動脈梭形切口聯合單側降落傘錨定吻合在自體動靜脈內瘺手術中的臨床應用

陸雅良 張堅 劉允

慢性腎臟病是各種原因引起的腎臟結構或功能異常，近年來，隨著人們生活習慣的改變、人口老齡化進程的加快，慢性腎臟病尤其是終末期腎臟疾病的患病率呈逐年上升趨勢[1，2]。終末期腎衰竭通常不可逆，發病率與死亡率較高，需予以積極的治療。針對此類患者，現階段臨床以血液透析治療為主，該措施可有效去除患者體內的小分子代謝廢物與有害物質，減輕各種臨床表現，提高生存率[3，4]。血液透析患者全部需要構建良好的血管通路，其中自體動靜脈內瘺（AVF）是首選，而AVF 手術成功與否決定了患者透析治療的時間和效果。常規端側吻合方式建立的動靜脈內瘺具體成效主要依賴于頭靜脈、橈動脈血管直徑，且還需要優良的充盈條件，如若患者的血管較為纖細，將難以經由端側吻合建立動靜脈內瘺，僅能夠采用人工血管等措施[5]。降落傘吻合技術適用于血管直徑較為纖細、顯現不清的管道吻合，目前已大范圍地應用于尿道膀胱吻合、冠脈搭橋血管吻合中。基于此，本研究以2021年5 月～2022 年10 月我院收治的40 例終末期腎衰竭患者為研究對象，探究動脈梭形切口聯合單側降落傘錨定吻合在AVF 手術中的具體效用，旨在為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021 年5 月～2022 年10 月我院收治的40 例終末期腎衰竭患者為研究對象，本研究經我院醫學倫理委員會批準（批號：2022 倫理審查-04）。納入標準：①經血、尿常規、腎功能等檢查證實為終末期腎衰竭；②依從性較好；③知悉同意本研究；④需長期血液透析治療；⑤能夠耐受手術。排除標準：①存在精神疾病者；②合并惡性腫瘤者；③存在傳染性疾病者；④合并凝血功能、免疫系統紊亂者；⑤合并全身性感染者；⑥嚴重肝、肺等臟器功能不全者；⑦合并嚴重精神障礙者。根據隨機數字表法將其劃分成對照組與觀察組，各20 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比（）

表1 兩組一般資料對比（）

1.2 方法對照組行傳統標瘺手術：患者取平臥位，局麻，選擇手部鼻煙窩或前臂腕下動脈搏動最明顯部位作一4mm 縱行切口，暴露橈動脈，將頭靜脈游離出，離斷頭靜脈遠端后用肝素鹽水沖洗并適當沿頭靜脈上段進行探查及液性擴張；游離橈動脈，肝素化處理后阻斷兩邊血流，在橈動脈血管側壁作一約6mm 切口，與頭靜脈行端側吻合，術畢。觀察組采取動脈梭形切口聯合單側降落傘錨定吻合：患者取平臥位，局麻，于患者手部鼻煙窩或前臂腕下動脈搏動最明顯部位作一4mm 縱行切口，游離出頭靜脈；之后于頭靜脈斜口近處作一約3mm 切口，使頭靜脈吻合口呈扇形，離斷頭靜脈遠端后用肝素鹽水沖洗并適當沿頭靜脈上段進行探查及液性擴張；游離橈動脈，肝素化處理后阻斷兩邊血流，在橈動脈血管側壁作一6mm 切口，將橈動脈切口修剪為梭形，之后與頭靜脈行近心端錨定吻合，吻合方式為降落傘連續外翻縫合后收線拉緊近心端，錨定成功后再行后壁-前壁連續外翻縫合；確定無出血后縫合切口。兩組術后均予以抗感染處理，隨訪至術后2 個月。

