瑞馬唑侖與丙泊酚在非青光眼眼科手術喉罩全麻中的效果

王鵬 郭珊珊 譚相艦

1山東中醫藥大學附屬眼科醫院麻醉科，濟南 250002；2博興縣人民醫院麻醉科，濱州 256500

手術是治療眼科疾病的重要手段，但術中部分麻醉藥物的使用、喉罩置入等操作均可能對眼部微循環造成影響，加重眼內部代謝紊亂程度［1-2］。為了術后患者能盡快恢復，麻醉劑的選擇非常重要。丙泊酚是常用的全身靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速的優點［3］。但也有研究報道，丙泊酚麻醉誘導可能會引起低血壓的發生，造成腦部供氧不足［4-5］。此外，還可能存在呼吸和循環抑制。瑞馬唑侖是新型短效苯二氮卓類GABAA受體激動劑，具有起效快、鎮靜恢復時間短、血流動力學穩定等特點［6］。以往有研究報道，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖在頸動脈內膜剝脫術全麻誘導中的效果更好，且瑞馬唑侖改善腦氧飽和度及腦血流動力學指標的效果更加顯著［7-8］。本研究探討瑞馬唑侖與丙泊酚在非青光眼眼科手術患者喉罩全麻誘導、維持中的應用效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性選取2022年1月至12月山東中醫藥大學附屬眼科醫院收治的75例行非青光眼眼科手術患者，依據住院號奇偶數法分為對照組和觀察組。對照組37例，其中男20例、女17例，年齡22～71（50.51±3.78）歲；手術類型：白內障手術18例，視網膜手術8例，斜視手術11例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級12例；采用丙泊酚喉罩全麻。觀察組38例，其中男21例、女17例，年齡24～73（50.55±3.76）歲；手術類型：白內障手術17例，視網膜手術9例，斜視手術12例；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級14例；采用瑞馬唑侖喉罩全麻。兩組ASA分級及手術類型等一般資料對比，差異均無統計學意義（均P＜0.05）。納入標準：（1）年齡范圍20～74歲；（2）符合《眼科疾病診療指南（第3版）》各種非青光眼眼科手術指征［9］；（3）心肝腎功能正常；（4）患者凝血功能正常；（5）本次研究內容患者及家屬知情并簽署相關協議書。排除標準：（1）長期服用抗精神類藥物、鎮靜藥物患者；（2）對本次研究藥物過敏者；（3）精神疾病、免疫系統疾病患者；（4）內分泌紊亂或水、電解質紊亂患者。

本研究獲山東中醫藥大學附屬眼科醫院醫學倫理會批準（TCM20211203/SD）。

2.方法

患者入室后，建立靜脈通路，連接多功能監測儀監測患者血壓、心率（HR）。于前額連接腦電雙頻譜指數監測電極，監測麻醉深度。給藥方案：誘導先給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.2 μg/kg，待患者意識消失后，給予0.6 mg/kg羅庫溴銨（河北柏奇藥業有限公司，國藥準字H20100069），待肌肉松弛狀態滿意后置入可彎曲喉罩。然后，對照組給予2 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20084457，規格：200 mg/20 ml）誘導，維持期給藥4～8 mg（/kg·h）；觀察組給予0.3 mg/kg瑞馬唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20200006，規格：25 mg）誘導，給予1～3 mg（/kg·h）進行維持麻醉。術中可調整維持用藥使腦電雙頻指數（BIS）值為40～60。手術結束時停用丙泊酚或瑞馬唑侖。待患者自主呼吸恢復及意識恢復后，吸痰拔除喉罩，轉入監測治療室。

3.觀察指標

（1）利用心電監護儀比較兩組麻醉誘導前、喉罩置入后、手術前、停藥時的平均動脈壓（MAP）、HR等血流動力學指標。（2）比較兩組恢復時間、喉罩拔除時間、麻醉后監護室（PACU）滯留時間、睫毛反射消失時間及術中體動數。（3）比較兩組Riker鎮靜-躁動評分：0分表示無躁動，清醒，9～10分表示嚴重躁動，分數越高表示躁動越嚴重［10］。（4）比較兩組不良反應發生情況，包括躁動、惡心嘔吐、譫妄、低氧血癥及血壓下降。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0軟件，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組非青光眼眼科手術患者血流動力學比較（表1、表2）

