DRG背景下基于PDCA的住院病案首頁管理與實踐

李 準,陳 波,李科瓊,余曉林,楊海琴,馬 渝

(重慶市急救醫療中心/重慶市第四人民醫院/重慶大學附屬中心醫院,重慶 400010)

住院病案首頁是病案中最重要內容的濃縮,是疾病診斷相關分組(DRG)付費、公立醫院績效考核、公立醫院等級評審等的主要數據來源[1]。DRG是以住院病案首頁為依據,綜合考慮主要診斷、主要治療方式、并發癥和合并癥,以及性別、年齡、體重(新生兒)等個體因素,根據疾病的復雜程度和費用高低將相似的病例分到同一個組進行管理的體系[2]。住院病案首頁填寫的準確性和完整性直接關系到病案是否能夠進入正確的DRG分組。此外,國家衛健委先后印發的《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》《病案管理質量控制指標(2021年版)》,以及《2021年國家醫療質量安全改進目標》中明確提出“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”[3-5],均對病案首頁數據管理提出了更高的要求。PDCA又稱戴明環,是一套應用于質量控制的循環管理工具,分為 Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Action(處理)4個階段,目前已成熟應用于各個領域[6-7]。因此,本研究通過運用PDCA循環對病案首頁進行管理與實踐,并對比分析實施前后首頁數據,以期為DRG背景下各類醫院病案首頁管理提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 數據來源于重慶市某三級甲等綜合醫院病案首頁數據、醫保局DRG綜合應用管理平臺反饋數據,包括主要診斷正確率、主要手術及操作正確率、其他診斷正確率、病案首頁完整率、DRG入組率。將2021年10-12月PDCA循環實施前的1 277份質控病案作為對照組,2022年5-7月PDCA循環實施后的1 743份質控病案作為觀察組。

1.2研究方法 將PDCA循環運用到病案首頁管理中,按照計劃(Plan)、執行(Do)、檢查(Check)和處理(Act)4個階段及8個具體步驟實施。

1.2.1計劃階段 計劃階段包括分析現狀與發現問題、找出原因、確定目標、制定措施4個步驟。(1)分析病案首頁現狀并發現存在的問題。2021年7-9月病案首頁數據結果顯示,主要診斷正確率為83.7%,主要手術及操作正確率為74.7%,其他診斷正確率為90.1%,病案首頁完整率為43.0%,DRG入組率為96.1%。病案首頁質量亟待提高,病案首頁管理急需加強。(2)針對存在的問題梳理主要原因。問題的主要原因包括人員、物質、環節、工具、制度5個方面。①人員:臨床科室缺少DRG與病案首頁專職質控員;臨床醫生對病案首頁的重視程度不夠;臨床醫生對病案首頁填寫規范和DRG入組流程掌握不牢;臨床醫生和編碼員缺乏系統的培訓和內部學習;臨床醫生與編碼員缺乏溝通;個別編碼員質控審核不嚴,編碼水平有待提高。②物質:缺少培訓和激勵專項經費,缺少病案首頁填寫培訓手冊、ICD工具書、DRG工具書及相關資料。③環境:缺少多職能部門協作管理,質控工具未充分使用,缺乏規范病歷標桿。④工具:HIS系統首頁模塊部分功能缺失,首頁數據不能自動提取,邏輯校驗功能不完善,數據庫字典缺乏維護。⑤制度:制度不完善,缺少病案首頁質量評價體系,缺少獎懲制度。見圖1。(3)確定病案首頁管理需要達到的目標。主要診斷選擇正確率設為90%,主要手術及操作選擇正確率設為85%,其他診斷填寫正確率設為92%,病案首頁完整率設為50%(第一階段),DRG入組率設為98%。(4)根據原因制定提高病案首頁質量改進措施。①建立健全病案質控體系;②完善培訓體系;③優化信息系統;④搭建臨床醫生與編碼員的溝通平臺;⑤建立病案首頁質量評價體系;⑥完善獎懲制度。

