方艙醫院感染管理實踐和經驗總結*

羅美玲,滕冬梅,楊 燕,李雙玉,陽文琳,陳志美△

(重慶醫科大學附屬第二醫院:1.感染管理科;2.醫務處,重慶 400010)

為了應對新型冠狀病毒感染疫情,2020年武漢首次啟用方艙醫院用于收治新型冠狀病毒感染無癥狀和輕癥感染者[1],實現對傳染源的規范化管理,切斷病毒的傳播途徑,減輕了醫療機構的救治壓力,方艙醫院在3年的疫情防控工作中起到了至關重要的作用。2022年12月26日,國務院應對新型冠狀病毒感染疫情聯防聯控機制綜合組制定了《關于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》[2],我國新型冠狀病毒感染疫情防控面臨新形勢新任務,防控工作進入新階段,根據傳染病防治法對新型冠狀病毒感染者不再實行隔離措施,不再判定密切接觸者,因此方艙醫院逐步完成其隔離救治使命,恢復日常工作。

在疫情防控過程中方艙醫院的經驗提醒我們在未來的大型公共衛生事件中方艙醫院可以發揮其重大的作用,不僅是流行性疾病,也可以用于一些快速增長的疾病或大規模的災害之中,比如大規模的中毒和自然災害。方艙醫院是集隔離、醫療救治、疾病監測、生活供給和社會活動于一體的多功能臨時醫療場所[3],可以在發生公共衛生事件時迅速建立,為沒有嚴重疾病的患者提供大量的病床和護理。方艙醫院規模大,收治患者多,患者密度大,許多設施無法滿足感染防控的要求,因此方艙醫院的感染防控一直是一項巨大的挑戰。因此,現就方艙醫院醫院感染防控經驗進行總結梳理和分享,為以后在重大公共衛生事件中啟用方艙醫院,減少方艙醫院中工作人員感染機會和避免患者之間交叉感染提供有益借鑒。

1 方艙醫院感染工作特點

與普通醫療機構相比,方艙醫院大多是由大型體育場館、展覽館、空置的學校和廠房改建而成,少數為完全新建[4]。由于建筑規模大、人員構成復雜,許多感染防控的基礎條件如通風換氣、洗手設施和消毒措施等無法達到醫院感染防控的要求[5],因此方艙醫院一旦啟用,醫院感染工作便是一個系統工程,需要多部門協調,從啟用時方艙醫院的改建和設計、制度制定和人員的培訓到各項感控措施的落實、監督、持續改進,以及各種重大事件的應急處理等多個方面均需要專業的感控人員參與,因此方艙醫院感染工作任務艱巨,十分具有挑戰性。

2 方艙醫院感染管理實踐

2.1明確方艙醫院感染組織架構 健全的醫院感染管理組織是醫院感染管理工作順利開展及感控質量提高的前提[6]。方艙醫院是改建的臨時性醫院,感染風險較高,因此成立感染防控組指導方艙醫院感染工作是開展救治工作首要任務。方艙醫院感染預防與控制工作第一責任人為方艙醫院院長,統籌管理全部感控工作。感控組組長負責全面落實各項感控工作。感控組應配足有感控工作經驗的感控督導員和感控巡查員,共同完成方艙醫院感染防控工作。感控組主要工作是負責對所有工作人員進行感控知識和技能的培訓及考核,使其掌握個人防護技能,考核合格后上崗,進行工作人員健康監測,包括每天2次體溫、呼吸道癥狀等,根據疫情流行情況和防控要求進行核酸檢測,隔離病區工作人員實行閉環管理,對清潔區及潛在污染區進行環境消毒監管及環境物表監測,專人負責備案并上報。督導每日感控措施落實情況,包括手衛生、正確使用個人防護用品、環境清潔消毒、感染性織物洗滌、物資交接污染防控監管、運輸車輛消毒和醫療廢物管理、閉環管理等。開展風險評估,實施綜合感控,及時處理職業暴露情況。

