前列腺特異性抗原灰區患者前列腺穿刺活檢結果的相關影響因素分析

黃登輝, 周廣臣

(1. 揚州大學附屬蘇北醫院 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225000;2. 山東省汶上縣人民醫院 泌尿外科, 山東 濟寧, 272500)

前列腺癌是全球男性的第2大常見癌癥[1], 流行病學調查顯示發病率正在迅速上升,但患者的前列腺癌病死率卻在不斷降低[2]。前列腺特異性抗原(PSA)為前列腺癌篩查的非常重要標志物, PSA水平為4～10 ng/mL為灰區。使用PSA檢測進行前列腺癌篩查的手段逐漸增多[3-4]。但PSA水平受多種因素的影響,如前列腺良性增生(BPH)、前列腺炎、尿道炎等,由于PSA的特異性較低,從而需要侵襲性前列腺活檢進一步確認。據報道,灰色區檢測的癌癥檢出率為16%～39%, 低于臨床顯著性前列腺癌的檢出率[5]。使用游離PSA、游離PSA與總PSA比值(f/t PSA)、前列腺健康指數的前列腺癌風險模型已被應用于臨床[6-7]。然而,對于這些生物標志物,特別是灰區檢測結果的有效性存在爭議,而前列腺活檢在確認前列腺癌方面仍然傾向于依賴基于體積的PSA參數[8]。目前非正常范圍內的PSA患者通常行前列腺穿刺活檢術,但PSA檢測結果易受其他因素的影響,若針對全部非正常范圍內的PSA患者行穿刺活檢術,會導致患者進行不必要的操作。因此,本研究探討處于PSA灰區(PSA 4～10 ng/mL)患者行前列腺穿刺活檢的相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性收集2020年1月—2022年2月在揚州大學附屬蘇北醫院首次接受經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術患者有關的診治病歷資料,最終納入221例患者。穿刺結果為良的患者148例,穿刺結果為前列腺癌患者73 例。納入標準: ① PSA 值為4～10 ng/mL者; ② 首次行經直腸超聲引導下系統性前列腺穿刺活檢術的男性患者; ③ 穿刺過程中使用超聲引導下經會陰區穿刺,均采用前列腺系統穿刺活檢,穿刺14針者; ④ 肛門指診陰性者; ⑤ 經直腸超聲檢查診斷為陰性的患者。排除標準: ① 既往診斷為前列腺癌的患者; ② PSA 檢測前有前列腺治療史(口服藥物、手術、導尿、直腸指檢)者; ③ 肛門指診陽性者; ④ 經直腸超聲檢查診斷提示陽性者; ⑤ 嚴重心腦血管疾病或凝血功能異常者。穿刺指征: ① 直腸指診發現前列腺結節,任何PSA值; ② 經直腸超聲(TRUS)或核磁共振成像檢查發現可疑病灶,任何PSA值; ③ PSA>10 ng/mL, 任何f/t PSA和PSA密度 (PSAD)值; ④ PSA 4～10 ng/mL, 異常f/t PSA值和(或)PSAD值。收集患者相關診療病歷資料,包括年齡、身高及體質量指數(BMI)等人口學資料,高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥資料,血尿、下尿路癥狀(LUTS)等臨床癥狀相關資料以及前列腺體積、PSA水平等相關臨床資料。 采用國際前列腺癥狀評分(IPSS)判斷下尿路梗阻程度,本研究將IPSS>7分定義為LUTS陽性。血尿陽性包括鏡下血尿及肉眼血尿,鏡下血尿為尿常規每高倍鏡視野下紅細胞大于3個。前列腺體積通過前列腺MRI的影像中前列腺最大截面的長度計算得出,前列腺體積=前后徑×左右徑 ×上下徑×0.52。PSAD為血清總PSA值與前列腺體積的比值。

1.2 TRUS引導下系統性前列腺穿刺活檢

提前告知患者行TRUS前列腺穿刺活檢術的益處和風險,并讓患者簽署知情同意書。術前行抗凝治療者,按照藥物半衰期提前停藥直至凝血功能恢復正常[國際凝血標準化比值(INR)<1.5]。患者圍術期口服或靜脈使用抗生素預防感染。術前1 h內使用1劑喹諾酮類抗生素,術后再連續給藥2～3 d。患者取截石位,將直腸超聲探頭固定在步進器上,緩慢置入直腸內。局部消毒鋪巾,行前列腺周圍神經阻滯麻醉。麻醉成功后行前列腺穿刺術。將前列腺分為11個區域,分別進行穿刺,將前列腺尖部區域即11區分為4個區進行穿刺。穿刺完畢后再次消毒、加壓,包扎傷口,觀察半小時后離開。

1.3 核磁共振成像(MRI)檢查

本研究所有患者術前均行前列腺MRI檢查[3.0 T MRI(Ingenia, Philips Healthcare, The Netherlands)]。影像學信息均經過2名經驗豐富的泌尿放射科醫生分析評估,若2位醫師意見不一致,由第3名經驗豐富的泌尿放射科醫師重新進行評估并評分。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 前列腺癌的單因素分析

221 例患者中, 73例患者穿刺結果為陽性,可明確診斷為前列腺癌, 148例穿刺結果為陰性,前列腺癌的檢出率為33.03%。前列腺穿刺陽性患者年齡、PSAD、f/t PSA、前列腺MRI結果異常、前列腺體積與前列腺穿刺陰性患者比較,差異有統計學意義(P<0.05)。BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、尿常規、血尿、LUTS、PSA比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 前列腺癌與穿刺陰性患者的單因素分析結果

2.2 前列腺癌的多因素Logistic回歸分析

二分類多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、PSAD、前列腺MRI為前列腺癌的獨立影響因素(P<0.05), 而前列腺體積、f/t PSA差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 前列腺癌與穿刺陰性患者的二分類多因素Logistic回歸分析結果

