個體化營養干預對維持性血液透析患者肌少癥及生存質量的影響

程紅娟, 周 威, 查 白, 王建平, 陳其明, 吳曉蓉

(江蘇省南京市高淳人民醫院 腎內科, 江蘇 南京, 211300)

終末期腎病(ESRD)是全球范圍內日益嚴重的公共健康問題之一,血液透析是其主要替代治療方式[1]。隨著血液凈化技術的提升,維持性血液透析(MHD)患者的壽命已明顯延長,然而MHD所致慢性并發癥仍會顯著降低患者的生存質量[2]。肌少癥是尿毒癥患者的常見合并癥,主要表現為骨骼肌質量、力量和功能的進行性下降[3]。目前,尿毒癥肌少癥尚無統一診斷標準,不同檢測方法、目標人群和診斷標準下的研究結果差異較大[4]。隨著透析時間的延長、尿毒癥毒素的累積及相關并發癥的發生, MHD患者骨骼肌肌量減少及功能下降會加速,容易引發肌少癥,并導致身體功能障礙、生活質量下降和死亡風險增加[5]。相關研究[6]證實,與無肌少癥的MHD患者相比,患有肌少癥的MHD患者表現出更高的死亡風險和住院率。本研究調查MHD患者肌少癥發生現狀,并觀察個體化營養干預對患者肌少癥及生存質量的影響,旨在為臨床防治肌少癥和提高MHD患者生存質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1—12月在南京市高淳人民醫院血透中心行規律血液透析治療的102例患者作為研究對象。納入標準: ① 年齡18～80歲者; ②血液透析治療時間≥6個月(3次/周, 4 h/次),抗凝劑為低分子肝素,血管通路為動靜脈內瘺或長期導管者; ③ 具有一定理解能力并能較好地配合治療者; ④ 對本研究知情并簽署知情同意書者。排除標準: ① 近1個月發生急性感染、腹瀉、心血管意外或手術等事件者; ② 伴自身免疫病或使用激素治療者; ③ 伴消化性潰瘍、嚴重肝病或惡性腫瘤等疾病者; ④ 不能配合營養干預者。本研究經南京市高淳人民醫院倫理委員會審核批準后實施。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集: 記錄患者的年齡、性別、原發病、透析齡等資料,囑患者透析結束后10～20 min測量凈身高、體質量,計算體質量指數(BMI), BMI=體質量(kg)/身高(m)2。

1.2.2 實驗室檢查: 抽取患者透析當日上機前靜脈血,送檢驗科檢測血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素(iPTH)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等指標水平,并計算尿素清除指數(Kt/V)。

1.2.3 骨骼肌質量測量: 以骨骼肌質量指數(SMI)表示骨骼肌質量,于患者透析結束后使用人體成分分析儀進行分析,采用生物電阻抗法測量骨骼肌肌肉質量[7]。

SMI=骨骼肌肌肉質量(kg)/身高(m)2。

1.2.4 肌肉力量評估: 通過手握力評估肌肉力量,握力測量使用香山家用電子握力器(型號EH101)。囑患者取坐姿,手肘彎曲90 °, 用非造瘺手使勁握住握力器,重復測量3次,每次測量間隔60 s以上,取最大值。

1.2.5 肌肉功能評估: 通過日常步速評估肌肉功能,可使用輔助工具協助完成。患者以日常步速在6 m直線上行走,每人走2次,以用時較少的一次計算步速。

1.2.6 肌少癥診斷: 采用亞洲肌少癥工作組(AWGS)的肌少癥診斷標準,滿足下列第l項和后2項中的1項即診斷為肌少癥[8]。① 生物電阻抗分析顯示SMI<7.0 kg/m2(男性)或<5.7 kg/m2(女性); ② 手握力<26 kg (男性)或<18 kg (女性); ③ 日常步速<0.8 m/s。

1.2.7 生存質量評估: 采用SF-36量表評估患者的生存質量。SF-36量表涵蓋生理健康、心理健康2個領域共8個維度,生理健康領域包括生理機能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況這4種維度,心理健康領域包括精神健康、情感職能、社會功能和精力這4種維度。計算各維度得分和總分,最高100分,評分越高表示生存質量越好[9]。

1.2.8 營養干預: 在常規基礎醫學治療的基礎上,對患者進行個體化營養干預。首先評估患者的營養狀況,再結合患者的飲食習慣、勞動強度、血生化指標結果等制訂個體化食譜,食譜中包含食物的種類、數量、交換份額等[10]。干預期間每半個月隨訪1次,落實患者執行情況。遵循原則: ① 蛋白質攝入量以1.2～1.5 g/(kg·d)為宜,建議50%以上為優質蛋白(魚肉、瘦肉、蝦、雞蛋等),若患者不能接受高蛋白飲食,可予等量蛋白粉替代; ② 攝入熱量一般為30 kcal/(kg·d), 老年人和體力勞動明顯減少者則以25 kcal/(kg·d)為宜,熱量主要來源為主食和脂肪; ③ 電解質攝入量根據有無水腫及高血壓調整,鹽攝入量以3～5 g/d 為宜,限制含鉀、含磷食物攝入; ④ 水分攝入量以透析間期體質量增加<5%為宜; ⑤ 膳食纖維攝入量以20 g/d為宜。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 臨床資料比較

本研究共納入102例MHD患者,肌少癥發生率為27.45%(28/102)。根據有無肌少癥,將患者分為肌少癥組28例和無肌少癥組74例。2組患者年齡、性別、BMI、Alb、hs-CRP、BUN、Scr比較,差異有統計學意義(P<0.05); 2組患者透析齡、原發病、Hb、血鈣、血磷、iPTH、Kt/V比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 生存質量比較

