長(zhǎng)沙市某綜合三甲醫(yī)院急診重點(diǎn)病種流行病學(xué)分析

楊志偉 周世方 丁寧 李長(zhǎng)羅 赫留黨

2004 年國內(nèi)核心期刊有研究者發(fā)文，倡議重視急診流行病學(xué)的調(diào)查及研究，并且得到持續(xù)關(guān)注[1，2]。急診重點(diǎn)病種是指急診科常見病和急危重癥，2011 年衛(wèi)生部發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011 版）》將急性心肌梗死、急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性顱腦損傷六大重點(diǎn)病種納入急診綠色通道服務(wù)的流程和規(guī)范管理[3]，亦有研究在重點(diǎn)病種管理方面進(jìn)行了有益的探索[4]，結(jié)合我院實(shí)際情況增加消化道出血、急性中毒、膿毒血癥、主動(dòng)脈夾層和急性脂源性胰腺炎等作為急診重點(diǎn)病種補(bǔ)充。2017 年起我院急診科通過急診信息化系統(tǒng)管理重點(diǎn)病種取得良好效果，并且有助于急診流行病學(xué)和臨床科學(xué)研究。本研究回顧性分析我院2021 年1 月1日～2022 年12 月31 日急診重點(diǎn)病種患者的臨床資料，了解本地區(qū)急診重點(diǎn)病種的流行狀況，為急診救治水平和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高提供參考，為相關(guān)部門制定急診醫(yī)療決策提供依據(jù)。

按理說，一個(gè)男人做出如此大的改變，甚至按照自己不喜歡的節(jié)奏和方式工作，只為給家人提供更好的生活，是不至于被求全責(zé)備的。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析我院急診科2021 年1月1 日～2022 年12 月31 日收治的7 391 例急診重點(diǎn)病種患者臨床資料，因我院是湖南省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，并且是國家級(jí)腦卒中及胸痛中心、長(zhǎng)沙市急救、創(chuàng)傷及中毒中心，急診科就診人次10 萬/年以上，病例資料豐富，急危重患者多，因此具有較好的代表性。

1.2 研究方法對(duì)急診科患者實(shí)行信息化管理，本研究資料來自我院2021 年1 月1 日～2022 年12月31 日急診科就診患者信息系統(tǒng)，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)以2010 年李春盛出版的《急診醫(yī)學(xué)高級(jí)教程》和ICD-10 為疾病分類，將急性心肌梗死、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性顱腦損傷、急性中毒、消化道出血、膿毒血癥、主動(dòng)脈夾層和急性脂源性胰腺炎等作為重點(diǎn)病種，導(dǎo)出重點(diǎn)病種相關(guān)資料后建立Excel 數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用n 和%表示。

2 結(jié)果

2.2 急診重點(diǎn)病種就診月份分布急診重點(diǎn)病種就診人次月平均308 例，最多為12 月份，最少為6月份，6～9 月就診人次少，10～12 月就診人次多，見圖3。

圖1 7 391 例急診重點(diǎn)病種患者年齡與性別分布情況

圖2 7 391 例急診重點(diǎn)病種患者年齡分布箱式圖

2.1 急診重點(diǎn)病種性別和年齡分布2021 年1 月1日～2022 年12 月31 日我院急診科重點(diǎn)病種患者7 391 例，占急危重癥患者的37.68%，年齡1～105歲，平均（62.69±17.83）歲；其中男4 983 例，占67.42%，女2 408 例，占32.58%，男女比例為2.07:1，其中年齡≥60 歲4 517 例，占61.11%，老年及男性患者多，見圖1。急診重點(diǎn)病種中急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死和膿毒血癥患者年齡中位數(shù)>60 歲，消化道出血、急性中毒、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性重度顱腦損傷、主動(dòng)脈夾層和急性脂源性胰腺炎患者年齡中位數(shù)<60 歲，見圖2。

圖3 7 391 例急診重點(diǎn)病種患者就診月份分布圖

目前針對(duì)電子商務(wù)運(yùn)營(yíng)課程教學(xué)方面，我認(rèn)為依然存在一些運(yùn)營(yíng)課程教學(xué)目標(biāo)不夠清晰，學(xué)生學(xué)過運(yùn)營(yíng)課程之后只會(huì)片面的認(rèn)為電子商務(wù)運(yùn)營(yíng)就是在網(wǎng)上開店等簡(jiǎn)單的淺顯的認(rèn)識(shí)。

2.4 急診重點(diǎn)病種搶救技術(shù)應(yīng)用情況急診搶救技術(shù)包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、靜脈輸液、氣管插管、機(jī)械通氣（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、心肺復(fù)蘇、外科手術(shù)、介入治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）和其他介入治療、溶栓治療，具體在急診重點(diǎn)病種中的應(yīng)用情況見表1。

