基于加權TOPSIS-RSR模型的某兒童醫院住院醫療服務綜合評價研究*

唐 路,佘 穎,謝冰玨,宋 萍

(重慶醫科大學附屬兒童醫院,重慶 400014)

兒童是生命的早期階段,其覆蓋的診療項目可與成人全科等同,擁有眾多專科醫療細分領域。“全面兩孩”政策實施,醫改新政策不斷推出,兒童住院醫療服務的水平也受到社會各界日益關注。有研究表明,以正確的標準、通過正確的方法對兒童專科住院醫療服務做出科學、客觀和公正的評價,是提升兒童總體醫療服務水平的有效途徑[1-2]。

綜合評價是指評價主體基于明確的目標測定客觀對象的屬性,并依據一些準則或標準判定其對主體要求的符合程度[3-4]。依據理想方案相似性的順序優選技術(TOPSIS)是一種常用的綜合評價法,其基本思想是基于歸一化后的原始數據矩陣,將有限方案中的最優方案和最劣方案構成一個空間,待評價的方案可視為空間上的某一點,由此可獲得該點與最優方案和最劣方案的相近程度,以此作為評價優劣的依據[5-7]。秩和比(RSR)指在多指標綜合評價中,將n個評價對象與m個評價指標形成一個矩陣,通過秩轉換,獲得1個0～1的無量綱統計量RSR,利用RSR值對評價對象的優劣進行排序或分檔[8-9]。文獻報道,單一的綜合評價法運用存在同一資料方法不同評價結果不完全相同的現象,為取得更好的效果,應盡量采用多種方法聯合應用,互相借鑒、取長補短,使最終的評價更加合理[10-11]。

本研究擬以某兒童醫院為例,運用加權TOPSIS-RSR模型對各科室的住院醫療服務進行綜合評價,評價結果將為醫院精細化管理及持續改善兒童醫療服務提供數據支撐。

1 資料與方法

1.1資料來源 數據資料來源于某兒童醫院2021年業務統計報表和疾病診斷相關分組(DRG)住院科室績效報表,部分不適用于DRG考核的科室不納入測算,數據真實可靠。

1.2方法

1.2.1確定評價指標 綜合評價指標的選取應極具代表性,結合國家衛生健康委員會發布的《三級醫院評審標準(2020 年版)》[12]專家會商從服務能力、服務效率、醫療安全3個維度選取3類9項評價指標。其中,服務能力指標包括DRG組數、病例組合指數(CMI)、DRG總權重;服務效率指標包括DRG時間指數、DRG費用指數、開放床位使用率;醫療安全指標包括住院患者總死亡率、出院患者31 d內非計劃再住院率、DRG低風險組住院患者死亡率,并采用專家評分法確定9項指標權重系數。

1.2.2TOPSIS-RSR模型綜合評價步驟[3,8](1)指標同趨勢化:應用差值法(即指標x的允許上限減去指標x)將原始數據中的低優指標轉化為高優指標,使所有評價指標的變化方向一致。(2)對同趨勢化后的原始數據矩陣按公式②進行歸一化處理,并建立歸一化矩陣Z,以此消除指標計量單位的影響。(3)根據歸一化矩陣Z,確定各評價指標的最優值和最劣值,分別構成最優方案Z+和最劣方案Z-。(4)計算各評價對象指標值與最優方案和最劣方案間的歐式距離Di+和Di-。

①

②

其中,i為評價對象的數量,j為評價指標的數量,Wj表示指標j的權重系數。

(5)求各評價對象指標值與最優方案和最劣方案的相近接近程度Ci值,Ci值越大,評價結果越優。

③

(6)TOPSIS法用于排序的相對接近程度值Ci介于0與1之間,分布同RSR實際值,因此可以用Ci值替代RSR實際值。對RSR(Ci)值進行秩次排序,得到各秩次的百分率值及其對應的概率單位值Probit。以RSR(Ci)為因變量,Probit為自變量,建立回歸方程。根據最佳分檔原則和合理分檔數表,將住院醫療服務分為優秀、良好、一般3檔。(7)最佳分檔的檢驗。最佳分檔的含義是指各檔方差一致,且RSR(Ci)差異具有顯著性,包括方差一致性檢驗和統計檢驗。

1.3統計學處理 采用Excel2016和SAS9.4軟件對數據進行統計分析,TOPSIS-RSR模型分檔結果方差一致性檢驗采用Levene檢驗,分檔結果兩兩比較采用SNK-q檢驗,P<0.01為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1TOPSIS綜合評價 通過歐式距離分析計算出各科室與最優方案的接近程度值,得到TOPSIS最終測算結果。與最優方案的接近程度值排在前3位的科室為呼吸科、胸心外科和新生兒科,排位靠后的科室有口腔科、眼科和皮膚科,詳見表1。

表1 25個科室住院醫療服務評價指標值與最優方案的接近程度及排序

2.2TOPSIS-RSR模型分檔 將RSR(Ci)值按從小到大進行排序,列出不同組段的頻數(f)、累計頻數[f(R)]↓,再計算出累計百分率[P:(R/n)%]值,然后對照《百分數與概率單位對照表》找出所對應的概率單位值Probit。25個科室住院服務評價RSR(Ci)值的分布及對應的概率單位值如表2所示。

表2 25個科室住院醫療服務評價 值的分布及對應的概率值

最后以Probit為自變量、RSR(Ci)為因變量估計的回歸方程為:RSR(Ci)=-0.007 9+0.085 5Probit,方差分析結果顯示:F=263.29,P<0.000 1,決定系數R2=0.946 1,說明該線性回歸方程具有統計學意義,且擬合度較高。

