率(次/min)術前 56 362±20393±2082±1873±5術中 56 334±16364±1792±2182±6 t 值8.1818.2682.7068.623 P 值<0.001<0.0010.008<0.001

二、手術前后患者心功能水平比較

術后患者LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.001 ），見表2。

表2 手術前后不穩定性心絞痛患者心功能水平比較（）

表2 手術前后不穩定性心絞痛患者心功能水平比較（）

時間例數LVEF(%)LVESV (ml) LVEDV(ml)術前5633±676±15150±33術后5633±774±16149±33 t 值0.0000.6820.160 P 值0.9560.4960.873

三、手術前后不穩定性心絞痛患者心肌損傷標志物水平比較

術后患者CK、CK-MB 以及cTnI 水平均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.001），見表3。

表3 手術前后不穩定性心絞痛患者心肌損傷標志物水平比較（）

表3 手術前后不穩定性心絞痛患者心肌損傷標志物水平比較（）

時間例數CK(U/L)CK-MB(U/L) cTnI(ng/ml)術前5662±195.4±1.20.04±0.01術后56103±268.5±2.00.22±0.06 t 值9.5289.94622.144 P 值<0.001<0.001<0.001

討 論

手術應激是一種人體常見的生理反應和心理現象，在患者心理壓力較大時，或發生強烈的身體損傷刺激時，均會導致患者發生應激反應。對于心臟手術患者而言，手術導致患者心臟受到刺激，容易發生心臟應激反應。而心臟應激反應的發生會導致心臟損傷的出現，嚴重的心臟損傷會在手術中誘發患者出現急性心肌梗死、心臟猝停等風險，威脅患者手術安全[7]。因此，及時了解患者心臟應激反應程度，可指導臨床進行針對性干預，降低手術風險。

目前認為，大部分手術患者在術前會出現一定的心理壓力，但隨著對患者心理關注越來越多，術前關懷和宣教已經減輕了大部分患者的術前心理壓力。心臟手術患者出現心臟應激反應多數是手術本身所引起。心肌損傷標志物一般用于檢測心肌損傷程度，但多在術后應用，術中如何了解心臟應激反應程度，分析心肌損傷情況是關鍵。心電圖檢測能反應心臟的電生理情況，通過電生理的變化反映心臟的整體狀態[8]。本研究觀察了患者術前和術中的心臟電生理變化情況，結果顯示術中患者QT 間期和QTc 間期明顯縮短，而Tp-Te 間期和心率明顯大于術前。這主要是由于進行手術后，心臟受到刺激，出現應激反應后交感神經興奮，患者心率明顯增加。而QT 間期能一定程度反應患者心率的變化情況，心率增加，患者QT 間期明顯縮短。而QT 間期縮短增加了患者發生急性心肌梗死和心臟猝停的風險[9]。在承燕等[10]研究中分析了心源性猝死冠心病患者的心電圖，發現發生心源性猝死患者的Tp-Te 間期明顯長于未發生心源性猝死患者。提示Tp-Te 間期延長可能是預測心源性猝死的預測因子之一。術后觀察患者的心功能水平，發現術前術后患者的LVEF、LVESV 以及LVEDV 水平并無明顯差異，說明患者心功能未發生明顯變化，或者術后觀察時間較短，患者心功能還未發生明顯變化。術后觀察患者的心肌損傷標志物水平發現，術后患者CK、CK-MB 以及cTnI 水平均高于術前，表明患者手術時有心肌損傷的發生。因此，結合患者術中心臟電生理水平的變化發現，心電圖QT 間期縮短，Tp-Te 間期延長，說明心臟受到明顯刺激，導致心臟電生理發生變化，可能誘發患者出現急性心肌梗死和心源性猝死，監測上述心臟電生理指標可指導臨床進行針對性干預，降低手術風險[11]。目前認為，心臟手術導致心臟應激反應發生后誘發急性心肌梗死和心源性猝死的機制可能為[12]：(1)心臟應激反應增加了交感神經興奮程度，促進冠狀動脈痙攣；(2)心臟應激反應降低了心率變異性，增加了心源性猝死的發生率。

綜上所述，在不穩定性心絞痛患者進行PCI 手術時，會產生心臟應激反應，導致患者的心臟電生理發生變化，引起急性心肌梗死和心源性猝死，臨床需要時刻關注患者的心臟電生理變化情況，必要時進行干預。