高齡社區獲得性肺炎患者營養不良及調節性T細胞失衡與預后的相關性研究

劉璐 申瀟竹 苗磊 廖靜賢

1南京醫科大學康達學院附屬連云港第二人民醫院重癥醫學科，連云港 222000；2南京醫科大學康達學院附屬連云港第二人民醫院老年醫學科，連云港 222000

根據人生理上及心理結構的變化，世界衛生組織（WHO）將60歲以上老年人進一步劃分，90歲以上為非常老的老年人［1］。高齡老人常合并多種基礎疾病，同時存在長期臥床、免疫力低下、營養不良、呼吸系統防御功能減退等因素［2］，包括社區獲得性肺炎在內的感染性疾病是威脅高齡患者健康的重大臨床問題［3］。高齡老人常存在營養不良，易發展為重癥肺炎，而重癥肺炎的病死率可高達30%～50%［4］。Taylor等［5］有關營養不良與調節性T細胞（regulatory T cells，Treg）數量相關性研究提示，營養不良的小鼠Treg數目及功能也發生了改變。在高齡社區獲得性肺炎患者中，營養不良與Treg是否也存在類似的相關性？本研究通過探討90歲以上高齡社區獲得性肺炎患者預后影響因素以及Treg/總T淋巴細胞比值對其預后的預測價值，旨在闡明營養不良及Treg失衡與高齡社區獲得性肺炎患者不良結局密切相關。

資料與方法

1.臨床資料

研究共納入2020年1月至2022年8月在連云港市第二人民醫院老年醫學科住院的115例90周歲以上的社區獲得性肺炎患者。診斷標準符合2019美國傳染病學會/美國胸科學會臨床實踐指南：《成人社區獲得性肺炎的診斷和治療》［6］。（1）納入標準：①年齡≥90周歲；②住院時間＞24 h；③符合社區獲得性肺炎診斷標準；④知情同意。（2）排除標準：①醫院感染患者；②臨床資料不完整；③惡性腫瘤晚期放化療或血液系統惡性腫瘤；④自身免疫性疾病；⑤獲得性免疫缺陷或近期使用過免疫抑制劑治療；⑥肝、腎功能衰竭終末期患者；⑦入院24 h內死亡或放棄治療。本研究經連云港市第二人民醫院醫學倫理委員會批準（審批號：2022-26）。

2.研究方法

患者一般資料用連云港市第二人民醫院電子病歷系統進行收集，主要包括人口學特征、既往病史、住院時間、實驗室檢查結果、治療經過和抗生素使用情況、預后結局等。入院48 h內由接受過標準化培訓的醫務人員對所有患者進行微型營養評定簡表（Mini Nutritional Assessment - Short Form，MNA-SF）評分［7-8］和用Charlson合并癥指數（Charlson Comorbidity Index，CCI）［9］進行共病評估，采用量表均經臨床驗證，具有良好的信度及效度。根據患者入院時合并基礎疾病計算CCI，并記錄其總得分。MNA-SF包括：近期體質量丟失情況，體質量指數（BMI），活動情況，急性疾病或應激，精神狀態和自主進食情況；總分共14分，≤7分為營養不良，≥12分為營養正常，8～11分為有營養不良風險。臨床資料由雙人錄入，并經過邏輯檢查。

3.研究分組

（1）根據MNA-SF評分，分為營養不良組（MNA-SF評分≤7分）和無營養不良組（MNA-SF評分≥8分），其中無營養不良組包括營養正常（MNA-SF評分12～14分）和有營養不良風險（MNA-SF評分8～11分）。（2）隨訪28 d，根據不同臨床結局，分為生存組和死亡組。

4.血液標本檢測

所有入組患者入院24 h內空腹抽取外周靜脈血2 ml，分別測定血常規、超敏C反應蛋白和白蛋白，使用儀器分別為全自動血液細胞分析儀（貝克曼DXH800）和生化分析儀（貝克曼AU5800）。Treg絕對數目、總T淋巴細胞絕對數目以及細胞因子白細胞介素（IL）-6、IL-8的檢測采用流式細胞儀（BD FACS Calibur機型）。所有入組患者血液標本的檢測均在連云港市第二人民醫院檢驗科進行。并根據實驗室檢查結果計算炎癥營養指數（inflammatory-nutritional index，INI），計算公式為INI=白蛋白（g/L）/超敏C反應蛋白（mg/L）。