2.2完善方艙醫院感染制度建設 醫院感染制度是所有醫院感染工作的核心和依據,制定出好的制度是制度建設的前提,然后去執行制度并不斷在工作中去檢驗和完善制度。根據各級文件要求及相關規范并結合方艙醫院實際情況制定出相關的醫院感染制度和流程規范,邊實踐、邊完善,先后制定包括方艙醫院感染管理制度、管理流程、駐地酒店感染管理制度、通勤車輛感染管理制度、方艙醫院醫院感染職責、“五類人員”感染管理制度、各項職業暴露應急處置流程,以及并艙與關艙感染防控制度等。

2.3加強人員培訓,提升感控意識 落實制度的前提是強化培訓考核,有效的工作人員全員培訓是方艙醫院感染防控的重要措施[7]。進駐方艙醫院前醫院感染專職人員要提前介入、多措并舉,針對醫務人員、公安、保潔、維修、送餐等人員進行分層次、分批次、針對性強的培訓,確保培訓考核合格后上崗。培訓內容以防護技能培訓為重點,根據不同專業、不同防護級別制定防護規范與流程,進行整體培訓方案,必須涵蓋防護用品穿脫、污染區工作注意事項、環境及個人消毒要求、各種職業暴露應急處置方法等4大方面。進駐方艙醫院后在平時工作中醫院感染專職人員需每日入艙對穿脫防護用品及各項感控措施的執行情況進行現場督導,不合格者暫停工作,再次進行培訓和考核,并限期進行改正,不斷根據發現的共性問題和隱患應進行強化培訓,培養工作人員風險管理意識,自覺落實各項感控措施,養成自我掌控自己安全的習慣。

2.4關注細節管理,強化醫院感染監測 做好感染防控是方艙醫院有效運行的前提和基礎[8]。為確保感控的有效性和安全性,需不斷優化完善感控流程,因地制宜落實各項感控措施,持續關注重點部門、重點環節、重點人員的各項細節問題[9]。

2.4.1落實分級防護 正確的個人防護是醫患診療安全的重要保障。在方艙醫院工作期間,既要避免防護用品不足、防護不當,也要避免過度防護、浪費資源的情況。方艙醫院與普通綜合性醫院或傳染病醫院相比,存在艙內人員結構復雜的特點,即除了醫生、護士直接參與醫療活動,還有維持秩序的安保人員、艙內保潔人員和實驗室的核酸檢測人員等。不同的崗位暴露風險不同,需要根據導致感染的危險程度或各崗位的生物安全風險制定相應的分區、分級防護原則,見表1[10]。醫院感染專職人員每日協助隊員正確選擇防護用品,并確定隊員正確穿戴規范后方可進艙工作,同時不定時對防護用品質量進行抽查,及時反饋。通過監控或現場對艙內工作人員正確脫卸防護用品進行監督,發現問題及時提醒,并對疑似職業暴露者進行指導。

表1 方艙醫院崗位個人防護用品指引

2.4.2重視手衛生 在標準預防措施中,手衛生是關鍵的一環,是預防病原體傳播最有效、最簡單的方法之一[11]。方艙醫院工作人員需按照手衛生指征進行手衛生。在手套無明顯污染時,戴手套進行手衛生,一雙手套使用消毒劑進行揉搓的次數不多于10次[12];有明顯污染時建議更換外層手套。在診療、護理工作結束后應洗手并消毒,同時也需要鼓勵患者經常洗手或用速干手消毒劑進行手衛生。

2.4.3加強環境清潔消毒 方艙醫院中需嚴格執行《醫療機構消毒技術規范》《方艙醫院清潔消毒技術指引》,做好診療環境(空氣、物體表面、地面等)、醫療器械、患者用物等的清潔消毒,嚴格患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物的消毒處理,嚴格終末消毒[8]。污染區、半污染區、清潔區的消毒保潔用具使用不同顏色標示,不得混用。艙內環境表面如物體表面和地面的清潔消毒首選消毒濕巾和含氯消毒劑擦拭消毒,避免大量使用和儲備75%乙醇,以防消防安全隱患。環境通風首選自然通風,不具備自然通風條件應選擇機械通風或空氣消毒措施,合理配置新風、回風和排風系統[8]。污染區排風口應遠離工作人員入口區域,排風系統應加裝過濾裝置,保障排出的空氣無害化。醫院感染專職人員需每周 2～3 次對通勤車、駐地酒店公共區域、防護服脫卸間等區域進行環境消毒效果評價,督導醫護人員、工勤人員及后勤保障人員等嚴格進行消毒。

