舒筋活絡湯聯合抗阻訓練對老年性骨質疏松癥(肝腎陰虛型)肌力及平衡力的影響*

李 意,賀莉娟,張件云,李甜甜

(湖南省康復醫院,湖南 長沙 410007)

骨質疏松癥是一種以骨量丟失和骨微結構破壞為特征的慢性骨病,導致骨折風險,2018年國內首個骨質疏松流行病學調查研究[1],50歲以上人群骨質疏松患病率為19.2%,骨質疏松患病率高、危害大,給國家和社會造成嚴重負擔,但真正的預防和治療力量卻相當薄弱。平衡不良和肌肉力量不足是老年人骨折和跌倒的主要危險因素,有一些干預措施如抗阻訓練可以改善骨質疏松癥患者的肌肉力量和平衡。然而,改善這2種缺陷的有效藥物仍然有限,中醫藥由于其治療效果好、不良反應小等優勢,因此本研究的目的是觀察舒筋活絡湯聯合抗阻訓練對老年性骨質疏松癥患者肢體肌力和平衡的影響。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2020年9月至2022年10月在湖南省康復醫院就診的 70例老年性骨質疏松癥患者,采用中央隨機系統將其分為對照組、治療組,每組35例。該臨床試驗已獲得湖南省康復醫院倫理委員會批準(〔202002〕01號)。

1.1.2診斷標準 以《原發性骨質疏松癥診療指南》[2]:雙能X線儀(DXA)測量中骨密度(BMD)T值≤-2.5,或-2.5

1.1.3納入標準 (1)符合骨質疏松癥及肝腎陰虛證診斷標準;(2)年齡大于或等于60 歲患者;女性患者絕經后大于10 年,且年齡大于或等于60 歲;(3)自愿作為試驗對象并簽署知情同意書。

1.1.4排除及脫落標準 排除標準:(1)繼發性骨質疏松癥及其他嚴重合并癥;(2)惡性腫瘤;(3)糖尿病急性并發癥;(4)長期使用糖皮質激素者;(5)嚴重心肝腎功能不全者;(6)對研究藥物過敏;(7)對抗阻運動有禁忌證。脫落標準:未完成本次試驗所規定的方案及觀察周期的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組給予維D鈣咀嚼片(美國安氏制藥有限公司),每次600 mg,每天1次;阿法骨化醇(昆明貝克諾頓制藥)每次0.5 μg,每天1次。抗阻運動:以使用不同強度彈力帶訓練增加受試者肌肉耐力為目的,彈力帶的阻力從黃到綠再到紅再到藍,強度漸增;當患者可以耐受一個強度時,開出一個更強的彈力帶。干預共 12周,每周 3 次,每次練習時間 30 min,包括熱身和放松。在正式干預前對2組受試者進行預試驗,在康復治療醫師的指導下行抗阻訓練,告知患者運動過程中不適時的預防措施。治療組:在對照組的基礎上,服用舒筋活絡湯制劑,每次200 mL,每天2 次,由中藥房統一制備,藥物組成為熟地黃 15 g、白芍 15 g、全當歸 15 g、川芎 10 g、 懷牛膝15 g、木瓜 15 g、大伸筋 15 g、雞血藤 30 g、補骨脂10 g。

2組受試者4 周為1個療程,共 3 個療程,在治療4周及12周觀察相關指標。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1肢體肌力和平衡功能評定 采用3種功能評定方法評定。(1)起立行走計時試驗(TUG):要求受試者在座椅高度約為48 cm,扶手高度約為68 cm,步行距離為3 m,轉身,向后走,然后再次坐下所用的時間,測試過程不予幫助,每次測試后休息1 min,共測3次取最高成績;(2)站起試驗(CRT)受試者被要求從標準椅子(高度約48 cm)上站起來,然后坐下來,重復這個過程5次,取得5次平均值。(3)走直線步態測試(TGT):主要用于評估下肢的平衡能力,受試者在一把尺子走8步直線(寬約10 cm,長約3 m)。要求呈前腳足跟距后腳足尖小于或等于1 cm,記錄正確行走步數。

1.2.2.2跌倒效能評分 采用修正版跌倒效能表(MFES)[4]以評價老年人日常活動時不出現跌倒的把握能力,是對預防跌倒信心的描述。MFES 量表包括室內活動、室外活動2個分量表,對應條目數為9 個條目和5 個條目,條目評分為0～10 分,0 分:一點把握也沒有;5 分:有一定把握,10 分:完全有把握,介于兩者間根據實際情況選擇相應數值。

1.2.2.3視覺模擬疼痛(VAS)評分 評估疼痛嚴重程度,0～10分為從疼痛逐漸加重的過程。

1.2.2.4療效標準 參照 2002 版《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定療效評價標準。顯效:疼痛完全消失,BMD增加;有效:疼痛明顯緩解,BMD無下降;無效:與治療前比較,疼痛及BMD及其他均無好轉。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總受試者數×100%。

1.2.2.5BMD測量 使用品源醫療科技有限公司的DEXABMD儀檢測本試驗受試者腰椎的BMD。

1.2.2.6新發骨折與跌倒發生情況 記錄觀察期間2組新發骨折與跌倒發生情況。

1.2.2.7安全性觀察 為記錄治療期間患者發生的不良反應情況,分別在治療前后檢測心電圖、肝腎功能、二便常規及血常規。

2 結 果

2.1研究完成情況及安全性評估 治療組完成32例,對照組完成31例;對照組4例、治療組2例無法聯系未能完成周期治療,治療組1例因服藥后出現胃部不適、停藥后癥狀緩解。2組患者的血常規、肝腎功能、心電圖等均未顯示異常,且治療期間也未出現明顯的不良反應。

