神經阻滯超前鎮痛聯合輕比重布比卡因單側腰麻對老年患者髖部手術圍術期鎮痛效果及安全性

趙贏 馮樹全 雷月 費建平 俞靈

髖部骨折是老年人最常見的骨折之一，早期積極手術是首選治療，可減輕患者疼痛，降低并發癥發生率和死亡率，改善預后[1]。但由于高齡、組織器官儲備功能下降、并存和合并疾病多，使得這類患者的麻醉風險極高[2]。臨床為保證手術安全性和術后康復質量，需選擇恰當的麻醉方式，以確保患者圍術期生命體征平穩。近年國內外許多研究和指南建議[3，4]，對于髖部骨折的老年患者，若無明顯的手術禁忌，建議入院48h 內接受手術治療，麻醉方式首選區域麻醉。但換床和擺放體位的過程會加劇疼痛，不僅導致患者配合度差、穿刺操作難度增大、心腦血管意外風險倍增，同時單純腰麻血壓下降率較高，術后鎮痛時間有限[5]。區域神經阻滯可為髖部手術提供有效鎮痛，輕比重布比卡因單側腰麻有利于維持血流動力學穩定。因此，本研究旨在探討神經阻滯超前鎮痛聯合輕比重布比卡因單側腰麻對老年患者髖部手術圍術期鎮痛效果和安全性的影響，為優化此類患者的麻醉方案提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。選擇我院擇期行髖部骨折手術（人工股骨頭置換術或骨折閉合復位內固定術）的老年患者66 例，性別不限，年齡≥65 歲，體重指數（BMI）18～26kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：①嚴重心功能不全、肺功能障礙、肝腎功能損傷者；②中樞、周圍神經，精神系統疾病史者；③凝血功能障礙或血小板功能異常或服用抗凝藥物停用時間未達標者；④穿刺部位感染者；⑤局麻藥過敏者；⑥認知功能障礙無法配合評估者。剔除標準：①因穿刺失敗或麻醉平面不足或手術時間較長，需要更改麻醉方式者；②出現嚴重不良事件者；③隨訪缺失者。符合要求的患者隨機分為神經阻滯聯合單側腰麻組（NU 組）和腰麻組（U 組）。

1.2 麻醉方法所有患者無術前用藥。入手術室后常規監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和體溫，經鼻導管吸氧2L/min，開放非手術側外周靜脈通道，并在局麻下行非手術側橈動脈置管，監測有創動脈壓，同時行動脈血氣分析，靜滴復方氯化鈉。

NU 組患者在轉移至手術床前行術側超前鎮痛。常規消毒鋪巾，采用便攜式超聲儀（GE Healthcare，China）高頻線陣探頭，在無菌條件下，平面內技術行手術側超聲引導下神經阻滯（0.375%羅哌卡因75mg，股神經10mL+股外側皮神經2mL+閉孔神經8mL，共20mL）。然后將患者移至手術床實施手術側輕比重布比卡因單側腰麻：協助患者取患側在上的側臥位，常規消毒鋪巾，選取L3～4或L2～3椎間隙進行穿刺，旁正中入路，穿刺針斜面朝頭側，當穿刺針進入蛛網膜下腔后拔出針芯，可見清亮的腦脊液流出，確認流出通暢，使用小劑量0.75%布比卡因5.0～10.0mg 加滅菌注射用水稀釋至3mL，推注30～40s。操作完成后患側向上保持15～20min，并調整麻醉平面。

U 組患者行單純腰麻。協助患者取左側臥位，常規消毒鋪巾，選取L3～4或L2～3椎間隙進行穿刺，旁正中入路，穿刺針斜面朝頭側，當穿刺針進入蛛網膜下腔后拔出針芯，可見清亮的腦脊液流出，確認流出通暢，使用小劑量布比卡因5.0～10.0mg 加腦脊液稀釋至3mL，推注30～40s。操作完成后即刻改平臥位，并調整麻醉平面。

術中使用保溫毯、暖風機進行物理保溫，并采用液體加溫，維持體溫>36.0℃。靜脈泵注瑞馬唑侖鎮靜，負荷劑量0.2mg/kg 泵注10min，維持劑量1～5μg·kg-1·min-1直至手術結束，術中維持腦電雙頻指數（BIS）80～90。定期檢測動脈血氣，根據血氣結果，積極調整電解質及酸堿平衡。圍術期密切觀察患者生命體征變化。當平均動脈壓MAP 降低≥基礎值的15%時，適度調整補液速度和量，必要時靜注麻黃堿3mg/次或去氧腎上腺素0.01mg/次；若HR<50 次/min 時，靜注阿托品0.3～0.5mg。