表3 各指標對前列腺癌的診斷效能

2.3 前列腺癌獨立影響因素的敏感度或特異度分析

對年齡、PSAD、前列腺MRI、年齡聯合PSAD、年齡聯合前列腺MRI、PSAD聯合前列腺MRI、年齡聯合PSAD及前列腺MRI進行ROC曲線分析,曲線下面積分別為0.619、0.806、0.653、0.804、0.709、0.831、0.843。在前列腺癌診斷中,年齡、PSAD、前列腺MRI單獨應用的結果中,PSAD能得到更準確的結論,敏感度為0.753, 特異度為0.764, 約登指數值為0.806。年齡聯合PSAD比單獨年齡或單獨PSAD檢測能得到更準確的結論,年齡聯合PSAD的敏感度為0.699, 特異度為0.811, 約登指數值為0.510, 但與PSAD單獨檢測相比,年齡聯合PSAD的敏感度降低,特異度升高。年齡聯合前列腺MRI較單獨年齡或單獨前列腺MRI得到的結論更準確,年齡聯合前列腺MRI的敏感度為0.699, 特異度為0.655, 約登指數值為0.354。PSAD聯合前列腺MRI較單獨PSAD或單獨前列腺MRI得到的結論更準確, PSAD聯合前列腺MRI的敏感度為0.849, 特異度為0.709, 約登指數值為0.558, 然而與PSAD單獨檢測相比,聯合檢測的敏感度升高,特異度降低。年齡聯合PSAD和前列腺MRI較單獨因素及兩兩聯合應用的準確率更高,三者聯合檢測的敏感度為0.822, 特異度為0.743, 約登指數值為0.565, 然而與PSAD聯合前列腺MRI相比,三者聯合檢測的敏感度降低,與PSAD單獨檢和年齡聯合PSAD相比,特異度降低。見圖1。

圖1 各指標及聯合指標的ROC曲線

3 討 論

前列腺癌已成為中國男性高居第2位的惡性腫瘤,發病率和病死率呈現逐年上升趨勢,嚴重威脅患者生活質量。前列腺癌前期,前列腺周圍的正常組織尚未被腫瘤細胞完全侵犯,患者未表現出較顯著的臨床癥狀。伴隨著疾病的發展,患者可出現尿頻、排尿緩慢、尿潴留、性功能障礙等癥狀,此時病情已發展至中期甚至晚期,因而錯過最佳診治時機。臨床為前列腺癌患者疾病前期可提供多種診治療法,從而達到延緩疾病發展,甚至延長患者生存期的目的。因此,盡早診斷對病情改善和患者預后均具有重大意義。

直腸檢查和PSA已成為前列腺癌的首選檢測方法[10]。前列腺活檢是診斷前列腺癌的必要過程,但對PSA水平處于灰色地帶的男性進行前列腺活檢時,需要考慮幾個方面內容: 大多數前列腺癌患者無癥狀或臨床癥狀不顯著,大多數患者即使有癥狀也與良性前列腺增生相似。有研究[11-13]報道,MRI檢查發現,前列腺影像報告與數據系統(PI-RADS)得分為3分或更高的灰色地帶患者PSA水平為38.2%, 應使用總PSA、PSAD和PSA-age體積的調整來提高此類患者前列腺癌的檢出率。PSA是目前鑒別和診斷前列腺癌的主要方式之一,能夠較好地反映疾病的發展程度,但其在前列腺癌中仍缺乏一定特異性,因而僅僅通過PSA水平升高很難進一步鑒別[14-15]。PSA檢測與前列腺穿刺活檢聯合應用將更易于前列癌的診斷。前列腺疾病患者進行穿刺活檢的絕對指征是PSA>10 ng/mL[16], 對于PSA 4～10 ng/mL的患者,疾病診斷存在隱匿性,影響因素較多,如BPH、前列腺炎、尿道炎以及一些物理因素刺激(包括前列腺按摩、導尿)等。直腸指檢、導管檢查、膀胱鏡檢查或TRUS活檢則不會導致PSA升高。穿刺活檢有助于進一步明確疾病性質,如果針對PSA相關指標異常患者均進行穿刺活檢,則會增加不必要費用。

本研究分析灰區PSA患者有關前列腺癌診斷的獨立影響因素以提高此類患者首次進行前列腺癌穿刺的陽性率,可能的影響因素包括年齡、BMI、高血壓、冠心病、糖尿病、血尿、LUTS、總PSA、前列腺體積及PSAD等。不同年齡患者的前列腺癌篩查應采用不同臨床指標[17-18]。研究[19]表明,前列腺體積增大的情況下,臨床發生顯著性前列腺癌的概率僅為3%, 前列腺體積大患者可考慮行保守治療,即觀察疾病進程而非直接行前列腺活檢。研究[20]表明,建立回歸方程的相關模提高了MRI檢查結果為陰性患者的前列腺癌檢出率。前列腺穿刺活檢陽性的高危預診因素為年齡、tPSA、MRI等,根據以上因素建立的預測模型能夠為前列腺穿刺陽性的預測提供較高的準確率[21]。本研究發現,肛門指診及直腸超聲檢查均提示陰性的灰區PSA患者中,前列腺癌診斷的獨立影響因素為年齡、PSAD、前列腺MRI, 其中PSAD具有更高的診斷價值。年齡聯合PSAD和前列腺MRI檢查更有助于指導臨床判斷是否需要進一步行前列腺穿刺活檢術。

本研究仍存在一些不足,如研究例數較少,后期仍需納入更多患者進行進一步論證;本研究屬于回顧性研究,而非前瞻性研究,且未對患者進行后續規律回訪調查。