基于加速康復理念下經臍單孔腹腔鏡在異位妊娠患者中的應用

陳莉莉 盧玉玲

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠（Ectopic pregnancy），習慣稱宮外孕（Extrauterine pregnancy）。異位妊娠發生的部位包括輸卵管、卵巢、宮頸等，臨床上以輸卵管發病率最高（占95%）[1]。因異位妊娠部位的容受性遠低于宮腔內，故妊娠組織在宮腔以外生長，一旦發生自發性破裂，短期內出現腹腔內活動性出血，出血多時可導致失血性休克，嚴重者會危及患者生命，處理異位妊娠是每一名婦產科醫師必須掌握的基本技能。異位妊娠臨床上治療方法有手術治療、藥物治療（孕激素拮抗和甲氨蝶呤化療的方法），對于有明確手術指征的患者，首選手術（患側輸卵管切除或患側輸卵管開窗取胚）治療。手術路徑有開腹、腹腔鏡。隨著腔鏡技術的不斷發展，現階段臨床上腹腔鏡應用較為廣泛，手術技術的革新及患者對手術切口美觀度的高要求，使單孔腹腔鏡應運而生。經臍單孔腹腔鏡技術是在臍部作一切口，放置一多孔操作裝置完成手術，可達到手術切口隱蔽，減少手術疤痕，減輕術后疼痛的效果。加速康復外科（Enhanced recover after surgery，ERAS）是圍手術期采用有循證醫學證據的一系列優化措施，以減少手術患者的生理和心理的創傷應激，從而達到快速康復的目的[2]。本研究探討基于快速康復理念下，經臍單孔腹腔鏡手術治療異位妊娠的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我科2019 年1 月～2022 年1 月90 例異位妊娠患者，按照隨機編號法分為觀察組（加速康復理念下的單孔腹腔鏡手術）及對照組（傳統多孔腹腔鏡手術），各45 例。觀察組平均年齡為（25.73±5.69）歲，對照組平均年齡為（24.4±4.41）歲，兩組患者年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①有或無明顯停經史，血HCG 升高，超聲檢查提示宮內無妊娠組織，附件區可見不均質回聲或可見雙環征，符合異位妊娠診斷標準；②具有明確手術指征（腹腔內出血，附件區包塊>4cm，血HCG>2 000miu/mL）；③腹部手術史<2 次；④術前充分溝通并告知本研究，并通過醫院倫理審核，患者及家屬簽署手術同意書。排除標準：①既往有2次及以上手術史；②既往慢性盆腔炎癥或曾有過腹腔結核等情況，考慮盆腹腔存在廣泛粘連等；③嚴重失血性休克，需行開腹手術；④臍部手術史。

1.2 手術方法

1.2.1 圍術期管理 觀察組：在加速康復理念下對手術患者進行圍手術期優化管理，手術前利用科普小視頻的方式向患者講解手術的相關操作，使患者對手術有較多認識，緩解術前緊張情緒；術前常規使用活力碘清潔臍部及周圍皮膚（臍窩較深者可使用松節油清潔臍部分泌物），術前30min 采用靜脈輸入途徑預防性使用抗生素。根據婦科手術加速康復專家共識[3]，要求患者術前禁食6h，禁飲2h（內出血急診手術除外），術后2h 少量飲水，盡早拔除尿管（24h 內），鼓勵患者早進食，盡早下床活動。針對部分由于腹腔內短時間大量出血導致輕、中度失血性休克患者，若禁食、禁飲時間不足，則放置經鼻胃管，降低術中誤吸的風險。對照組：傳統理念管理患者，術前常規指導，清潔臍部，術前6h 禁食、禁飲，留置尿管24h 后拔除，通氣后進食。

1.2.2 手術入路建立 對照組使用傳統多孔腹腔鏡手術入路，于臍輪下緣作一長約1cm 的橫行切口，使用氣腹針穿刺進入腹腔，經過注水實驗確認進入腹腔后，注入二氧化碳氣體，以10mm 的穿刺器穿刺進入腹腔，放置觀察鏡并連接氣腹，并在右側麥氏點與左側反麥氏點處分別作5mm、12mm 的切口，放置5mm、12mm 穿刺器，在左側髂前上棘與臍部連線中外1/3 處切口與臍部中點作5mm 的切口放置5mm 穿刺器，共4 個穿刺孔。觀察組在臍輪上緣內側作一長約2cm 的弧形切口，使用電刀逐層切開皮下脂肪層、筋膜及腹膜，使用4 號絲線分別縫合腹膜兩側頂端，以便關腹時方便牽拉腹膜，放置單孔腹腔鏡。