2.22組基線資料比較 2組患者年齡、體重指數、病程等基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.32組患者治療前后TUG、CRT、TGT、MFES、VAS、BMD比較 2組患者治療前后TUG、CRT、TGT、MFES評分、VAS評分比較,差異有統計學意義(P<0.05);治療12周時,治療組TUG、CRT、VAS評分明顯低于同期對照組,TGT、MFES評分高于同期對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。對照組治療前后BMD比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療組治療前后BMD比較,差異有統計學意義(P<0.05)。治療12周時,治療組與同期對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后TUG、CRT、TGT、MFES、VAS、BMD比較

2.42組患者治療后臨床療效比較 治療組總有效率為78.1%,顯著高于對照組的51.6%,差異有統計學意義(χ2=4.87,P=0.027)。見表3。

表3 2組患者治療后臨床療效比較

2.52組患者跌倒、骨折次數比較 觀察期間,治療組和對照組均未發生骨折,治療組發生跌倒2例(6.3%),對照組發生跌倒3例(9.7%),2組跌倒總發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

骨質疏松癥以腰背疼痛為特征,中醫傳統醫學辨證當屬“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇,主要是由于腎精不足,骨枯而髓減,骨失滋養導致的全身慢性退行性疾病,肝主筋,腎主骨,肝腎陰血虧虛導致骨骼失去濡養,進而骨質流失導致骨質疏松[6]。老年骨質疏松以肝腎陰虛型多見,“精血同源、筋骨同病”,故腎虛日久則肝血虛,日久骨髓筋脈失去濡養,又加重腎虛,最終肝腎陰虛。故“舒筋活絡湯”以 補血名方“四物湯”為基,由當歸、川芎、白芍、熟地黃、黃精、懷牛膝、補骨脂、木瓜、大伸筋、雞血藤共 10 味中藥配伍而成。其中“當歸、川芎、白芍、熟地黃”組成四物湯大補陰血,當歸、川芎為血中之氣藥,熟地黃、白芍為血中之血藥,加上雞血藤的活血作用,具有養血而不滯血、活血而不傷血的功效;加上黃精滋腎填精而強骨壯本;懷牛膝補益肝腎,強壯筋骨,且活血通絡;陰損及陽,則加入補骨脂補腎壯陽,大伸筋溫經活絡;木瓜平肝舒筋,全方共奏補益肝腎,養血活血之功。邱峰等[7]也發現絕經后骨質疏松癥可通過補益肝腎、強筋健骨有效提高骨質、改善癥狀。

眾所周知,肌肉力量表現不佳,尤其是下肢,是跌倒[8]、殘疾[9]、住院[10]和死亡[11]的預測因素,肌肉力量和平衡功能評估(TUG、CRT和TGT)是跌倒風險的有用評估;跌倒效能是一個人在活動過程中不害怕跌倒的信心。在本研究中,2組患者的下肢肌力和平衡均有明顯改善,治療組的改善情況較對照組更明顯,MFES評分增加,提示舒筋活絡湯對骨質疏松癥患者的肌力和平衡也有一定的改善作用。舒筋活絡湯組改善骨質疏松癥患者肌肉力量和平衡的潛在機制有以下2個:一方面當歸多糖[12-13]可促進肌肉蛋白質合成,同時具有抗炎的效果,其還可促進肌管肥大,增加握力,改善骨骼肌萎縮,此外還有抗氧化、免疫調節和抗疲勞功能等作用,目前研究中藥[14]改善骨骼劑量認為其與調節激素水平、維持蛋白穩態、降低炎癥水平、改善線粒體功能等有關,其中當歸有維持蛋白穩態、降低炎癥反應;另一方面,舒筋活絡湯具有消炎止痛功能、增加BMD,本臨床研究也發現,治療后舒筋活絡湯組有效率、BMD改善高于對照組,證實了舒筋活絡湯在老年性骨質疏松癥疼痛及改善BMD上占有優勢;此外,患者疼痛緩解后可能更愿意鍛煉,這與LIANG等[15]研究結果相似,該研究顯示骨質疏松癥患者服用金天閣膠囊后提示肌力及平衡功能得到改善。本研究顯示抗阻運動能改善患者肌力及平衡功能,這與既往研究相似,ZHANG等[16]研究顯示居家抗阻運動可以增加肌肉力量及改善平衡功能;LINHARES等[17]研究表示多成分訓練[力量、有氧、平衡、柔韌性和(或)功能性健身訓練]證明能有效改善老年骨質疏松癥婦女的健康相關變量。本研究2組之間的實際跌倒發生率沒有顯著差異,可能是由于樣本量和隨訪時間有限導致事件數量較少,改善不明顯。然而舒筋活絡湯改善骨質疏松癥患者肌肉力量和平衡的機制有待進一步研究。

綜上所述,舒筋活絡湯能改善患者肌力及平衡功能、緩解癥狀,但本研究樣本量較少、治療及觀察時間偏短,研究數據可能會存在偏倚,且本研究未進行長期隨訪,需要更大、更長的前瞻性研究,使用更全面的指標評估肌肉力量和平衡,以確定影響舒筋活絡湯療效的因素。