2.4.4關注醫療廢物處置 落實主體責任,方艙醫院各分區負責人為醫療廢物管理的第一責任人,產生醫療廢物的具體操作人為直接責任人。全體工作人員包括醫、護、技、管、保潔、后勤支持保障人員在上崗前需統一接受醫院感染組關于醫療廢物分類收集、轉運、暫時貯存、處置等相關知識培訓。艙內產生的所有廢棄物,包括醫療廢物和生活垃圾,都需要按照醫療廢物進行處置,使用帶有明顯警示標識和說明的醫療廢物專用包裝和容器,使用前需檢查其完整性,確保無破損、滲漏后再進行盛裝。當廢棄物達到包裝袋或容器的3/4時需及時對其進行處置,使用雙層黃色垃圾袋進行打包,鵝頸式封口,分層包扎,保證有效封口,確保封口嚴密。潛在污染區、緩沖區和污染區產生的醫療廢物應當對每層包裝袋表面采用 1 000 mg/L的含氯消毒劑均勻噴灑消毒,脫卸區、緩沖間的廢棄物處理需從潔到污,不得逆反,同時醫療廢物做好轉運交接以后,應當及時對醫療廢物暫存處地面進行噴灑消毒。

2.4.5關心職業暴露 新型冠狀病毒感染暴發以來,醫務人員陸續出現感染,中南醫院針對2020年1月住院的新型冠狀病毒感染患者進行了一項調查,發現138例患者中有41.3%為醫院感染,其中有12.3%的患者為醫務人員[13]。醫務工作者的感染使全球衛生服務面臨非常嚴峻的挑戰。方艙醫院作為收治感染患者的集中場所,收治患者數量大,人員結構復雜,醫務人員工作強度高,個別方艙醫院還存在布局流程缺陷,職業暴露的風險大大增加。做好醫務人員職業暴露防控工作是方艙醫醫院感染防控環節中的關鍵一環[14],最大限度地減少醫務人員的非戰斗減員。方艙醫院職業暴露的防控工作涉及多方面工作,由感控組來推動,各個部門協同參與,加大防控力度,完善梳理職業暴露應急處理流程,形成常態化培訓機制,完善應急預案,進行系統性、定期的培訓與演練,強調“人物同防”,提升職業暴露防護意識和技能[14]。強調個人防護的同時,還需綜合做好工程控制、管理措施優化控制和行為控制[15],科學劃分區域,合理布局流程,優化醫務人員的診療行為,合理配置診療人力資源,同時注意關注醫務人員的職業暴露后的心理健康。

2.5嚴格駐地酒店管理,保障住宿安全 方艙醫院使用期間,所有工作人員需實現閉環管理,工作期間統一安排住宿,出行乘坐通勤車,實現“方艙醫院-駐地酒店”兩點一線,安全的住宿環境是工作人員健康工作的前提,方艙醫院的消毒隔離做得再到位,駐地酒店不予以管理,消毒措施不到位,整個防控工作也將功虧一簣。因此,駐地酒店的醫院感染管理同樣非常重要。駐地酒店建立專門的管理小組,小組負責人主要為各醫療隊領隊,入住前需確認酒店既往用途及環境清潔消毒情況,明確醫務人員進出通道,并由專人再次對酒店進行全方位消毒后方可入住。駐地酒店應指定專人負責酒店管理、感染防控等相關工作,并明確具體分工,每天2次對公共區域(大廳物表、走廊、樓梯、電梯、按鈕、扶手等)和地面進行清潔,可使用 500 mg/L 含氯消毒液或消毒濕巾進行擦拭消毒,作用 30 min后清水擦拭(注意避免對地毯、墻布及含金屬元件的物品,如電梯按鍵等進行直接噴灑含氯制劑,以免腐蝕)。專職感控人員需定期對駐地酒店環境清潔、消毒落實情況進行監督和指導。酒店工作人員也需實行閉環管理,所有要求按照醫療隊員管理要求執行,如遇健康監測異常,須就地隔離,不得繼續參與服務工作。醫務人員入住駐地酒店后進行單人、單間管理,嚴禁串門、聊天及私自外出。房間內部嚴格按照醫院感染要求進行布局,分區域放置物品、脫洗和生活等,房間內清潔消毒由醫務人員自行負責,每日至少對房間進行對臥室地面、物體表面等接觸的地方進行日常清潔,使用消毒濕紙巾進行擦拭消毒。可疑污染時隨時消毒處理。嚴禁在房間內大量噴灑酒精,以免引起火災。