圖1 影響病案首頁質量因素的魚骨圖

1.2.2執行階段 根據事先擬定的目標和制定的改進措施逐步實施。(1)健全并嚴格落實病案首頁四級質控管理體系,即臨床科室質控、病案科質控、院級質控、病案管理委員會質控。①臨床科室質控:臨床科室設立DRG與病歷質控員,負責本科室病案首頁質控,DRG密切相關指標質控分析,科室內部培訓,指導本科室臨床醫生填寫病案首頁,針對上級反饋的問題制定改進方案并實施,以及與病案科就DRG和病案首頁中存在的相關問題進行溝通。②病案科質控:一是編碼員常規初篩質控,即編碼員在疾病編碼的同時對住院病案首頁內容進行初步審核;二是資深編碼員編碼質控,即設置1名資深編碼員對病案首頁編碼部分進行審核;三是重點病案質控,即設置1名資深編碼員針對死亡病案、高倍率病案、低倍率病案、中低風險死亡率病案、歧義組病案的主要診斷和主要手術操作進行審核。③院級質控:運管部聯合質控辦、病案科制定《病案首頁數據質量評價體系及評分標準》《病案首頁質量考核方案及獎懲制度》,每月抽查病案首頁填寫質量,及時將問題反饋臨床科室,找出原因、提出改進措施并落實。④病案管理委員會質控:集體研討病案首頁質控過程中遇到的較難解決的問題并作出決策。(2)建立DRG與病案首頁填寫培訓體系并逐步實施。①邀請專家來院指導及授課:設立病案首頁管理專項經費,邀請資深編碼專家或DRG專家,針對全院臨床醫生就各個疾病系統的主要診斷和主要手術操作選擇原則及DRG入組情況進行授課。②外出學習交流:派年輕編碼員到國內知名醫院學習DRG與疾病編碼知識,提高編碼技能。③質控員到運管部和病案科學習DRG與病案首頁填寫相關知識:采取運管部、病案科、臨床科室“三位一體”培訓模式,以及“一對一”和“體驗式教學”方法,主要融合基礎理論知識、重點問題講解及實操3個方面內容。基礎理論知識包括DRG分組流程、命名規則、相關概念、付費辦法等,科室收治的前10位病種和手術操作分別在ICD-10和ICD-9-CM-3中的分類軸心,以及病案首頁填寫規范與質控標準。重點問題講解主要是針對近一季度質控數據和臨床科室常見的易錯、易混淆病案首頁填寫問題進行重點講解。實操方面,一是選擇具有代表性的20份本科室病歷由質控員獨立完成病案首頁編目工作并進行登記,同時培訓員針對存在的問題和知識缺陷再次講解;二是針對本科室DRG數據分析優勢病種、超標病案費用構成、高低倍率病案原因、未入組原因等;最后每位質控員完成DRG分析報告與病案首頁填寫培訓總結報告。④DRG與病案首頁填寫培訓小組到臨床科室培訓:由4名研究生學歷的資深編碼員組成培訓小組,每個成員針對自己負責的科室開展培訓,內容包括病案首頁填寫項目說明、主要診斷和主要手術操作選擇原則、個性化案例分析等。⑤搭建溝通交流平臺:每個科室建立微信群,便于臨床醫生與編碼員及時溝通DRG和病案首頁填寫相關問題。⑥建立培訓學習資料庫:制作DRG培訓手冊及工具書、住院病案首頁填寫手冊、個性化分科案例集等培訓手冊,錄制相關視頻課程,上傳至網盤,供臨床醫生在線學習。(3)制定信息化改造方案并針對相關的信息系統進行全面優化。①優化醫生端病案首頁模塊部分功能:包括診斷或手術操作快速上下移動、模糊檢索、診斷個數由之前的20個調整為無上限等,減少首頁填寫時間,極大地提高了臨床醫生填寫病案首頁的效率。②自動導入部分首頁數據:包括手術操作相關信息、護理級別及時間、輸血種類及數量,搶救及搶救成功次數,呼吸機使用時間等,提高了首頁數據的準確性和完整性。③完善字典庫:一是區分ICD-10診斷字典庫,分別對應入院診斷/門診診斷/出院診斷、損傷中毒外因診斷、病理診斷,從源頭上避免混淆所致的錯誤;二是按照住院病案首頁管理要求完善麻醉方式,補充“O類”切口和“其他”愈合類別,維護地址字典庫。④增加邏輯校驗:利用信息化手段提升病案首頁數據完整性和準確性。一是針對病案首頁76 個必填項目設置非空邏輯校驗;二是針對部分項目設置條件必填邏輯校驗,例如當有藥物過敏時必須填寫過敏藥物、當離院方式為醫囑轉院或醫囑轉社區時必須填寫擬接收醫療機構名稱、如是31 d內再住院計劃時必須填寫目的。⑤完善病案首頁附頁:包括手術及操作補充信息、醫院感染情況、抗菌藥物使用情況、患者護理情況、臨床路徑管理情況、器械導管使用情況等,通過完善病案首頁附頁信息,提高病案首頁項目填寫的完整性。

1.2.3檢查階段 檢查階段的工作主要包括:(1)督查實施方案及改進措施的執行情況。是否按照擬定的方案及措施執行;執行的進度是否與方案一致;針對執行過程中出現問題,是否及時對方案進行調整和改進。(2)評估觀察指標的達標情況。收集實施PDCA循環后的5項觀察指標,與PDCA循環前數據進行比較分析,評價病案首頁質量是否達到了預期目標。