術后患者靜脈自控鎮痛（PCIA）配方為：地佐辛20mg+托烷司瓊15mg，用生理鹽水稀釋至100mL。PCIA 參數設置：無負荷劑量，背景劑量2.0mL/h，PCA劑量2.0mL/次，鎖定時間15min。當VAS靜息>3 分，予PCA 1～2 次，若VAS 評分仍未改善，則靜滴曲馬多100mg 進行補救，累計劑量≤500mg/d。

1.3 觀察指標比較兩組患者入室（T0）、轉移至手術床時（T1）、擺放體位前（T2）及擺放體位時（T3）的VAS 評分，腰麻操作時間和一次穿刺成功率；記錄兩組患者術中血管活性藥物的使用量、出血量及補液量；比較兩組患者PCA 首次按壓時間、48h 內有效按壓次數、補救鎮痛率；比較兩組患者術后不良反應（惡心嘔吐、低血壓、頭暈、嗜睡、呼吸抑制及皮膚瘙癢）及圍術期并發癥（肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、心腦血管意外）的發生情況。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比（%）表示，行卡方檢驗及Fisher 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較本研究最初共納入66例患者，其中2 例患者因不配合而被排除。U 組1例患者因穿刺失敗更改麻醉方式而退出。最終63例患者納入本研究，NU 組32 例，U 組31 例。兩組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術類型及手術時間等一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者麻醉質量比較與U 組相比，NU 組患者T1，T2 及T3 時的VAS 評分下降、腰麻操作時間縮短、一次穿刺成功率明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉質量比較

2.3 兩組患者術中安全性比較兩組患者術中出血量相比，差異無統計學意義（P>0.05）；與U 組相比，NU 組患者術中阿托品、去氧腎上腺素和麻黃堿的使用率及補液量明顯減少，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術中安全性比較

2.4 兩組患者術后鎮痛效果比較與U 組相比，NU組患者術后PCA 首次按壓時間明顯延長，48h 內有效按壓次數和補救鎮痛率明顯減少，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后鎮痛效果比較

2.5 兩組患者術后不良反應和并發癥發生情況比較與U 組相比，NU 組患者術后惡心、嘔吐、低血壓和嗜睡的發生率明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后其他不良反應及圍術期并發癥的發生情況相比，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后不良反應和并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

老年人運動功能逐漸退化，反應能力下降，髖部骨折發生率逐年增加，早期積極手術為臨床主要治療手段。由于患者常并存多種基礎疾病，手術及麻醉風險極高，最終影響術后轉歸。既往研究表示麻醉方式為髖部骨折術后病死率的獨立危險因素，故選擇合適的方法至關重要[6]。

目前臨床多采用全身麻醉、椎管內麻醉與周圍神經阻滯麻醉。全身麻醉藥直接作用于中樞神經系統，麻醉效果顯著，但對生理的干擾相對較大，術后易出現譫妄、肺不張等并發癥[7]。腰叢聯合坐骨神經阻滯雖利于維持血流動力學穩定，但腰叢位置深，穿刺困難，易造成血管、神經或腎臟損傷，甚至全脊麻[8]。《中國老年髖部骨折患者圍術期麻醉管理指導意見（2017）》推薦，除非有禁忌，腰麻對全身器官功能影響較少，可減少術后并發癥，降低術后譫妄的發生率，是目前首選的麻醉方式[9]。但在臨床實施過程中發現，髖部骨折疼痛劇烈，在換床和麻醉前的體位安放，特別是體位安放較為困難，加劇了疼痛，導致患者配合度差，加之老年患者脊柱退行性改變明顯、棘上韌帶骨化嚴重、棘突間隙狹窄等問題，常造成穿刺困難、反復操作創傷，成功率隨之降低；同時患者應激反應增加，易引起循環劇烈波動，從而加劇麻醉風險，甚至誘發心腦血管意外。