2.6加強通勤保障,確保通勤安全 為落實閉環管理,確保工作人員通勤安全,準時上下班,工作人員乘坐通勤車輛往返于方艙醫院與駐地酒店之間,應加強對駕駛員的防疫培訓,落實車內的清潔消毒,條件允許時做好合理安排,盡量固定班次和座位,隔座就坐,保持間距,車內全部人員佩戴醫用防護口罩,車內減少交談,如發現駕駛員或同事存在口罩佩戴不規范的情況,可及時提醒,做好雙向防護。駕駛員需納入閉環管理,駕駛車輛期間嚴格落實“駐地酒店-方艙醫院”兩點一線,同時做好自身健康監測,出車前評估身體狀況。駕駛車輛做到“一運一消毒”并經常開窗通風,保持空氣清新。

3 方艙醫院醫院感染管理工作思考與建議

3.1配置專業醫院感染管理團隊 方艙醫院啟用后,在方艙醫院指揮部統籌協調,各醫療隊分別負責固定病區的運行模式下,感控組的工作涉及艙內、艙外、駐地酒店、通勤車輛等多方面的感控指導和督查,從方艙醫院開始建立時參與通道與布局流程的設計、醫療隊隊員進駐方艙醫院前的感控培訓到方艙醫院使用時各類人員的管理、防護用品的正確使用、環境的清潔消毒和效果評價、工作人員職業暴露的應急處理等,最后到關艙或并艙時的感控指導、醫療廢物的處置,這些方面都需要專業且權威的感控人員參與進來,實時提出合理的感控參考意見,為屬地疫情防控指揮部和方艙醫院領導作出相關重大決策提供參考。因此,醫療隊進駐方艙醫院時需要配置專業的感控人員,并且在方艙醫院指揮部中需要有權威的醫院感染人員參與協調領導。而在平時的工作中,也需要加強對感控專職人員能力的培養,注重對專職人員“質量”的提升和職業歸屬感的塑造,打造一支專業化、職業化的感控專職人員隊伍[16],不僅方便以后各級醫院醫院感染工作的開展,還可以為以后應對突發疫情打好堅實的基礎。

3.2多舉措強化醫護人員感控意識 醫護人員是醫醫院感染防控的核心[5]。方艙醫院的醫護人員多數都是從全國各地臨時調集,來自不同地區、不同醫院、不同的科室,大部分都是非感染專業的醫生和護士,剛開始入艙工作時由于對于醫院感染相關知識的不熟悉,很容易出現防護不到位或過度防護,或違反相關的醫院感染規范流程等行為[17]。因此除了規范“三區兩通道”以外,還需嚴格規范醫護人員的診療行為,規范醫護人員自身的行為。艙內設置感控督導員[18],除了專職感控人員外,可抽調部分醫護人員進行醫院感染知識培訓后或有兼職感控聯絡員的醫護人員加入感控督導組對艙內醫護人員的各項感控相關措施進行督導,及時發現問題并提出改進意見。同時分批次組織醫護人員對感控規范流程進行強化培訓,線上線下對醫護人員正確穿脫防護服進行監督,發現問題及時指出并糾正。

方艙醫院的啟用在本次新型冠狀病毒感染疫情處置過程中發揮了非常好的快速收治無癥狀感染者和輕型患者的作用,同時也有效緩解了當地醫療資源緊張,以及保證了正常醫療服務需求的壓力[19]。3年抗疫經驗證明了方艙醫院在重大突發事件中的作用,為今后應對突發公共衛生事件、重大災情疫情、迅速組織醫療資源創造了一種新的模式[20]。而方艙醫院的醫院感染對于工作人員的安全來說是重中之重,任何一個環節的措施沒有落實都將導致工作人員出現院內感染,甚至醫院感染暴發事件,因此做好方艙醫院的醫院感染管理,從細節出發,是保障工作人員的健康和生命安全,圓滿完成救治任務的關鍵。