基于網絡分析的維持性血液透析患者透析期間核心癥狀研究

吳賢群, 尚 彬, 周 燕, 黃 玲, 呂 妃,汪李宏, 孫煒怡, 羅彩鳳

(1. 江蘇大學醫學院, 江蘇 鎮江, 212000; 2. 江蘇大學附屬醫院, 江蘇 鎮江, 212000;3. 江蘇省宜興市人民醫院, 江蘇 無錫, 214200; 4. 江蘇大學京江學院, 江蘇 鎮江, 212000;5. 江蘇省鎮江市中西醫結合醫院, 江蘇 鎮江, 212000)

維持性血液透析(MHD)作為終末期腎病患者最主要的替代療法,能夠延緩病程,延長患者生存期[1]。由于腎臟功能減退及長期接受透析治療, MHD患者易出現多種生理癥狀和情緒癥狀,嚴重影響生活質量[2]。近年來,針對MHD患者癥狀群識別及干預的國內外研究[3-5]逐漸增多,但癥狀群無法區分主次關系,缺乏精準干預靶點,導致癥狀管理效果不佳[6]。研究[7]發現, MHD患者的癥狀群會隨時間推移發生動態變化,但以核心癥狀為基礎的癥狀群能夠穩定存在且密切關聯各癥狀,故明確核心癥狀是實施精準化癥狀管理的基礎。網絡分析是一種估計和可視化疾病各種癥狀結構與相互作用的新方法[8],其強調癥狀本身的關聯[9], 通過識別核心癥狀和橋梁癥狀,有助于確定癥狀發生的關鍵機制,阻斷癥狀之間的關聯,對部分重點癥狀實施精準干預,可起到控制整體癥狀的效果,并節約醫護人員的時間及人力資源成本。目前,癥狀網絡主要被應用于精神障礙患者[10]、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者[11]及癌癥患者[7]中,在MHD患者中則應用較少。本研究調查MHD患者透析期間癥狀發生率和嚴重程度,構建癥狀網絡并分析中心化指標,挖掘核心癥狀及橋梁癥狀,以期為制訂精準高效的MHD患者癥狀管理方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法,選取2022年12月—2023年4月江蘇省鎮江市和無錫市4所綜合性三級甲等醫院血液透析中心收治的MHD患者作為研究對象。納入標準: ① 年齡≥18歲者; ② 符合《慢性腎臟病早期篩查、診斷及防治指南(2022年版)》[12]中的疾病診斷標準并行MHD治療者; ③ 規律血液透析時間≥1個月,且病情穩定者; ④ 意識清楚且能夠正常溝通交流者; ⑤ 本人及家屬對研究知情同意者。排除標準: ① 既往有精神病史者; ② 合并嚴重心腦血管疾病、急性感染及惡性腫瘤等疾病者。本研究采用的量表包括30個癥狀,因此構建癥狀網絡需估計的閾值參數為30個,成對關聯參數為30×29/2=435個,總參數為30+(30×29/2)=465個。為了可靠地估計模型,樣本量至少不低于總參數[13], 再考慮10%的失訪率,總樣本量至少需512例。本研究經江蘇大學醫學倫理委員會審核批準(JSDX20230509001)。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表: 查閱文獻后自行編制MHD患者一般資料調查表,內容包括社會人口學資料(性別、年齡、職業、是否在職、文化程度、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、婚姻狀況、居住地、居住情況)和疾病相關資料(合并慢性病數量、原發病因、透析齡)。

1.2.2 透析癥狀指數(DSI)量表: 該量表由WEISBORD S D等[14]編制,主要評估患者1周內情緒癥狀、生理癥狀的嚴重程度,包括30個條目,其中情緒癥狀5個條目(擔心、悲傷、煩躁、焦慮、緊張),生理癥狀25個條目。采用Likert 5級評分法評估癥狀嚴重程度, 0分表示從未出現,4分表示非常嚴重,總分0～120分,評分越高表示個體癥狀越嚴重。2013年周曉娟[15]對DSI量表進行漢化,重測信度為 0.920, Cronbach′s α系數為 0.872。目前該漢化量表已被廣泛使用。

1.3 資料收集方法

本研究通過紙質問卷結合電子問卷形式對患者進行調查。由經過統一培訓的2名護理學碩士研究生和3名臨床護士采用統一指導語向患者及家屬解釋本研究的目的、內容、研究意義和注意事項,征得同意后展開調查,對于部分無法閱讀及書寫問卷的患者,由研究員詢問并根據患者回答代為填寫。為了控制問卷質量,所有紙質問卷回收后立即檢查完整性和準確性,雙人核對并錄入Excel表格,并由第3人核查,電子問卷設置所有條目為必選題以免漏填,并剔除作答時間短于3 min的問卷。本研究共發放問卷547份,剔除6份無效問卷,實際回收541份,問卷有效率為98.90%。