5.統計學方法

結果

1.不同預后患者組間比較（表1）

表1 不同預后高齡社區獲得性肺炎患者組間一般資料、炎癥因子和Treg比較

高齡社區獲得性肺炎患者中生存92例，死亡23例，病死率為20.00%。生存組與死亡組在性別、年齡、血紅蛋白、血小板、血肌酐上差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而死亡組的CCI、IL-6及IL-8均顯著高于生存組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；生存組的MNA-SF營養評分、INI、Treg、總T淋巴細胞以及Treg/總T淋巴細胞（%）顯著高于死亡組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.不同營養狀況患者組間比較（表2）

表2 不同營養狀況高齡社區獲得性肺炎患者組間一般資料、炎癥因子和Treg比較

根據MNA-SF營養評分，營養不良組納入64例，無營養不良組51例，營養不良發生率為55.65%。兩組之間性別、年齡及INI差異均無統計學意義（均P＞0.05）；營養不良組的病死率顯著高于無營養不良組（34.40%比2.00%，P＜0.05）；營養不良組的炎癥因子IL-6、IL-8明顯高于無營養不良組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；營養不良組的Treg、總T淋巴細胞以及Treg/總T淋巴細胞顯著低于無營養不良組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

3.MNA-SF營養評分與各指標的相關性分析（表3）

表3 115例高齡社區獲得性肺炎患者營養狀況與炎癥因子和Treg的相關性

90歲以上高齡社區獲得性肺炎患者MNA-SF評分與Treg及總T淋巴細胞絕對數目呈正相關，其相關系數r分別為0.695和0.568（均P＜0.05）；MNA-SF評分與炎癥因子IL-6、IL-8呈負相關，其相關系數r分別為-0.252和-0.335（均P＜0.05）。

4.高齡社區獲得性肺炎患者預后危險因素分析

根據表1結果，將單因素分析P＜0.05的MNA-SF營養評分、Charlson合并癥指數、Treg/總T淋巴細胞比值、INI以及IL-6、IL-8作為自變量（X），以預后為因變量（Y），死亡記為1，存活記為0。其中連續自變量Charlson合并癥指數（M=3.00）、Treg/總T淋巴細胞（%）（M=17.11）、Treg絕對數目（M=115）、總T淋巴細胞絕對數目（M=564）、INI（M=0.37）、以及IL-6（M=49.06）、IL-8（M=12.06）以中位數為分界點，將連續自變量轉化為二分類變量，具體變量賦值見表4，進行二元logistic回歸分析，納入標準：ɑ=0.05，剔除標準：ɑ=0.1。結果提示：Treg/總T淋巴細胞（%）和營養不良是影響預后的主要危險因素（均P＜0.05），見表5。

表4 變量賦值表

表5 115例高齡社區獲得性肺炎患者預后危險因素logistic回歸分析

5.高齡社區獲得性肺炎患者預后預測的ROC

MNA-SF營養評分和INI對高齡社區獲得性肺炎患者不良預后預測的曲線下面積（AUC）分別為0.804（0.719～0.890）、0.801（0.709～0.892），Treg/總T淋巴細胞（%）預測預后的AUC為0.839（0.765～0.914），靈敏度為95.70%，特異度為67.40%，截點為16.21。而Treg/總T淋巴細胞（%）+MNA-SF評分+INI三者聯合預測高齡社區獲得性肺炎患者不良預后的AUC為0.931（0.885～0.976），見圖1和表6。

圖1 各指標單獨（A）及聯合（B）預測115例高齡社區獲得性肺炎患者預后的ROC

表6 各指標預測115例高齡社區獲得性肺炎患者預后的價值

6.28 d生存曲線分析

根據Treg/總T淋巴細胞（%）是否大于截點16.21分為兩組，存活28 d為上限，兩組生存曲線分析（K-M曲線）：Treg/總T淋巴細胞（%）≥16.21組63例患者中死亡1例，生存期為（27.86±0.14）d；而Treg/總T淋巴細胞（%）＜16.21組52例患者中死亡22例，生存期為（23.71±0.76）d；兩組28 d存活率差異有統計學意義（98.41%比57.69%，χ2=30.449，P＜0.001）。見圖2。