1.2.3 手術操作 對照組：主刀醫師位于患者左側，于左側穿刺孔放置吸引器，助手1 位于患者右側協助暴露盆腔、輸卵管，助手2 位于頭端主要進行扶鏡操作。吸凈盆腹腔積血，根據術前與患者溝通情況（有無保留輸卵管意愿）實施相關手術。對于不保留輸卵管者，使用超聲刀沿輸卵管系膜完整切除患側輸卵管；對于保留輸卵管者，將垂體后葉素6IU使用注射用水2mL 稀釋后注射于患側輸卵管系膜處，于輸卵管妊娠部位作平行輸卵管系膜的橫行切口，長度大于局部隆起長度的1/2，使用電鉤打開輸卵管管腔，采取吸引器沖水方法，將妊娠組織與輸卵管壁逐漸進行水壓分離，完整游離出標本，出血部位給予電凝止血。完整取出手術標本并放置一次性取物袋中，使用生理鹽水反復沖洗盆腔，檢查手術創面無明顯滲血，盆腔放置生物防粘連制劑，預防遠期盆腔粘連，放氣退鏡，使用可吸收線縫合皮下組織，表皮層使用組織膠水粘合。觀察組：于臍部單孔腹腔鏡處分別放置觀察鏡、操作器械，主刀醫師位于患者頭端，助手位于患者右側負責扶鏡，所有手術器械均通過單孔腹腔鏡進入盆腔進行操作。使用吸引器吸凈盆腹腔積血，同樣根據患者術前需求實施手術，由于單孔腹腔鏡所有器械經過臍部切口處進入盆腔，失去操作三角，存在“筷子效應”，則增加一定手術難度。標本置于一次性標本袋中取出，生理鹽水反復沖洗盆腔，檢查盆腔無出血，放置生物防粘連制劑，取出單孔腹腔鏡，分層縫合腹部切口，牽拉固定腹膜的絲線，方便縫合腹膜，關閉腹腔，臍部皮下筋膜層使用7 號絲線行“8”字縫合共2 針，行局部筋膜加固（可降低臍疝發生率），可吸收縫線縫合皮下脂肪層，使用組織膠水粘合表皮。

1.3 觀察指標觀察記錄兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、術后疼痛情況和住院時間，切口美觀滿意度。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 24.0 統計學軟件進行處理，計量資料以表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術由同一組醫師操作，術程順利，均無手術并發癥發生，且隨訪6 個月，臍部傷口無臍疝發生。觀察組患者疼痛值、住院時間低于對照組，切口美觀滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血量，術后肛門排氣時間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。因單孔腹腔鏡受操作空間的影響，操作難度高于傳統多孔腹腔鏡，故手術時間稍高于傳統腹腔鏡，因不影響患者手術效果及預后，且手術操作熟練后時間差也會逐漸縮小，故手術時間不做為評估標準。

表1 兩組患者術中、術后情況比較（）

表1 兩組患者術中、術后情況比較（）

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，主要由于輸卵管管腔通暢欠佳，影響受精卵正常運行，受精卵滯留輸卵管內，引起輸卵管破裂[4，5]。一旦發生異位妊娠，有明確手術指征，建議首選手術治療。經過手術方式的變更，相比于傳統的開腹手術，腹腔鏡具有手術切口小、美觀度高的優點，且通過腹腔鏡的鏡頭放大效果，手術視野較為清晰，并可轉動光纖線，暴露子宮后方、側方、肝區等開腹手術不易暴露的區域，減少臟器暴露及手術器械對組織臟器的接觸而降低術后感染風險[6]。腹腔鏡手術分為傳統多孔腹腔鏡、經臍單孔腹腔鏡、經陰道單孔腹腔鏡手術。傳統腹腔鏡手術一般需要在腹部作3～4個穿刺孔，由于需取出標本，多會在一側下腹部的穿刺孔作一長1.0～1.2cm 的切口，穿刺時穿刺器會破壞腹外斜肌及筋膜等組織結構，術后可出現明顯疼痛感，且術后為防止腹部切口疝形成，促進局部愈合需縫合穿刺孔（腹膜、筋膜層、脂肪層等），因此術后患者多會出現下腹部縫合部位明顯疼痛感。

臍部為胚胎時期遺留下來的天然瘢痕，是腹壁最薄處，該區域血管神經分布較少，經臍單孔腹腔鏡的手術入路肌肉神經損傷更小，術后疼痛較輕[7]；切口位于臍部，可通過該處的皮膚皺褶來遮蔽手術后的瘢痕，達到手術切口隱蔽、美觀的效果[8]。經臍單孔腹腔鏡入路，臍部切口的選擇有：經臍孔縱行切口、臍輪上緣的弧形切口、臍輪下緣的弧形切口。本研究選擇的是經臍輪上緣的弧形切口，可避免破壞臍輪中心的結構，且可以縮短臍部成形的手術時間。縫合臍輪上緣弧形切口，方法如傳統腹腔鏡穿刺孔縫合，皮膚層使用組織膠水粘合，可達到真正意義上的無痕手術。