根據最佳分檔原則,結合合理分檔數表[8],將25個科室住院服務分為3檔,具體見表3。應用Levene檢驗對分檔結果進行方差一致性檢驗,結果顯示F=4.909 6,P=0.017 3>0.01,表明各分檔方差一致性較好。分檔結果方差分析F=9.683 4,P=0.007 9<0.01,SNK-q法兩兩比較,P=0.001 7<0.01,說明各檔之間差別有統計學意義,可認為分檔有效。

表3 25個科室住院服務綜合評價結果

3 討 論

3.1指標選取與模型運用 反映住院醫療服務水平的評價指標很多,主要分為兩大類[13-15]:一是傳統指標(如出院例數、平均住院日、次均費用、死亡率等);二是DRG指標體系(如DRG數量、總權重數、CMI值等)。選擇不同的指標進行評價,確定的指標權重會有所不同,所得的評價結果也將不盡相同。本文結合國家衛生健康委員會發布的《三級醫院評審標準(2020 年版)》專家會商從服務能力、服務效率、醫療安全3個維度選取的9項評價指標,既有傳統指標,也包括了一些DRG相關指標,這樣選取可以保證在住院醫療服務水平評價時,能進行病例之間的風險調整,使得評估結果更為穩定。

TOPSIS法對數據分布類型及樣本量均無特殊要求,排序結果充分利用原始數據信息,使用起來靈活方便,但其易受異常值的影響,在實際評價中也沒有考慮指標的重要程度,且不能對評價對象進行分檔歸類[16-17]。RSR法通過秩次替代原始指標值,會損失部分信息[18-19]。鑒于此種情況,本研究使用專家評分法對評價指標進行合理加權與量化,引進權重概念,克服了研究者主觀因素對綜合評價的影響,再將TOPSIS與 RSR 法相結合建立評價模型,既能彌補前者不能分檔的缺陷又能彌補后者損失部分信息的缺陷,從而達到優勢互補的作用,實現了方法學的揚長避短,提高了統計分析的效能。本研究重在探討加權TOPSIS-RSR模型在住院服務綜合評價中的應用,旨在為醫院住院服務評價提供一種新的方法與思路,在具體操作過程中,可以根據不同的評價目的對評價指標進行調整,使得評價結果更有說服力。

3.2醫療服務質量存在科室差異 基于加權TOPSIS-RSR模型對該院住院醫療服務水平進行綜合評價,TOPSIS排序結果顯示,Ci值最高的是呼吸科(Ci=0.663 5),遠超過分檔線(Probit>6.0,Ci≥0.505 1),其次是胸心外科和新生兒科。其中呼吸科無論在服務能力指標、服務效率指標還是醫療安全指標上均名列前茅;新生兒科雖然在能力指標上位居前列,但費用消耗指數(1.813 2)和時間消耗指數(1.319 1)均高于平均水平,提示此科室在保持優勢的同時,還需要加強診療規范,嚴格執行臨床路徑,控制住院費用,進一步提高服務效率。皮膚科、眼科及口腔科住院醫療服務績效相對偏低,經查實這幾個科室的低風險死亡率均為0,但DRG組數少、DRG總權重低是共同特征,其次這3個科室的床位使用率也低[口腔科(66.68%)、皮膚科(71.73%)、眼科(77.74%)],最終導致其總排名落后。因此,這3個科室應當積極解決收治專科病種相對單一、收治病種難度低和服務效率低等問題,同時加強人才隊伍培養,不斷提高醫療技術水平。最后利用RSR將25個臨床科室的住院服務分為3檔,心血管科、新生兒科、胸心外科、呼吸科為優秀,口腔科、眼科、皮膚科為一般,其余科室為良好,以上評價結果與醫院實際情況基本吻合。

3.3對標找差應對策略 兒童是國家的未來、民族的希望,兒童健康是經濟社會可持續發展的重要保障。評價醫院是全國同級醫院中最大的集醫療、教學、科研、預防保健為一體的國家三級甲等醫院,是西部最大的兒童醫學中心,門診量和住院量逐年增長,服務范圍不僅覆蓋全市患兒,還輻射至周邊省市,乃至全國,外埠患者比例近40%,為社會帶來了積極影響。評價結果提示:(1)科室發展不僅要注重收治患者的數量,還應優化收治病種的結構,唯有服務能力、服務效率和醫療安全齊頭并進,方能提高科室的整體住院醫療服務績效。(2)該院目前作為全國最大的兒科學院和兒科醫師培養基地,將近一半的兒科醫生是在這里接受培養的。各科室應該積極推動專科學術建設,同時加強專科人才隊伍建設,提升團隊人員綜合素質,積極培育發展新一代兒科醫務人員。(3)對于醫院管理者而言,新形勢下,醫院的質量管理不應僅僅局限于以往對服務能力的單方面考核,更應將眼光放寬放遠至基于服務能力、服務效率和醫療安全等的綜合績效評價,根據評價結果,細化分析、科學決策,推動醫院整體不斷進步,持續改善兒童醫療服務。

本研究的局限性在于:(1)綜合評價按年獲取數據,不能精確體現科室在月度或季度上的具體變化情況;(2)在相關指標的權重設置上采用的是專家評分法,無法避免一些主觀因素的影響;(3)運用加權TOPSIS-RSR模型進行綜合評價,能較客觀科學反映本院不同科室的住院醫療服務情況,但由于地域、疾病譜及物價水平等因素的不同,加上醫院規模、功能定位等方面也存在較大的差異,能否直接引用至其他醫療機構,還有待進一步研究。