表1 麻醉誘導前后兩組非青光眼眼科手術患者平均動脈壓比較（mmHg，）

表1 麻醉誘導前后兩組非青光眼眼科手術患者平均動脈壓比較（mmHg，）

注：對照組采用丙泊酚喉罩全麻，觀察組采用瑞馬唑侖喉罩全麻；1 mmHg=0.133 kPa；a與同組麻醉誘導前比較，P＜0.05

停藥時87.78±9.55a 81.10±9.68a 3.008 0.004組別觀察組對照組t值P值例數38 37麻醉誘導前97.47±8.66 96.95±8.70 0.259 0.796喉罩置入后88.75±10.26a 84.58±10.31a 7.756 0.083手術前87.57±9.65a 82.54±9.84a 2.235 0.028

表2 麻醉誘導前后兩組非青光眼眼科手術患者心率對比（次/min，）

表2 麻醉誘導前后兩組非青光眼眼科手術患者心率對比（次/min，）

注：對照組采用丙泊酚喉罩全麻，觀察組采用瑞馬唑侖喉罩全麻；a與同組麻醉誘導前比較，P＜0.05

停藥時76.55±10.45a 70.08±10.76a 2.642 0.010組別觀察組對照組t值P值例數38 37麻醉誘導前80.57±9.23 80.21±9.18 0.169 0.866喉罩置入后78.32±10.25 76.36±10.43 0.821 0.414手術前76.17±9.67a 71.40±9.77a 2.125 0.037

麻醉誘導前、喉罩置入后兩組MAP、HR比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05）；兩組喉罩置入后、手術前及停藥時MAP比麻醉誘導前降低，且觀察組手術前、停藥時MAP高于對照組（均P＜0.05）；兩組手術前、停藥時HR比麻醉誘導前下降，且觀察組降低幅度小于對照組患者（均P＜0.05）。

2.兩組非青光眼眼科手術患者麻醉與蘇醒情況比較（表3）

表3 兩組非青光眼眼科手術患者麻醉與蘇醒情況比較（）

表3 兩組非青光眼眼科手術患者麻醉與蘇醒情況比較（）

注：對照組采用丙泊酚喉罩全麻，觀察組采用瑞馬唑侖喉罩全麻；PACU為麻醉后監測治療室

組別觀察組對照組t值P值術中體動數（次）1.02±0.22 1.48±0.25-8.465＜0.001例數38 37睫毛反射消失時間（s）45.16±10.27 33.69±7.54 5.501＜0.001意識恢復時間（min）9.12±3.96 8.85±3.37 0.318 0.752 PACU滯留時間（min）34.86±2.25 35.54±2.57-1.220 0.226喉罩拔除時間（min）10.79±4.22 9.87±3.69 1.004 0.319

兩組意識恢復時間、喉罩拔除時間及麻醉后監測治療室（PACU）滯留時間比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05），觀察組睫毛反射消失時間較對照組更長（P＜0.05），觀察組術中體動數較對照組更少（P＜0.05）。

3.兩組非青光眼眼科手術患者術后Riker鎮靜-躁動評分比較（表4）

表4 兩組非青光眼眼科手術術后不同時間患者Riker鎮靜-躁動評分比較（分，）

表4 兩組非青光眼眼科手術術后不同時間患者Riker鎮靜-躁動評分比較（分，）

注：對照組采用丙泊酚喉罩全麻，觀察組采用瑞馬唑侖喉罩全麻

組別觀察組對照組t值P值拔管后10 min 3.35±0.92 3.91±0.95-2.593 0.011例數38 37拔管后1 min 3.31±1.04 3.95±1.10-2.590 0.012

觀察組拔管后1 min、拔管后10 min Riker鎮靜-躁動評分均低于對照組（均P＜0.05）。

4.兩組非青光眼眼科手術患者不良反應發生情況比較（表5）

表5 兩組非青光眼眼科手術患者不良反應發生情況比較[例（%）]

兩組躁動、惡心嘔吐、譫妄、低氧血癥、血壓下降及總不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.525，P=0.469）。

