社區獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎1例并文獻復習

陸榮 馬立華 寧春紅 馬偉 徐淑萍

吳忠市人民醫院呼吸與危重癥醫學Ⅱ科，吳忠 751100

鸚鵡熱衣原體是一種細胞內革蘭氏陰性細菌，通常感染鳥類，但當吸入受感染鳥類的污染氣溶膠時，偶爾會導致人鸚鵡熱。由于對該病認識不足，人類鸚鵡熱衣原體肺炎常被低估，而且大多數病例臨床表現不典型［1-3］。鸚鵡熱衣原體肺炎是一種由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患傳染病，估計約占社區獲得性肺炎病例的1%［3］。鸚鵡熱衣原體感染可以從無癥狀感染到嚴重非典型肺炎和全身性疾病的各種臨床表現。鸚鵡熱衣原體的低敏感性和復雜的程序培養導致沒有常規的檢測方法。宏基因二代測序（mNGS）已越來越多地應用于感染性疾病的診斷，特別是在傳統診斷方法無法做出精確診斷時。這項技術能夠快速篩查病原體，并有助于早期識別病原體，以啟動特定的抗感染治療［4］。本文病例報道的是通過宏基因二代測序輔助診斷鸚鵡熱衣原體肺炎1例。

臨床資料

患者，71歲，男性，職業為退休職工。因“發熱伴咳嗽、乏力2周”于2021年4月21日就診寧夏吳忠市人民醫院呼吸與危重癥醫學Ⅱ科。患者自2周前自感發熱，具體體溫未測，伴咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，感乏力，自行口服藥物（風寒感冒膠囊、布洛芬膠囊）治療，仍訴間斷發熱，無寒戰，咳嗽、咳痰癥狀亦未見好轉，但無進行性加重，為進一步診治，就診吳忠市人民醫院門診后收住入院。

診斷與治療

流行病學史：否認發病前14 d內有疫區居住及旅居史；否認發病前14 d內有過來自新型冠狀病毒肺炎病例持續傳播地區或有呼吸道癥狀患者的接觸史。既往患慢性萎縮性胃炎5年余。入院查體：體溫37.1 ℃，脈率100次/min，血壓128/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度94%（未吸氧），神志清楚，精神可，口唇無發紺，呼吸平穩。胸廓雙側對稱，呼吸音粗，左肺可聞及散在濕性啰音。心臟、腹部及神經系統查體未見異常。入院輔助檢查：新型冠狀病毒核酸檢測（鼻拭子）呈陰性；血常規示：白細胞（WBC）計數為5.28×109/L，中性粒細胞百分比（NEU%）為76.43%，血紅蛋白（Hb）為137 g/L，血小板（PLT）計數為123×109/L；血氣分析：pH值為7.44，氧分壓為112 mmHg，二氧化碳分壓為34.0 mmHg，氧合指數為386 mmHg（鼻導管吸氧2 L/min）。血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、呼吸道病原體IgM九聯檢、肝腎功、心肌酶、血培養、感染性疾病常規檢測未見異常。心臟彩超、腹部彩超未見異常。入院首次完善胸部CT（圖1）：左肺上葉近胸膜處出現片狀實變影，伴局部充氣支氣管征，縱膈窗未見淋巴結腫大。入院診斷：①社區獲得性肺炎；②慢性萎縮性胃炎。入院后給予頭孢呋辛抗感染。經抗感染治療，患者體溫仍波動于38.0 ℃，且以夜間發熱為主，經物理降溫后體溫可降至正常，仍感乏力，咳嗽癥狀逐漸顯著，咳少量白色黏痰，無盜汗。入院病原學結果回報痰細菌培養、真菌涂片及痰抗酸桿菌檢測均陰性。血細菌培養未見異常。復查血常規示：WBC計數為5.75×109/L，NEU%為68.7%，Hb為131 g/L，PLT計數為136×109/L，CRP為67.9 mg/L，ESR為51 mm/h，PCT未見異常。血常規中性粒細胞百分比降至正常，ESR及CRP較入院時升高。全科討論，考慮患者發熱原因：⑴特殊病原體感染；⑵肺結核；⑶肺真菌感染；⑷肺占位性病變；⑸風濕結締組織疾病等非感染性疾病。遂完善結核分支桿菌r-干擾素釋放試驗（TSPOT）、血清G及GM試驗、腫瘤標志物、風濕全項（自身抗體譜、血管炎系列檢測、抗核抗體、自身免疫球蛋白、類風濕因子）均未見異常。復查胸部CT（圖2）：左肺上葉片狀實變影范圍較入院時擴大。因不排除不典型菌及結核可能，調整抗感染治療方案，頭孢呋辛聯合呼吸喹諾酮類左氧氟沙星抗感染治療，患者體溫波動于38.0 ℃以下。經患者家屬同意后于4月28日行支氣管鏡檢查（圖3），鏡下兩肺支氣管管腔通暢，黏膜輕度充血，未見新生物及壞死物。為明確特殊病原體感染，行肺泡灌洗液mNGS檢測，2 d后mNGS結果回報（表1）：①鸚鵡熱衣原體。序列數488，覆蓋度54%。②緩癥鏈球菌，序列數17，覆蓋度15%。兩者均為條件致病菌，追問患者及家屬，訴其鄰居有飼養鳥類史，考慮鸚鵡熱衣原體感染可能性大，現患者一般情況可，調整治療方案：停用頭孢呋辛，繼續左氧氟沙星抗感染。2 d后患者體溫降至正常。左氧氟沙星治療5 d后復查血常規示：WBC計數為6.38×109計數，NEU%為65.0%，Hb為126 g/L，PLT計數為119×109計數，CRP為11 mg/L，ESR為40 mm/h，血常規未見異常。ESR及CRP均顯著降低。左氧氟沙星治療7 d后復查胸部CT（圖4）：左肺上葉前段片狀實變影范圍明顯吸收。患者發熱癥狀無反復，咳嗽、咳痰癥狀好轉，治療療程13 d。