1.4 統計學分析

表1 541例MHD患者一般資料分析[n(%)]

2 結 果

2.1 一般資料分析

本研究共納入541例MHD患者,男347例,女194例,年齡18～97歲,平均(59.39±13.62)歲,一般資料見表1。

2.2 癥狀發生率及嚴重程度分析

本研究發現, MHD患者的30個癥狀中, 17個癥狀的發生率超過50%,其中發生率排名前5位的癥狀依次為乏力(83.92%)、皮膚干燥(80.96%)、口干(78.37%)、易驚醒(77.82%)和入睡困難(76.16%); MHD患者最嚴重的癥狀是皮膚干燥,其后依次為瘙癢、乏力、口干和易驚醒; 發生率和嚴重程度最低的癥狀均為腹瀉,見表2。

表2 541例MHD患者癥狀發生率及嚴重程度分析[n(%)][M(P25, P75)]

2.3 MHD患者癥狀網絡分析

基于EBICglasso函數建立MHD患者癥狀網絡(圖1), 網絡中存在116條非零邊且這些邊均為正值; 生理癥狀中,皮膚干燥與瘙癢(weight=0.73)、易驚醒與入睡困難(weight=0.70)具有較強的關聯性; 情緒癥狀中,煩躁與焦慮(weight=0.35)、悲傷與擔心(weight=0.32)為相關性較強的癥狀對; 各癥狀的可預測性見餅圖外環,其中可預測值最高的癥狀是皮膚干燥(rP=0.80), 平均預見性為0.34。

圖1 維持性血液透析患者的癥狀網絡

根據中心性指標可知,整個癥狀網絡中,強度中心性排名前3位的癥狀依次為悲傷(rS=1.61)、煩躁(rS=1.57)、入睡困難(rS=1.47),表明這3個癥狀是網絡中關聯多的前3個節點,強度最低的癥狀是腹瀉(rS=-1.92); 中介中心性排名前3位的癥狀依次為乏力(rB=2.90)、煩躁(rB=2.11)、肌肉酸痛(rB=1.69); 緊密中心性排名前3位的癥狀依次為煩躁(rC=1.61)、乏力(rC=1.57)、悲傷(rC=1.46), 見圖2。橋梁癥狀分析結果顯示,3個橋梁癥狀分別為情緒癥狀維度中的煩躁、悲傷和生理癥狀維度中的注意力不集中,見圖3。煩躁、悲傷、注意力不集中的橋梁強度分別為0.36、0.22、0.21, 煩躁的橋梁作用最大,見圖4。穩定性測試結果顯示,癥狀網絡的強度穩定性水平較好(CS系數=0.75), 表明在刪除75%樣本的情況下,網絡結構仍然與原始結構無顯著差異。

圖2 癥狀網絡中各癥狀的中心性指標

圖3 維持性血液透析患者的橋梁癥狀

圖4 癥狀網絡中各癥狀的橋梁強度

3 討 論

本研究發現,皮膚干燥是MHD患者最嚴重的癥狀,且發生率高達80.96%, 僅次于乏力(83.92%), 應及時控制。周曉娟[15]調查結果顯示,MHD患者皮膚干燥發生率為75.7%,略低于本研究。除外分泌功能異常等疾病因素外,年齡和氣候也是皮膚干燥的影響因素,本研究近一半患者為老年人且調查時間為冬春季,增加了皮膚干燥發生率及嚴重程度[20]。ZHOU M Y等[21]發現,皮膚干燥是老年MHD患者的前哨癥狀。本研究建立的癥狀網絡中,皮膚干燥的可預測值最高(rP=0.80), 表明該癥狀被其他癥狀預測的程度最高,而皮膚干燥與瘙癢是關聯性最強的癥狀對(weight=0.73), 故糾正干燥可降低瘙癢的強度。LOPES G B等[22]發現,皮膚干燥導致瘙癢亦預示著睡眠障礙和抑郁,是死亡的獨立危險因素。因此,緩解皮膚干燥在MHD患者癥狀管理中必不可少。研究[23-24]表明,提高透析質量、全身及局部用藥、針灸或穴位按壓等可以緩解皮膚干燥及瘙癢癥狀。歐洲S2k慢性瘙癢指南[23]建議每天使用保濕劑,以改善皮膚屏障。醫護人員需及時評估患者皮膚干燥嚴重程度,嘗試采用不同方式減輕該癥狀,并指導患者保持皮膚清潔,適當使用保濕劑緩解干燥。