圖4 7 391 例急診重點(diǎn)病種患者就診時(shí)間分布圖

刻苦學(xué)習(xí)和用心思考，能將知識(shí)融會(huì)貫通，但要想深入理解事物的本質(zhì)，把書本上的知識(shí)轉(zhuǎn)化成自己的實(shí)際本領(lǐng)，還需要帶著知識(shí)投入生活實(shí)踐中親身體驗(yàn)。在實(shí)踐過程中我們還會(huì)發(fā)現(xiàn)新的問題，要學(xué)習(xí)新的知識(shí)去解決。這樣學(xué)以致用，用以促學(xué)，學(xué)用相長(zhǎng)，我們才能不斷進(jìn)步。

表1 7 391 例急診重點(diǎn)病種搶救技術(shù)應(yīng)用情況

2.6 急診重點(diǎn)病種綠色通道停留時(shí)間對(duì)綠色通道停留時(shí)間進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，偏斜度為38.567，峰度為2259.718，為非正態(tài)分布，中位數(shù)143.00min，P25為79min，P75為340min，其中停留時(shí)間中位數(shù)最小為急性心肌梗死（<120min），其次為急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性重度顱腦損傷和急性腦卒中，急性呼吸衰竭和急性心力衰竭停留時(shí)間長(zhǎng)，見圖5。

表2 7 391 例急診重點(diǎn)病種臨床轉(zhuǎn)歸去向情況[n（%）]

2.5 急診重點(diǎn)病種去向情況7 391 例急診重點(diǎn)病種去向包括住院、留觀、回家、轉(zhuǎn)院和死亡，見表2。住院患者6 456 例（87.35%），住院科室前5 位依次為神經(jīng)內(nèi)科1 260 例（19.52%）、重癥監(jiān)護(hù)室1 239例（19.19%）、心血管內(nèi)科1 086 例（16.82%）、呼吸內(nèi)科1 032 例（15.99%）和消化內(nèi)科538 例（8.33%）。

可以說，在百余年薪火相承和創(chuàng)新發(fā)展中，人文成為匯聚鼓樓醫(yī)院過去、現(xiàn)在和未來最重要的價(jià)值信念；也可以說，人文已寫入鼓樓醫(yī)院的基因里，成為鼓樓醫(yī)院發(fā)展的抓手和推動(dòng)力。正如在鼓樓醫(yī)院120周年院慶慶典上，專程前來參加的美國前總統(tǒng)吉米·卡特及夫人所說的那樣“鼓樓醫(yī)院是世界上最好的醫(yī)院，因?yàn)樗呀ㄔ哼@120多年來的理念，用人文這根主線全部串聯(lián)起來了”。

圖5 7 391 例急診重點(diǎn)病種綠色通道停留時(shí)間分布箱式圖

3 討論

我院急診重點(diǎn)病種月平均就診人次最多為12月份，最少為6 月份，冬春季人次多，可能原因?yàn)椋孩傥以菏潜镜貐^(qū)大型的三甲綜合醫(yī)院，有多個(gè)省級(jí)重點(diǎn)專科，急診患者多；②我院重點(diǎn)病種心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)占比高，達(dá)64.16%；③氣溫變化與心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病有關(guān)，天氣寒冷季節(jié)是這些疾病的好發(fā)時(shí)期[9]。因此，應(yīng)考慮不同疾病在不同季節(jié)的流行病學(xué)特點(diǎn)，提前做好各方面準(zhǔn)備。

本研究顯示，急診重點(diǎn)病種患者男性多于女性，比例為2.07:1，與國內(nèi)劉娜等[5]報(bào)道基本一致，分析主要與以下因素有關(guān)：①男性吸煙多，而吸煙是心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病重要危險(xiǎn)因素[6，7]；②男性參與社會(huì)活動(dòng)和體力勞動(dòng)多，導(dǎo)致意外傷害發(fā)生率高；③男性喜歡飲酒，肥胖及血脂代謝異常情況多，導(dǎo)致消化道出血和急性脂源性胰腺炎發(fā)生率升高。本研究中，急性腦卒中、急性心肌梗死、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭和膿毒血癥患者年齡中位數(shù)大于60 歲，主要與老年人高血壓、冠心病患病率高，器官功能減退，抵抗力弱和容易受到細(xì)菌感染等有關(guān)；而消化道出血、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性重度顱腦損傷、急性中毒、主動(dòng)脈夾層和急性脂源性胰腺炎患者年齡中位數(shù)小于60 歲，主要與中青年飲食不規(guī)律、飲酒、意外傷害增多、生活壓力大[8]、血壓控制不良和代謝異常等有關(guān)。

