高強度聚焦超聲發生骶叢神經D級損傷1例

王嘉怡,羅 爽,唐辰典,黃國華,劉 欣

(1.成都中醫藥大學醫學與生命科學學院,四川 成都 610075;2.遂寧市中心醫院婦科,四川 遂寧 629099)

高強度聚焦超聲(HIFU)是一種熱消融的治療方法,因其無創的特點,逐漸被廣泛應用于婦科子宮肌瘤的治療[1],其效果確切,可有效縮小病灶體積。但回顧近10年的文獻,發現術后存在一些不良反應,如腹部疼痛、皮膚損傷、陰道流血、骶尾部疼痛等。 根據國際介入放射學會(SIR)的不良反應分級系統進行評價[2],大多數屬于A～B級,僅需觀察或藥物對癥治療,癥狀即可緩解,而屬于C、D級及以上的病例較少,臨床處理較為棘手,甚至可能出現不可逆傷害,需要臨床醫師積極預防并早期發現處理,其相關報道更為罕見。本文介紹了1例43歲的患者因子宮肌瘤接受HIFU治療后發生的骶叢神經D級損傷。

1 臨床資料

患者,女,43歲,因“發現子宮肌瘤9年,月經紊亂2年”于2020年4月22日入院。專科查體:子宮后位,體積增大如孕2 個月余,表面光滑,活動可,形態不規則,無壓痛。既往史無特殊。末次月經時間:2020-04-01,孕3產1。經陰道彩色多普勒超聲:肌壁回聲欠均勻,肌壁間多發異常回聲結節,最大位于子宮前壁約4.8 cm×3.5 cm×5.0 cm,邊界清楚,未見明顯異常血流信號。盆腔磁共振成像(MRI):子宮前底部子宮肌瘤并變性(圖1)。入院診斷:子宮肌瘤。排除手術絕對禁忌證后,于2020年4月22日行聚焦超聲消融術治療,治療時間100 min,輻照時間1 545 s,治療總能量618 000 J,治療強度634.42 s/h,治療功率400 W。術中患者生命體征平穩,但出現會陰及陰道墜脹痛,共計4次,骶尾部、臀部及肛門墜脹痛數次,均可忍受,經調整焦點位置后未見明顯改善,立即暫停治療,經休息上述癥狀好轉后繼續治療。治療至1 545 s,超聲造影提示病灶內充盈缺損范圍為60%,考慮術中出現多次多部位疼痛,故結束治療(圖2)。術后4 h患者出現持續會陰、右側臀部及股后部麻木和排便排尿障礙,立即采取以下措施。(1)術后感覺異常處理。予以患者神經查體示,觸覺:右側骶3平面減退,左側正常,右側骶4/5平面消失,左側骶4/5平面減退,右側股后部中上段麻木,左側正常。針刺覺:右側骶3平面減退,左側正常,雙側骶4/5平面消失,右側股后部中上段減退,左側正常。直腸深感覺存在,肛門括約肌有收縮,肛門反射未引出。腰椎MRI示:①腰椎骨質增生。②掃及。腰4/5椎間盤T2W1信號略降低,考慮為椎間盤變性可能;腰4/5、腰5/骶1椎間盤膨出。下肢肌電圖示未見明顯異常。給予地塞米松、甲鈷胺、維生素B1、腺苷鈷胺營養神經等對癥治療。治療20 d余后,患者上述癥狀逐漸轉為陣發性跳痛,仍影響生活,故又給予聯合針灸、推拿、盆底康復理療等治療。術后2個月余,跳痛癥狀逐漸減輕。術后3個月余,感覺異常癥狀基本消失。(2)術后排便排尿障礙處理。予以患者尿動力學檢測示,①殘余尿165 mL。②膀胱測壓測定。初感尿感134 mL,強烈尿感338 mL,膀胱逼尿肌未收縮,腹壓協助排尿,小便未解出。(3)靜態尿道壓力測定(RUPP):最大尿道壓71 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),尿道閉合壓64 cm H2O,功能尿道長度2.7 cm。術后1周內,予以患者留置/拔取尿管共計4次,均自解小便失敗。囑患者計劃飲水,予以間斷導尿[每隔4 h 1次、每隔6 h 1次、每2天1次(晨起和睡前),每天1次(晨起)]、膀胱訓練,并配合坦索羅辛、特拉唑嗪、溴吡斯的明促排小便,乳果糖、雙歧桿菌三聯活菌片、開塞露促排大便,以及盆底康復、針灸推拿、中藥外敷內服輔助治療。術后1個月余患者排便基本正常,自解小便量100～300 mL/次后,彩色多普勒超聲監測殘余尿約100 mL。尿動力學檢測結果顯示排尿障礙有所好轉。術后2個月余停用所有治療。術后3個月余門診隨訪,患者排尿基本正常。