本研究中心性指標分析結果顯示,悲傷的強度中心性最大(rS=1.61), 且緊密中心性(rC=1.46)僅次于煩躁和乏力,是MHD患者癥狀網絡中最核心的癥狀(與HIV感染者[25]核心癥狀一致),需重點關注。這可能是由于本研究中77.27%的患者透析齡超過1年,且長期治療中絕大多數患者失業,使得患者社會網絡收縮,產生孤獨感[26]。基線調查結果顯示,患者多合并糖尿病、高血壓病等慢性病, 30.68%的患者無固定收入,經濟負擔沉重,加重了悲傷情緒。因此,失業且多病共存的MHD患者是需要接受癥狀干預的重點人群。本研究癥狀網絡中,悲傷與擔心關聯性較強(weight=0.32), 周曉娟[15]和費慧美[3]研究發現,悲傷與擔心是情感癥狀群的重要組成。長期悲傷會加重疲勞、睡眠障礙等生理癥狀[27], 甚至引起血壓波動,增加心腦血管事件發生率和病死率[28]。醫護人員應重點關注患者情緒變化,采用情緒釋放療法、基于正念的虛擬現實技術[29]等方法積極實施心理干預。此外, MHD患者的心理癥狀可能由中樞神經系統血管損傷引起,可通過木炭療法或飲食療法降低尿毒癥毒素水平[30], 從而減輕悲傷,并阻止其他癥狀發生與發展。本研究通過網絡分析識別出悲傷在多個癥狀發生及治療預后中的核心作用,將其作為精準干預靶點能夠阻止癥狀惡性循環,產生最佳干預效果,同時節約醫護人員的干預時間及人力資源成本。

煩躁、悲傷和注意力不集中是癥狀網絡中的橋梁癥狀,可優先干預。本研究結果顯示,情緒癥狀中的煩躁橋梁強度(0.36)最大,中介中心性(rB=2.11)排名第2位,是癥狀模型中最主要的橋梁癥狀; 悲傷的橋梁強度(0.22)排名第2位,其既是核心癥狀也是橋梁癥狀; 注意力不集中是生理癥狀中的橋梁癥狀。不同癥狀維度通過橋梁癥狀進行傳遞,橋梁癥狀是其他癥狀的強預測因子[7]。由于煩躁在情緒癥狀間的橋梁強度最大,表明其傳染給生理癥狀的風險程度最高[31]。MHD患者因透析而生活方式改變,易引起煩躁,造成治療依從性下降,進而誘發頭痛、食欲不振等軀體癥狀。醫護人員可通過心境穩定劑[31]或引導冥想[32]等方式進行干預,預防生理癥狀激活。注意力受損的患者有74%存在焦慮情緒[33], 還可能引發跌倒等不良事件[34], 威脅生命安全。醫護人員應重視對患者意識水平的評估,在透析期間通過語音設備等方式提醒患者,并加強護理監測頻率,建立實時監測系統,從而確保患者安全。此外,在長期透析過程中進行感覺統合訓練和基于信息化的記憶認知任務訓練[35]等,可促進患者認知功能恢復。

煩躁、悲傷和注意力不集中這3種橋梁癥狀會引起生理和心理交互影響,干預橋梁癥狀能夠阻斷不同維度之間的聯系,收到事半功倍的效果。醫護人員可定期監測患者血液中的代謝物、營養指標和電解質水平,及時發現影響情緒及認知功能的生理指標,通過藥物與非藥物手段進行控制,切斷其傳遞效應,有效減輕患者的癥狀。

綜上所述,皮膚干燥、乏力、口干和易驚醒均為MHD患者發生率高且嚴重程度高的癥狀,基于網絡分析方法構建癥狀網絡發現,悲傷是最核心的癥狀,而煩躁、悲傷和注意力不集中是橋梁癥狀。由于本研究采用橫斷面設計方法構建MHD患者癥狀網絡,并不能明確癥狀之間的因果關系,未來可構建動態網絡識別癥狀之間關聯的變化,進而推測癥狀改變的潛在機制。此外,本研究僅在江蘇地區開展調查,未來可擴大調查范圍繼續深入研究,以進一步評估研究結果的外部效度。