認識治療

☉薄世寧

邁克爾·杰克遜

劉翔

治療都以“治愈”為目的嗎？醫生在治療時首先會關注什么？為什么針對同一種病，不同的病人會有不同的治療方案呢？

接下來，我將從3個方面帶你認識治療。

治療的核心問題是目標問題

1992年，在羅馬尼亞布加勒斯特的演唱會現場，當戴著禮帽和鉆石手套的邁克爾·杰克遜擺出經典姿勢的那一刻，全場沉寂，他就這樣紋絲不動地站著……3 分鐘后隨著突然響起的音樂，杰克遜在舞臺上走出了自創的靈動飄逸的太空步。臺下的歌迷揮動雙臂，尖叫著、哭喊著，不時有人暈倒，然后被其他觀眾從頭頂上架出去……

這就是杰克遜，一位受千萬人愛戴的樂壇巨星。但他同時也是一個備受爭議的人。有人說杰克遜為了改變黑人身份，不惜花重金進行“皮膚漂白手術”，移植白人的皮膚。還有人說他化濃妝、戴手套、晴天打傘的行為都是怪癖。

但這一切都是人們對他的誤解。杰克遜這些看似奇怪的行為都是為了掩蓋他患有的疾病——白癜風。白癜風病人的皮膚會一塊一塊地變白，這種病在全身各個部位都可能發生，尤其在口唇、手背、臉部、脖子和生殖器周圍。這種病病因不明，表現為黑色素細胞功能逐步喪失，因為沒有黑色素的生成，皮膚的顏色逐漸減退、變白。醫生至今依然沒有找到治療這種病的確切有效的方法。

杰克遜化濃妝、戴手套是為了遮住皮膚上的白斑；晴天打傘是為了防曬，避免紫外線照射使皮膚受到更嚴重的損害。剛發病時白斑很少，杰克遜就在白斑上涂抹延緩其變白的藥膏。隨著病情加重，杰克遜皮膚上白斑的面積越來越大，甚至超過了原本的黑皮膚。為了讓皮膚顏色看起來均勻一些，他就只得在黑色皮膚部分涂抹氫醌這種可以抑制黑色素形成的藥物。

最后，杰克遜的皮膚全變白了，但這并不是他自己的意愿，而是這種令人痛苦的疾病造成的。醫學上根本就沒有皮膚漂白技術，也不可能通過移植皮膚改變一個人的膚色。所以，杰克遜所有的治療目標不是改變黑人身份，也不是治愈，而是讓自己的外表盡量接近正常人，能夠登臺為歌迷表演。

這個病例告訴我們，治療的目標不一定都是治愈，在很多疾病不能被治愈時，就要退一步，尋求其他目標。比如，高血壓、糖尿病、高血脂在當今的醫療條件下無法治愈，那么治療的目標就應該是將這些異常的指標降低到一定程度，減少由這些異常導致的器官損害。

再比如，多數癌癥至今無法被徹底治愈，那治療目標就是將癌癥變成“慢性病”，讓病人與癌共存，盡量改善病人的生存質量，延長病人的生存時間。到癌癥晚期，病人可能無法延長生命了，那么治療的目標又轉變為盡量減少病人的痛苦，盡量讓病人在不那么痛苦的狀態下走完生命的最后一程。

所以治療時要先定目標，以目標為導向，有了目標再決定下一步的治療方案。治療的核心問題是目標問題，這是認識治療的第一個層面。

患者需求決定治療目標

那治療需要達到什么樣的目標呢？

即便是同一種病，每個病人希望達到的目標也并不完全相同，所以醫生需要根據患者的需求制訂不同的治療方案。

2012 年倫敦奧運會110 米欄的比賽現場，當身穿紅色運動背心和短褲、號碼為1356 號的“亞洲飛人”劉翔出場的時候，現場響起一陣熱烈的掌聲。起跑前劉翔微微一笑，槍響后他的起跑不錯，可在跨第一個欄的時候他被欄架絆倒了，全場觀眾發出一片遺憾的聲音。最后，劉翔單腳跳到終點，一瘸一拐地退出了奧運會賽場。