1.2.4處理階段 處理階段主要包括成果鞏固和遺留問題處理2個步驟。(1)成果鞏固。一方面每月采用抽查的方式對病案首頁填寫質量進行考核,由質控辦將考核結果在質量簡報上進行公布,并按照獎懲制度進行處理(初期實施模擬獎懲),由病案科將問題反饋至各臨床科室,質控員組織科內醫生集中討論并提出解決方案。另一方面臨床醫生通過微信群與培訓員就DRG和病案首頁填寫中存在的問題進行及時溝通,在初期制止問題發生。形成一系列長效機制,鞏固了病案首頁管理成果。(2)遺留問題處理。將PDCA循環后檢查發現的問題進行梳理,然后進入下一個PDCA循環,通過持續改進提高病案首頁質量。例如檢查發現仍有病案首頁部分指標可以通過信息化手段自動提取、新入職的醫生仍存在病案首頁填寫質量不高、入院管理處對基本信息審核不嚴格等問題,則可作為下一輪PDCA循環的改進重點。

1.3統計學處理 運用SPSS26.0軟件對數據進行統計學處理并進行描述分析,數據以率表示,采用χ2檢驗,檢驗水準為α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實施PDCA循環后,5項指標數據均有不同程度的提升。其中主要診斷正確率由83.8%上升至90.4%;主要手術操作正確率由74.7%上升至86.8%;其他診斷正確率由90.1%上升至92.3%;病案首頁完整率由43.0%上升至58.7%;DRG入組率由96.1%上升至98.0%,2組數據比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。說明住院病案首頁質量得到有效改善,病案首頁管理水平有明顯提高。

表1 PDCA實施前后住院病案首頁相關項目結果比較[n(%)]

3 討 論

本研究通過將PDCA循環應用于病案首頁管理,各項觀察指標數據均有不同程度的提高。其主要原因:(1)計劃階段基于病案首頁管理現狀,梳理存在的問題,采用魚骨圖從人員、物質、環節、工具、制度5個方面分析導致病案首頁質量不高的主要原因,并制定系列改進措施。(2)執行階段從四級質控管理體系、完整的培訓體系及全面的信息化改造3個方面實施,在生成病案首頁的各個環節進行嚴格把關。四級質控管理體系是從事前、事中和事后進行質控。培訓體系包括請專家培訓、外出學習交流、臨床質控員“三位一體”“一對一”培訓、線上溝通交流、個性化案例培訓等,強化了臨床質控員和醫生對病案首頁正確填寫的認識,提升了編碼員的編碼水平和質控能力。信息化改造包括優化功能模塊、自動導入首頁數據、完善字典庫、增加邏輯校驗等,從源頭上杜絕了問題的發生。(3)檢查階段派專人督查實施方案及改進措施的執行情況,同時評估觀察指標的達標情況,促使病案首頁質量在既定的時間內達標。(4)處理階段采取事前溝通和事后考核的方式鞏固階段性成果,通過持續的PDCA循環處理遺留問題,從而達到提高病案首頁質量的目的和持續質量改進的效果。

本研究結果顯示,主要診斷正確率提高了6.6個百分點,主要手術及操作正確率提高了12.1個百分點,說明臨床醫生已經初步掌握了主要診斷和主要手術及操作選擇原則,并意識到其重要性。其他診斷正確率提高了2.2個百分點,說明臨床醫生在其他診斷填寫方面的問題相對較少,但仍有提升空間。病案首頁完整率提高了15.7個百分點,一方面可能是臨床科室加大了對病案首頁的重視程度;另一方面可能是信息化改造充分發揮了作用,但仍與國家要求及涂曉賢等[8]的研究結果存在較大差距,可能是統計口徑不一致的原因。DRG入組率提高了1.9個百分點,間接反映出病案首頁管理水平有所提升,與羅慧敏等[9]、慈曉華等[10]的研究結果一致。

本研究存在一些不足之處:(1)PDCA循環實際是大循環套小循環,過程所需時間相對較長;(2)研究時限較短、來源單一、樣本數量相對較少,可能會對研究結果造成一定的影響;(3)觀察指標相對較少,選取指標存在主觀性,因此,PDCA循環實施效果存在一定的片面性。后期可通過延長時限、擴大樣本來源、增加樣本量、增加觀察指標等進一步驗證PDCA循環的應用效果。

綜上所述,將PDCA循環應用于DRG背景下的病案首頁管理,通過實施四階段8個步驟,經過多次大循環套小循環,在一定程度上能夠提高病案首頁質量和DRG入組率,提升醫院精細化管理水平,值得借鑒和推廣。