圖1 術前盆腔MRI的病灶表現

注:A.引導超聲顯示消融前病灶;B.引導超聲顯示消融后病灶。

2 討 論

2.1骶叢神經損傷的臨床表現 骶叢神經分支較多,神經支配范圍較廣,其由腰骶干(腰4/5)、全部骶神經和尾神經的前支組成,分布于盆壁、臀部、會陰、股后部等部位。骶叢神經損傷后,臨床表現復雜,如骶1神經根支配的下肢運動障礙、陰部神經支配的生理功能,包括排便、排尿、盆底/會陰部感覺功能障礙[13]及股后皮神經分布區域的臀股皺襞向下至小腿后面上1/3～2/3的感覺障礙,多表現為自解大小便困難、下肢肌力下降、足跖屈肌力減弱及臀下部和股后部陣發劇痛或麻木,查體無肌肉壓痛,臀部下常有深壓痛,屈髖伸膝檢查陰性[14]。該例患者在術后4 h出現的一系列感覺障礙及大小便功能障礙癥狀,與骶叢神經損傷的臨床表現相符。

2.2HIFU治療導致骶叢神經損傷 HIFU作為一種無創熱消融技術,其原理主要是利用超聲波可聚集和可穿透作用,將焦點定位于體內病灶并瞬間達到高溫(60～100 ℃),使病灶內部蛋白質發生凝固性壞死后逐漸被自體吸收,從而緩解臨床癥狀。在治療的過程中,由于人體組織的不均質性,超聲波在不同界面發生反射,表現出不同界面的能量沉積,當積累到一定程度時,或作用在某些對超聲能量敏感的部位,就可造成損傷,從而出現相應的并發癥。然而,在超聲波作用的區域內,除了焦點所在的病灶,還有前后聲場的部分組織結構。對于接受HIFU治療子宮肌瘤的患者,膀胱位于其前聲場,直腸、骶尾骨及其內走行的骶叢神經位于后聲場。因此,前后聲場內的組織器官均存在超聲能量損傷的風險[2]。回顧既往文獻報道的不良反應病例[3-12],對于前聲場膀胱排尿障礙大多系肌源性影響,處理方式為留置尿管或配合間斷導尿,多在術后1周內緩解,SIR分級為C級。對于后聲場既往文獻中報道的骶尾部疼痛、會陰或下肢放射痛,主要考慮為骶尾骨或骶叢神經受熱量刺激所致,術中調整患者體位及治療焦點后,多數患者癥狀即可緩解,如果患者術后癥狀持續存在,可予以地塞米松及營養神經、非甾體消炎藥等對癥治療,多在1周至3個月癥狀緩解,既往報道多為SIR分級B～C級。便秘較為常見,一般考慮為超聲能量刺激直腸所致,既往報道多為SIR分級B級,術后可自行緩解。雖該例患者諸多癥狀與既往文獻報道相似,但其癥狀更重,住院時間延長大于48 h,屬于SIR分級D級。根據患者術前盆腔MRI顯示病灶緊鄰頭側骶尾部,病灶節段達到骶1水平,說明病灶位置較高,靠近骶尾部神經叢,而骶叢神經在聲通道后方,且神經組織對超聲能量作用敏感,以及在盆腔MRI下可見病灶的血供豐富,這也提高了治療難度,綜上因素均提示術中存在較高的骶叢神經損傷風險。雖然術后腰椎MRI并未提示明確異常信號,但患者經營養神經、促排小大便及綜合治療促進康復后,逐漸恢復正常,故考慮患者系術中超聲能量積累在骶尾部導致其內走行的骶叢神經損傷。

綜上所述,對本例患者HIFU治療及術后并發癥的康復治療進行了總結:(1)懷疑有神經損傷可能時,應盡早給予足量激素治療及足療程營養神經治療,完善腰椎MRI,即使未明確提示異常信號,也不可完全排除,可先行診斷性治療;(2)出現尿潴留、便秘時應積極尋找原因,及時留置尿管、加強膀胱訓練,及時導瀉、灌腸等,盡早給予計劃飲水指導及間斷導尿;(3)術后出現神經損傷的相關癥狀時,一定要高度重視,盡早給予綜合治療,如盆底康復鍛煉、針灸推拿、中醫等。關于預防骶叢神經損傷的措施應注意以下幾方面:(1)術前定位非常重要,聲通道安全者才適宜行HIFU治療;(2)術中注意監控超聲圖像中軟組織的變化及詢問患者感受,并定時暫停治療;(3)對存在神經損傷高危因素的患者應縮短單次治療時間,減少單次治療能量,分次治療以避免發生不良反應;(4)術中明確出現神經刺激表現,經調整后癥狀仍不能消失者應及時終止手術。同時預防性使用地塞米松30 mg,分次靜脈推注,聯合口服非甾體抗炎藥治療至癥狀消失后1周,根據患者癥狀程度,給予復合維生素營養神經治療[1,9-10,15]。

HIFU作為一項逐漸新興的無創技術,近年來被廣泛用于臨床,其術中及術后出現的不良反應也逐漸受到關注,因此充分了解HIFU不良反應發生的原因,完善術前準備,做好術前手術風險的預判,及時發現并發癥可能,早期地積極干預,都需要臨床醫師嚴格把握。