討論

眼科手術對麻醉的要求較高，靜脈麻醉具有蘇醒快、術后并發癥少的特點，成為眼科臨床常用的麻醉方法［11-12］。丙泊酚是常用的靜脈鎮靜藥，效果顯著，但易造成心排量減少、血壓降低等不良反應。瑞馬唑侖屬于新型麻醉劑，其具有水溶性和超短效性的特點，能夠增強γ-氨基丁酸A受體活性，顯著抑制神經元功能［13-14］。

本研究比較了丙泊酚、瑞馬唑侖在非青光眼眼科手術患者喉罩全麻誘導、維持中的作用，結果顯示：兩組喉罩置入后、手術前及停藥時MAP比麻醉誘導前降低且觀察組手術前、停藥時MAP高于對照組，兩組手術前、停藥時HR比麻醉誘導前降低，且觀察組降低幅度更小。提示較丙泊酚，瑞馬唑侖對循環的影響更小。分析原因如下：丙泊酚本身會引起體循環血管阻力降低、前負荷下降等心血管效應，瑞馬唑侖在體內的代謝產物無活性，對循環的影響較小。有研究顯示，健康成人持續泵注瑞馬唑侖可以使得HR增加，MAP下降，該藥引起的血液波動在生理范圍內，對血壓的影響比丙泊酚小［15-16］。本研究結果與之一致。

本研究結果顯示，觀察組睫毛反射消失時間較對照組長，術中體動數較后者更少，觀察組拔管后1 min、10 min的Riker鎮靜-躁動評分顯著低于對照組。提示瑞馬唑侖的鎮靜效果更好。有研究將瑞馬唑侖用于結腸鏡檢查的麻醉中，發現瑞馬唑侖對血流動力學的影響較丙泊酚小，該藥鎮靜效能顯著與其能夠很好地維持血流動力學穩定具有一定關系［17］。結合本研究結果進行分析，瑞馬唑侖在苯二氮卓類母環上引入了易代謝的丙酸甲酯側鏈，衍生出了新型的鎮靜藥物，具有超短效的特征。該藥能夠與GABAA受體結合，促進氯離子通道的開放，大量氯離子會順濃度梯度流入細胞內，使得細胞內膜電位增大，產生超極化作用，發揮抑制神經元活動的作用，降低神經元興奮性，進而表現為顯著的鎮靜作用，同時對循環系統的影響較小。接受眼科手術患者的應激反應會增加氧耗及基礎代謝率。使用丙泊酚在一定程度上會影響機體氧耗及基礎代謝率。丙泊酚能抑制細胞內的鈣超載，且具有降低應激反應水平的作用，進而發揮鎮靜鎮痛作用。但其適應機體損傷以后氧供水平及循環灌注水平的作用欠佳，患者短期內完全達到“休眠”狀態的效果不夠顯著［18］。此外，丙泊酚會激活基底前腦的膽堿神經元，影響睫毛反射及體動活動，因此，使用丙泊酚后患者可能出現躁動。

以往有研究表明，瑞馬唑侖用于結腸鏡檢查的不良反應事件較少［19-20］。本研究結果顯示，兩組躁動、惡心嘔吐、譫妄、低氧血癥及血壓下降不良反應總發生率差異無統計學意義。瑞馬唑侖不會額外增加術中不良反應。瑞馬唑侖的終末半衰期為45 min，且其麻醉殘留作用小，術后不良反應較少，患者易恢復，該藥不增加術后不良反應與其沒有強大的循環抑制作用有關。

本研究發現，瑞馬唑侖用于麻醉誘導和維持更有助于維持非青光眼眼科手術患者生命體征的穩定。但是本研究所納入的病例數較少，今后可以通過納入多中心、大樣本量病例驗證本研究結果。

綜上所述，瑞馬唑侖可有效用于非青光眼眼科手術患者喉罩全麻誘導、維持，與使用丙泊酚麻醉相比，患者血流動力學更穩定，鎮靜效果更好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王鵬、郭珊珊、譚相艦：研究實施，數據整理，論文撰寫，研究指導，論文修改，經費支持；王鵬、譚相艦：數據整理，統計學分析