1.3 觀察指標①術后即時通暢率：術后吻合口平順，血管充盈，震顫良好，提示患者內瘺血管吻合通暢；②吻合口內徑：術后1、2 個月，行血管超聲與體表物理檢查，檢測對比兩組的吻合口內徑；③內瘺血流量：術后1、2 個月，以血管超聲評估兩組內瘺血流量；④生活質量：采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[6]進行評估，評估時間為術前、術后2個月，量表共4 個維度，取得各條目分數后把其轉換為百分制，各維度均100 分，分數越高，生活質量越好；⑤并發癥：包括遲發性血栓、吻合口狹窄、早期血栓。

1.4 統計學方法選用SPSS 20.0 分析數據，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后即時通暢率對比觀察組術后即時通暢率為100.00%，對照組為90.00%，差異無統計學意義（χ2=0.526，P=0.468）。

2.2 兩組吻合口內徑與內瘺血流量對比術后1、2個月，觀察組吻合口內徑大于對照組，內瘺血流量多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組吻合口內徑與內瘺血流量對比（）

表2 兩組吻合口內徑與內瘺血流量對比（）

2.3 兩組生活質量對比術前，兩組GQOLI-74 內各維度評分相比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組GQOLI-74 內各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量對比（，分）

2.4 兩組并發癥對比觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.800，P=0.029）。見表4。

表4 兩組并發癥對比[n（%）]

3 討論

終末期腎衰竭屬于臨床比較常見的慢性腎臟病，發病率與死亡率較高[7，8]。血液透析為此類患者的重要治療手段，優良的血管通路是患者獲得良好的血液透析治療效果的重要所在，且血管通路亦可稱作血液透析患者的“生命線”[9，10]。AVF 是終末期腎衰竭患者血液透析治療的一種血管通路，與其他血管通路相比，其具有使用壽命長、感染率低等優勢[11，12]。然而，影響AVF 成功率低的因素較多，如血管本身條件差、血管管徑較小等[13，14]。因此，如何提升AVF 成功率成為臨床研究的重點。

雖然傳統的端側吻合在AVF 術中使用率較高，但該吻合方法易誘發多種并發癥，如術后靜脈狹窄，易導致內瘺堵塞等。因此，探索更為安全有效的吻合方式成為臨床的研究重點。本研究結果顯示，兩組術后即時通暢率相比，差異無統計學意義；但術后1、2 個月，觀察組吻合口內徑大于對照組，內瘺血流量多于對照組；GQOLI-74 內各維度評分高于對照組，并發癥發生率低于對照組，提示動脈梭形切口聯合單側降落傘錨定吻合在AVF 手術中效果顯著，可有效提高終末期腎衰竭患者的吻合口內徑，改善內瘺血流量，提高生活質量，且并發癥較少。分析原因可能為動脈梭形切口聯合單側降落傘錨定吻合在將血流阻斷時，可確保動靜脈緊緊靠攏。同時，縫合前壁前先縫合后壁，此時期無需對血管翻轉，前壁、后壁不會緊貼，吻合口壁較為平整，故患者術后的吻合口內徑較大，內瘺血流量較多[15]。在吻合期間，橈動脈、頭靜脈兩者存在牽引效應，可有效避免血管旋轉，而橈動脈的梭形切口可保證內瘺流出道的有效直徑，進而確保瘺管流出道暢通，保障治療效果，進而改善患者的生活質量。此外，單側降落傘錨定吻合技術在縫合時可取得優良的操作空間，保障每針縫合均能夠平穩、合理，針距、邊距精準、均勻，使得縫線張力能夠統一分配，避免對血管構成損害，且縫線收緊之后吻合口張力均勻，出血風險較小，故可有效降低術后并發癥發生率。但需注意的是，本試驗依然存在納入樣本量較少等不足，存在一定的概率干擾本試驗結果的可信度。因此，我們仍然需要不斷地完善試驗設計，增加樣本量，以開展更進一步的研究，從而更好地證實動脈梭形切口聯合單側降落傘錨定吻合在AVF 手術中的效果。

綜上所述，動脈梭形切口聯合單側降落傘錨定吻合在AVF 手術中作用明顯，可獲得更大的吻合口內徑，更多的內瘺血流量，術后并發癥較少，有利于提高患者生活質量。