2.3 急診重點(diǎn)病種就診時(shí)間分布重點(diǎn)病種就診時(shí)間呈雙高峰分布，分別為10：00～10：59 和20：00～20：59，最低為5：00～5：59，從5：00 開始升高，到12：00 達(dá)峰值，8：00～24：00 就診人次維持在較高水平，就診人次6 057 例，占全天的81.95%，見圖4。

本研究結(jié)果顯示全天就診時(shí)段中，急診重點(diǎn)病種就診時(shí)間呈雙高峰分布，分別為10：00～10：59和20：00～20：59，最低為5：00～5：59，從5：00 開始升高，到12：00 達(dá)峰值，8：00～24：00 就診人次占全天的81.95%，與徐騰達(dá)等[10]的研究結(jié)果不完全一致。我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位就診高峰時(shí)段，多安排醫(yī)護(hù)人員，必要時(shí)增加待命班，確保急診綠色通道暢通，減少急診擁擠現(xiàn)象發(fā)生，以使急危重癥患者得到及時(shí)合理的救治。

王敬凱聽了張秋的陳述后，立即帶著那把鑰匙來到張秋家，親自打開張家的門，認(rèn)定那把鑰匙確實(shí)是張家的，亦即張小波身上的那把。

搶救技術(shù)是搶救急危重癥患者的重要手段，不僅可以提高搶救成功率，也是衡量醫(yī)院綜合水平的重要指標(biāo)。本研究顯示，基本上所有重點(diǎn)病種都需要吸氧、心電監(jiān)護(hù)和靜脈輸液，這些操作主要由護(hù)理人員完成；8.47%需要?dú)夤懿骞埽?.11%需要機(jī)械通氣，2.15%需要心肺復(fù)蘇，這些操作主要由醫(yī)生完成；因搶救危重癥患者通常需要醫(yī)護(hù)人員通力協(xié)作，才能夠提高急救效果，因此通過進(jìn)行團(tuán)隊(duì)急救情景模擬訓(xùn)練，有助于縮短急救開始時(shí)間，提高搶救水平和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力[11]。急診重點(diǎn)病種中8.10%需要介入治療和4.34%需要外科手術(shù)，而這些操作需要在專門的場(chǎng)所由技術(shù)人員完成，急診科可以針對(duì)這些薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行積極的探討。

本研究顯示87.35%的急診重點(diǎn)病種患者需要住院治療，但不同病種之間有差別，急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死、膿毒血癥、消化道出血、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性重度顱腦損傷和急性脂源性胰腺炎多需要住院治療，而49.13%的急性中毒需要留觀，69.32%的主動(dòng)脈夾層需要轉(zhuǎn)院治療。住院科室前5 位依次為神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科，急診科可與多個(gè)專科建立多學(xué)科協(xié)作診療模式，針對(duì)衰弱老年患者開展老年綜合評(píng)估[12]，有益于復(fù)雜危重癥的診斷和治療，制定科學(xué)、合理和規(guī)范的診治方案。

本研究急診重點(diǎn)病種綠色通道停留時(shí)間中位數(shù)143.00min，高于宋清泉等[13]報(bào)道，可能與醫(yī)院收治疾病種類和地區(qū)性差異有關(guān)。急診重點(diǎn)病種綠色通道停留時(shí)間分布箱式圖顯示急性心肌梗死中位數(shù)最小，其次為急性腦卒中、急性嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性重度顱腦損傷，主要因?yàn)槲以菏菄壹?jí)腦卒中中心、國家級(jí)胸痛中心和長(zhǎng)沙市創(chuàng)傷救治中心，對(duì)此類患者嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)PDCA 循環(huán)管理，對(duì)于到達(dá)醫(yī)院急診至開始靜脈溶栓用藥的時(shí)間（Doorto-Needle Time，DNT）、直入手術(shù)室或介入室比例和急診停留時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。急性呼吸衰竭和急性心力衰竭綠色通道停留時(shí)間中位數(shù)長(zhǎng)，主要與急診科老年患者多，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)支持治療概率高，而普通病房缺少呼吸機(jī)和未實(shí)行急診停留時(shí)間限制管理等有關(guān)[14]。多個(gè)研究表明急診重點(diǎn)病種質(zhì)量控制的PDCA 循環(huán)管理有益于縮短急診綠色通道停留時(shí)間[13，15，16]，因此，我們可以通過急診科信息化建設(shè)，更好地實(shí)行時(shí)限限制PDCA 循環(huán)管理，不斷加強(qiáng)重點(diǎn)病種管理。