加速康復理念主要是以降低手術患者的生理、心理創傷及一系列的應激反應為目的，優化圍手術期的處理措施，減少圍手術期患者的應激反應及術后并發癥，促進患者康復。對單孔腹腔鏡手術患者應用加速康復理念來管理，可縮短患者住院日、降低手術后疼痛評分，提高患者滿意度等。本研究對觀察組實施單孔腹腔鏡的同時，對患者圍手術期進行優化管理，如：術前與患者充分溝通，緩解術前緊張情緒；術前禁食6h、禁飲2h，術后盡早恢復飲食，可降低患者胃腸道的應激反應，術后督促患者盡早下床活動，可促進術后胃腸功能恢復并降低靜脈血栓的發生。

在本研究中，觀察組患者手術時間長于對照組（P<0.05），原因在于：傳統腹腔鏡手術以腹部3～4 個穿刺孔的形式進入腹腔，創傷相對較大，但可根據三角操作原理將手術器械分散置入，有利于暴露盆腔組織，手術視野好，并且有助手的幫助，利于手術操作[9]。而單孔腹腔鏡通過在臍部作單一切口，對患者創傷小，切口位于臍部天然瘢痕皺褶處，完全隱蔽，可以達到較好的“無痕效果”[10]，但鏡頭、操作器械均從臍部放置，腹腔外器械及鏡頭擁擠，腹腔外術者失去操作三角，容易造成器械于腹腔內相互干擾；腹腔外主刀醫師與助手操作距離太近而造成手術操作的不便；操作器械均由臍部切口平行置入，則產生“筷子效應”，導致在盆腔器械出現左右、平行的操作。受操作區域的影響，手術區域視野易出現偏移，多位于顯示器角部，影響視覺。另外，單孔腹腔鏡受操作孔的影響，缺少助手的幫忙牽拉、暴露等，增加了手術難度。以上多種因素導致單孔腹腔鏡學習曲線長，手術時間較多孔腹腔鏡長，但通過手術經驗的積累，時間差異明顯縮小。

觀察組住院時間短于對照組（P<0.05），術后疼痛評分低于對照組（P<0.05），且術后腹壁切口美觀滿意度高于對照組（P<0.05），說明使用單孔腹腔鏡治療異位妊娠，雖然手術難度較傳統腹腔鏡有所增加，并且由于操作不便導致手術時間延長，但可以降低患者術后切口疼痛感，且由于切口位于臍緣，位置隱蔽，局部使用組織膠水粘合，可以提高手術切口的美觀度。

選擇經臍腹腔鏡手術可通過臍部皮膚皺褶遮蔽術后瘢痕，達到近似“無瘢痕”的美容效果且切口區域出血少，方便盆腔、腹腔操作，經臍單孔腹腔鏡入路針對盆腔手術較為合適[11]。然而，因臍部先天薄弱的特點，故經臍單孔腹腔鏡術后最大的并發癥則為臍疝的形成，加強臍部切口縫合（尤其完整縫合筋膜層）對預防單孔腹腔鏡術后臍疝的發生尤為重要。對于臍部較深的患者，暴露筋膜會比較困難，可在切口保護套置入前，將臍部切口兩端的腹膜及筋膜層進行掛線處理，便于關閉切口時利用掛線處的標志找到腹膜及筋膜層[12]。本研究選擇經臍輪上緣作弧形切口，不破壞臍輪的組織結構，臍部筋膜層使用7 號絲線作兩個“8”字縫合局部加固，可明顯降低臍疝的發生，故臍輪上緣弧形切口為經臍單孔腹腔鏡手術切口優選路徑。

經臍單孔腹腔鏡手術是在臍部作一個切口，通過放置多孔操作裝置來完成，充分利用臍部天然形成的皮膚皺褶這一優勢隱藏手術切口，達到患者滿意的手術效果和近似無瘢痕的手術目的；臍部切口對腹部肌肉無損傷，可減輕患者切口疼痛，且采取臍輪上緣弧形切口，術后局部采用組織膠水粘合局部皮膚，真正意義上可達到無切口的目的。圍手術期應用加速康復理念管理患者，優化圍手術期的一系列措施，縮短患者住院時間，利于術后恢復，可達到快速康復的目的，故快速康復理念下單孔腹腔鏡技術可在異位妊娠患者中廣泛推廣。