圖2 71歲，男性，社區獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎，復查胸部CT顯示左肺上葉片狀實變影范圍擴大

圖3 71歲，男性，社區獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎，支氣管鏡檢查顯示左支氣管管腔通暢，黏膜輕度充血，未見新生物及壞死物

圖4 71歲，男性，社區獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎，左氧氟沙星治療7 d后復查胸部CT顯示左肺上葉前段片狀實變影范圍明顯吸收

表1 1例社區獲得性鸚鵡熱衣原體肺炎患者宏基因病原體檢測結果

討論

鸚鵡熱衣原體可以存在于鸚鵡的血液、組織及糞便中，主要感染鳥類。但當吸入受感染鳥類的污染氣溶膠時，偶爾會導致人鸚鵡熱。根據主要外膜蛋白A的測序，鸚鵡熱衣原體可以分為10種基因型，不同的亞型可以寄宿到不同的物種［5］。其中，A型及E型的鸚鵡熱衣原體可以感染人類。通過接觸含有污染的氣溶膠的環境后，鸚鵡熱衣原體可以迅速擴散到網狀內皮系統。肺部是最常見的鸚鵡熱衣原體感染的部位，鸚鵡熱衣原體據估計約占社區獲得性肺炎的近1%［6］。

鸚鵡熱衣原體肺炎常發生在青年及中年人中，并且一半以上的病人均有接觸鳥類的病史。其臨床癥狀沒有特異性，類似于流感，通常表現為發熱、乏力、頭痛、肌痛和咳嗽［7-8］。在重癥病例中可以發展成重癥肺炎，甚至有些預后極差。在Dai等［9］對鸚鵡熱衣原體病例的研究報道中總結鸚鵡熱衣原體肺炎出現發熱占97.2%、咳嗽75.0%、肌痛36.1%、頭痛33.3%、莫名的不適25.0%。一些病例甚至發展為急性呼吸窘迫綜合征。大部分的病例是能夠治愈的，僅有個別病例死亡。除呼吸道外，據報道鸚鵡熱衣原體感染還會影響其他臟器系統，如導致心內膜炎、心肌炎、肝炎、關節炎、角結膜炎、腦炎和眼附件淋巴瘤［9］。一些患者可能有橫紋肌溶解癥。本病例以發熱為主要癥狀，伴有咳嗽及乏力，疾病呈現緩慢進展的趨勢。