很多人對這個過程充滿了抱怨，但是他們可能不知道比賽背后的真相。劉翔患有跟腱止點末端病——腳后跟的肌腱因反復牽拉、勞損引起的局部炎癥和劇烈疼痛。治療這種病有手術和非手術兩種方案。手術治療，可以清除病變組織、修復缺損，術后患者經過鍛煉就可以康復。而非手術治療，可以采取痛點封閉的療法，也就是在患者最痛的部位注射藥物臨時止痛，但這種療法的效果是暫時的，只起效1～2個小時，而且可能會止痛失敗。

乍一看，手術治療是最理想的選擇。但是作為一名運動員，劉翔的需求很明確，就是帶傷也要參加這場關鍵的比賽。如果進行手術，他在痊愈前就無法參賽。所以，醫生和他選擇了非手術療法——在他上場前，醫生給他的右腳后跟注射了藥物。雖然存在一定風險，但畢竟還有希望參賽。盡管這種治療方法最后失敗了，但是醫生和劉翔為此做出了努力。假設劉翔的需求是徹底治愈疾病，那他就可以直接選擇手術療法。

所以，醫學上沒有絕對的最佳治療方案。患者需求不同，治療的目標就不同，相應的治療方案也不同。這是認識治療的第二個層面：患者需求決定治療目標。

用醫學目標匹配患者需求

患者需求是一種主觀要求，既不客觀也不精確。

比如，對先天性聾啞孩子的父母來說，他們的需求是讓孩子聽得見。那么聽見的標準是什么？只聽到“吱吱”的聲響算不算聽見？再比如，一個牙列不齊的病人到口腔科看病，他的需求是讓牙齒變美。那怎么算美呢？每個人看待美的標準不同，所以患者需求不是客觀指標。

醫生必須通過醫學上專業的、可量化的、標準化的數據或者指標來實現患者需求，我們把醫生希望實現的這些客觀數據或者指標稱為醫學目標。治療，就是用客觀的醫學目標去匹配患者的主觀需求。

以上述先天性聾啞孩子為例。為了滿足孩子聽到聲音的需求，醫生要根據具體情況決定是否為他們植入人工耳蝸。植入人工耳蝸的患者聽到的聲音和我們正常人聽到的幾乎一樣。只要孩子在5 歲之前接受人工耳蝸植入手術，就能夠聽到聲音，也就可以學會說話。為了保證聲音的正常轉化和傳導，醫生在結束手術后要調節人工耳蝸的參數，如確定電刺激模式、通道選擇等。手術方案的制訂以及各種指標、數據、參數，就是客觀、可量化的醫學目標了，只要醫生能夠實現這些客觀指標，就能夠滿足患者的主觀需求。

再比如，為了滿足病人想通過矯正牙齒變美的需求，醫生需要用口腔正畸學中的各種客觀數據和指標來實現，比如選擇什么類型的托槽，如何實現面部骨骼、牙齒及頜面部的神經及肌肉之間的協調性，讓牙齒排列整齊，咬合舒適，邊緣精密、光滑、無縫隙等。只要實現這些客觀數據，就能夠符合絕大多數人的審美。

在醫學較為發達的今天，人們不以治病為目的的各種需求也能通過醫學得到滿足。整形、隆胸、除皺可以滿足人們變美的需求，試管嬰兒、人工授精可以滿足人們繁衍后代的需求，變性手術則是能滿足極少數人生物學性別與心理性別一致的個體需要。

所以，患者需求和醫學目標是兩個概念。治療就是用醫學上的客觀指標去匹配患者的主觀需求，這是認識治療的第三個層面。

不過，在很多時候，患者的需求很難實現。患者的需求會受到各種限制，包括現階段醫學能夠達到的水平、患者的身體條件、經濟因素、社會因素，有的需求還會受到法律和倫理的制約。

有這樣一個病例：一個先天性無子宮的22歲女性到醫院就診，她的需求是自己生個孩子。如果這個需求是在各項技術都不發達的時代提出的，那么醫學目標根本無法與此需求匹配，不僅患者身體條件不允許，醫學水平也達不到，也就是說患者需求和醫學目標是沖突的。但這種沖突不是永遠的。2015 年，西京醫院婦產科為這位女性移植了她母親的子宮，通過這個移植的子宮，這位女性順利地誕下一名健康的男嬰。這是全球第14 個也是中國第一個在移植子宮內孕育出生的孩子。

所以，隨著醫學的進步，醫生會想方設法地用科學的醫學目標去滿足患者的需求，因為治療的本質就是醫學目標與患者需求的匹配。