圖2 115例高齡社區獲得性肺炎患者的28 d生存分析（K-M曲線）

討論

老年人營養不良及免疫功能下降是高齡肺炎患者死亡的危險因素。高齡患者營養不良發生率大于50%，因免疫功能下降極易發展為重癥，嚴重影響患者疾病的預后與轉歸［10］。本研究提示營養不良組患者病死率顯著高于無營養不良組（34.40%比2.00%）；同時，死亡組的MNA-SF營養評分明顯低于生存組［（5.48±1.44）分比（8.35±2.76）分］；而且logistic回歸分析提示營養不良是高齡肺炎患者死亡的危險因素之一。高齡患者的免疫狀態及營養狀況是影響疾病發生發展轉歸的重要因素，衰弱、營養不良等老年綜合征與患者疾病嚴重程度及預后密切相關［11］。對高齡社區獲得性肺炎患者早期進行營養干預及免疫調節，可縮短住院時間，降低高齡肺炎患者病死率［12］。

衰老伴隨著免疫系統功能下降，在衰老過程中免疫失衡增加了感染的易感性［14］。營養不良與免疫失衡密切相關，營養不良時人體細胞免疫發生顯著的改變，包括Treg在內的免疫細胞數量及功能出現明顯下降［13］，使高齡患者對疾病的易感性增加，且更易發展為重癥，繼而發生或加重營養不良，形成惡性循環嚴重影響疾病的預后轉歸。Treg不僅可調節免疫增加免疫耐受，還通過釋放IL-10、轉化生長因子（TGF）-β和IL-35等抑制性細胞因子抑制炎癥［14］，其參與自身免疫性疾病、感染、腫瘤等疾病的發生發展［15］。已有研究提示，在老年患者中，營養素缺乏的心功能不全患者Treg數量亦明顯減少［16］。而本研究也發現，高齡肺炎患者中營養不良組的Treg數目顯著少于無營養不良組的患者［（175.08±75.42）/μl比（76.11±34.01）/μl］；而且高齡肺炎患者中MNA-SF營養評分與Treg呈顯著正相關，其相關系數r為0.695，P＜0.05。這提示我們，Treg與營養不良密切相關，以Treg為靶點進行免疫調節或干預可能會改善高齡社區獲得性肺炎患者的臨床預后與轉歸。

在衰老過程中，胸腺Treg的輸出可能會隨著胸腺功能的喪失而減少，而Treg失衡會導致老年人的免疫功能紊亂，這就解釋了他們患感染性疾病、免疫性疾病或腫瘤的風險更高［17］。既往研究中，IL-6、IL-8、IL-10等細胞因子可能通過影響人體能量代謝來參與營養不良的發生，IL-6水平在營養不良的小鼠中顯著高于營養正常的小鼠［18-20］。腫瘤患者合并營養不良時的血清IL-6水平顯著高于營養正常的腫瘤患者，且IL-6水平與患者的營養狀況呈負相關。本研究中，MNA-SF營養評分與炎癥因子IL-6、IL-8呈負相關，與上述研究結果一致。高齡營養不良患者存在抗炎促炎失平衡，而Treg在免疫調節和抗炎過程中起著重要作用［21-22］。而對于高齡社區獲得性肺炎患者，營養不良以及Treg數目下降、免疫失衡均與高齡患者炎癥因子失衡相關從而更易發展為重癥肺炎。

此外，在高齡患者中，預測社區獲得性肺炎患者預后有著重要的臨床意義。本研究中Treg/總T淋巴細胞（%）、MNA-SF評分及INI三者聯合檢測時，其預測高齡社區獲得性肺炎患者不良預后有最大AUC，為0.931（0.885～0.976），且具有較高的靈敏度和特異度。而且本研究中生存曲線提示，Treg/總T淋巴細胞（%）≥16.21組與＜16.21組之間28 d存活率有顯著差異。這提示我們，對于高齡肺炎患者，應盡早檢測Treg、總T淋巴細胞等細胞免疫水平，評估患者預后，提前營養及免疫干預可改善預后。

本研究分析了影響高齡社區獲得性肺炎患者預后的影響因素以及營養不良與Treg失衡的相關性，為高齡社區獲得性肺炎患者的臨床診治及預后預測提供依據。但本研究為單中心的臨床研究，樣本量較小，需大樣本多中心的前瞻性研究來進一步證實，且營養不良時Treg變化的原因需要更深入的分子機制及免疫調控機制研究來明確。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉璐：實施研究，起草文章；申瀟竹：獲取研究經費，指導；苗磊：采集數據，統計分析；廖靜賢：醞釀和設計試驗，采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費