因此，對于老年髖部手術患者，圍術期實施有效的預防性鎮痛，可減少由疼痛及應激導致的并發癥。鎮痛以神經阻滯為主導，可采用髂筋膜、股神經及關節囊周圍神經阻滯等[10]。髂筋膜腔隙較大，充分阻滯需一定容量的局麻藥，易發生局麻藥中毒；同時阻滯效果靠藥物擴散，易引起阻滯不全[11]。關節囊周圍神經阻滯對運動功能影響較小，但其屬于深部神經阻滯，操作有一定的難度，有損傷股動脈的風險，同時關節腔感染風險高[12]。髖部手術切口常位于股外側，股外側皮神經的完善阻滯亦對緩解術后疼痛至關重要[13]。因此，本研究在患者轉移至手術床前，予以0.375%羅哌卡因75mg，共20mL 行超聲引導下手術側股神經+股外側皮神經+閉孔神經阻滯，結果顯示：NU 組患者T1、T2 及T3 時的VAS 評分較U 組明顯下降、腰麻操作時間縮短、一次穿刺成功率明顯升高，說明超前鎮痛后疼痛明顯減輕，提高了患者的舒適性，有利于過床和麻醉時的體位安放，進而減少椎管內麻醉操作時間，提升一次成功率。分析原因為髖關節感覺神經受前方股神經、閉孔神經以及后方股外側皮神經支配，操作時輔以超聲引導，定位精準、操作簡單、局麻藥用量少、起效快、鎮痛效果確切、可滿足搬動及體位變動的鎮痛需求，進而為麻醉的順利實施提供滿意的條件。

老年患者的中樞神經系統對局麻藥敏感性增強，腰麻時麻醉作用起效快，阻滯平面擴散廣，易出現血流動力學劇烈波動，誘發心腦血管意外，對既往合并有此類疾病的患者尤甚[14]。腰麻后血壓下降發生率高，對于老年患者，如單純依靠容量治療，難以維持血壓的穩定，且老年患者心肺儲備受損，過量的輸液是有害的，需要積極地使用縮血管藥[15]。本研究結果發現：NU 組患者術中阿托品、去氧腎上腺素和麻黃堿的使用例數及補液量較U 組明顯減少，提示與單純腰麻相比，輕比重布比卡因單側腰麻用于老年髖部骨折手術麻醉，可維持血流動力學穩定，減少血管活性藥物的使用量及補液量。分析原因與輕比重布比卡因上浮，形成單側阻滯，對位于下方的健肢影響較小，可有效增加血液回流，維持血壓穩定有關，與王春曉等[16]的研究結果一致。在掌握適宜的劑量后，相對于等比重和重比重，輕比重藥物蛛網膜下腔麻醉更具優勢，通過體位對患肢的阻滯更具選擇性，同時用于人工股骨頭置換手術，操作完成后無需改變體位，麻醉平面固定后即可開始手術。

本研究結果示，與U 組相比，NU 組患者術后PCA 首次按壓時間明顯延長，48h 有效按壓次數和補救鎮痛率明顯減少，說明神經阻滯超前鎮痛可同時為患者術后提供有效的鎮痛。與U 組相比，NU組患者術后惡心、嘔吐、低血壓及嗜睡的發生率明顯下降，可能與有效的多模式鎮痛有關。傳統鎮痛方式主要以靜脈應用麻醉性鎮痛藥為主，具有起效快、操作容易等特點，但對于老年患者，其大量應用易引起尿潴留、惡心、嘔吐以及不同程度的認知功能障礙等[17]。本研究采用神經阻滯超前鎮痛優化了鎮痛效果，減少了圍術期麻醉性鎮痛藥物的消耗量，對降低術后不良反應發生率效果明顯。兩組患者的圍術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），可能與本研究樣本量偏小有關，今后需要大樣本多中心數據進一步研討。

本研究也存在一定的局限性。首先本研究為單中心研究，樣本數量相對較少，可能存在選擇性偏倚；其次術后隨訪時間較短，未作長期隨訪觀察，尚需大樣本多中心的前瞻性臨床研究進一步觀察。

綜上，超聲引導下神經阻滯超前鎮痛聯合輕比重布比卡因單側腰麻用于老年患者髖部手術，可減輕過床和翻身痛、縮短腰麻操作時間、提高一次穿刺成功率、減少圍術期血管活性藥物和麻醉性鎮痛藥物的消耗量、降低術后不良反應發生率。