鸚鵡熱衣原體肺炎影像學主要表現為磨玻璃狀不透明影，大片狀氣腔實變影，可合并有小片狀的磨玻璃、結節影、實變影，甚至少量胸腔積液。呈肺段分布，始于單側肺上葉多見，加重后可累及整個肺葉，實變內可見支氣管氣像，實變周圍常伴磨玻璃滲出影，重癥患者常見多肺葉受累［10-12］。多數患者在早期復查肺部CT時，炎癥病灶范圍有增大，可能與鸚鵡熱衣原體致病強，繁殖速度快，引起嚴重的炎性反應有關，本病例表現為單側肺受累，以上葉為主，隨病情進展實變范圍擴大，累及整個肺葉，實變內可見支氣管氣象，與之前的研究報道結果一致［13］。

實驗室檢查，在大多數患者中白細胞均是正常的，如果合并有系統性疾病，可能會出現肝功能的異常，也會出現低鈉血癥、尿素氮及肌酐升高、CRP升高及血清白蛋白水平降低的情況。在本病例中，患者表現為白細胞正常，CRP顯著增高，但未表現出尿素氮、肌酐升高及血清白蛋白水平降低的情況。鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷方法一直是臨床上的難點，鸚鵡熱衣原體的實驗室檢測傳統包括培養、血清學檢測及聚合酶鏈反應法。培養法是比較耗時的，最可怕的是需要一些特殊設備［14］。由于血清學檢測需要急性期和恢復期階段的血清檢測，所以血清學檢測僅適用于回顧性診斷［15］。基于聚合酶鏈反應法的檢測方法是最具有特異性及快速性的檢測方法，但其敏感性僅限于急性感染期［2］。mNGS是一種新型的檢測手段，能直接從患者血液、痰液、肺泡灌洗液等體液樣本中獲取病原體的核酸序列信息，通過微生物專用數據庫比對和分析，獲得疑似致病微生物的種屬信息，因此具有更高通量、檢測迅速及覆蓋廣的特點。而且mNGS 從取樣、核酸提取及建庫到測序、生信分析及報告，整個過程僅需48 h，對于生長緩慢的細菌，如諾卡菌、非結核分枝桿菌、結核，或者需氧菌、厭氧菌等均可有效檢出。mNGS可以提供鸚鵡熱衣原體載量的半定量信息（基于序列讀取），這些信息對于確定一種特定微生物是否是多微生物樣本中的病原體至關重要。研究發現，mNGS 在診斷宿主有免疫抑制的病原體中有重要作用，與傳統檢測方法相比，mNGS 診斷病毒和細菌的陽性率高出3倍以上，且陰性預測值更高［16］。

四環素、大環內酯類與喹諾酮類抗菌藥物對胞內革蘭陰性病原體活性較強，可用于鸚鵡熱衣原體的治療，其中四環素類藥物是鸚鵡熱衣原體肺炎治療的首選藥物［17-18］。許多病例應用喹諾酮類亦是有效［19］。本例患者病情進展緩慢，在持續使用喹諾酮類左氧氟沙星后患者發熱癥狀緩解，經治療后復查胸部CT左肺上葉實變范圍明顯吸收，且在停止治療后緩癥病情無反復，左氧氟沙星治療有效。

鸚鵡熱梭菌肺炎由于臨床特征和影像學表現無特異性，診斷較為困難，部分患者可能發展為重癥肺炎。這表明相關的流行病學史和及時的病原檢測對診斷很重要。mNGS可縮短診斷所需的時間，并能盡早開始靶向抗生素治療，可用于鸚鵡熱衣原體感染的早期診斷。本文表明，mNGS可用于鸚鵡熱衣原體感染的診斷。

作者貢獻聲明陸榮：構思、分析病例資料，文章撰寫；馬立華、馬偉：臨床資料收集與整理；寧春紅：論文校對；徐淑萍：論文修訂