治療前,肌少癥組患者的生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況維度評分和生理健康領域總分、SF-36量表總分均低于無肌少癥組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者治療前生存質量評分比較 分

2.3 肌少癥相關指標比較

治療過程中患者因住院或依從性差等脫失11例(肌少癥組6例、無肌少癥組5例),最終共91例患者按要求完成3個月營養干預治療,其中肌少癥組22例,無肌少癥組69例。治療后, 2組患者骨骼肌質量指數、握力均大于治療前,且肌少癥組骨骼肌質量指數、握力的治療前后差值大于非肌少癥組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組患者治療前后日常步速差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者治療前后肌少癥相關指標比較

2.4 治療前后生存質量比較

接受個體化營養干預治療后, MHD患者的生理職能、一般健康狀況、精力維度評分和生理健康領域總分、SF-36量表總分均高于治療前,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 91例MHD患者治療前后生存質量評分比較 分

3 討 論

“肌肉減少癥”概念最初由ROSENBERG I H[11]提出,是一種隨年齡增長出現的以骨骼肌質量減少、肌力下降、功能減退為特征的退行性病變。慢性腎臟病(CKD)患者的肌少癥發病率高于普通人群,且隨著CKD的進展而增高,尤其值得注意的是,肌少癥可極大增加ESRD患者的死亡風險和醫療費用[12-13]。目前,人們對于MHD患者肌少癥的認識尚不全面,早期識別并干預對改善患者生存質量和延長生存期具有重要意義。

本研究中, MHD患者肌少癥發病率為27.45%(28/102), 且女性發病率(18.87%)低于男性(36.73%), 與既往研究[14]結論相似。本研究發現, 2組患者在年齡、性別、BMI、Alb、hs-CRP、BUN、Scr方面比較,差異有統計學意義(P<0.05)。BMI、蛋白質、透析前尿素、透析前肌酐水平均能反映MHD患者的營養狀況,其中蛋白質合成與降解平衡是維持骨骼肌質量的主要因素[15], 肌肉蛋白丟失將直接導致肌肉質量下降及營養缺失,更容易引發肌少癥。MHD患者肌少癥發病的性別差異考慮與性激素有關,女性MHD患者常存在雌二醇下降及月經稀少,雌激素可通過核受體及G蛋白偶聯雌激素受體提高肌力,但并無證據顯示其可對骨骼肌量產生影響。相對而言,男性MHD患者普遍伴有睪酮減少,睪酮參與肌肉蛋白質的合成,其缺乏可促進男性骨骼肌質量下降。此外,男性患者可能比女性患者更易發生炎癥性腸功能障礙,引起食欲減退,從而導致肌少癥發病率增加[16]。動物實驗[17]亦顯示,腎切除的雄性大鼠會出現貧血和營養不良,但配對的雌性大鼠沒有明顯變化。微炎癥狀態在MHD患者中較為常見,既往研究[18]顯示高水平腫瘤壞死因子、C反應蛋白可使肌肉蛋白質降解增加和合成減少,從而顯著增加肌肉量和肌肉強度丟失的風險。

本研究顯示,治療前,肌少癥組患者的生理機能、軀體疼痛、一般健康狀況維度評分和生理健康領域總分、SF-36量表總分均顯著低于無肌少癥組,提示肌少癥嚴重影響MHD患者的生活質量,尤其是身體健康和生理功能方面。分析原因,肌少癥可造成患者乏力、易疲勞、肌肉力量下降,甚至出現身體平衡障礙、容易跌倒、骨折、身體殘疾等[19-20]。

流行病學研究[21]表明,相當多的因素可能導致MHD患者肌少癥發病率增加,包括蛋白質攝入不足、能量缺乏、衰老、運動不足、慢性炎癥、激素失衡、尿毒癥毒素積聚等。蛋白質攝入和能量水平在CKD患者的飲食治療中起著關鍵作用。近期研究[22]發現,對于尿毒癥肌少癥的治療,患者更傾向于采取飲食干預措施。目前, MHD患者肌少癥的飲食療法尚未完善,嚴格遵守任何共性的營養指導均不恰當,臨床醫師應結合患者個體的疾病活動性、營養風險和依從性等因素綜合考慮干預方案。

本研究中,個體化營養干預治療3個月后, 2組患者SMI、握力均改善,且肌少癥組治療前后差值大于非肌少癥組,差異有統計學意義(P<0.05), 表明營養支持不僅能增加MHD患者的肌肉質量,還能改善患者的肌力,且肌少癥組改善更明顯,與JU S H等[23]研究結論類似。2組患者治療前后日常步速差異無統計學意義(P>0.05), 考慮與MHD患者普遍存在活動能力和活動意愿下降有關,聯合運動干預或可改善患者的肌肉功能。本研究還發現,治療后, MHD患者的生理職能、一般健康狀況、精力維度評分和生理健康領域總分、SF-36量表總分均高于治療前,差異有統計學意義(P<0.05), 表明營養干預可顯著提升MHD患者的生存質量。

綜上所述, MHD患者的肌少癥發病率較高,與年齡、性別、營養狀態、微炎癥有關,嚴重影響患者的生存質量。個體化營養干預治療可減輕MHD患者的肌少癥癥狀,并提高患者的生存質量,建議在臨床推廣應用。本研究尚存在不足之處,例如入組患者有限,干預時間較短,未同時設立非干預對照組,未來應開展大樣本量研究進行長期營養介入和隨訪進一步驗證。