涼山州彝族人群腎活檢病理與流行病學(xué)分析

謝 銳, 張路路, 李 雄, 廖志敏, 王利平, 趙成志

(四川省涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科, 四川 西昌, 615000)

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)(簡稱腎活檢)為腎臟疾病診斷、治療及判斷預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn),在確定可治療/可逆的病變、活動(dòng)性/慢性腎臟病變方面具有不可替代的作用[1-2], 40%～67%的老年腎臟疾病患者可依據(jù)腎活檢結(jié)果,相應(yīng)調(diào)整治療方案[3]。由于地域、環(huán)境、生活方式、氣候、種族及性別等差異,各地區(qū)的腎活檢病理類型分布也不同[4]。涼山州位于四川省西南部,為多民族聚集地,地域較廣,其中彝族是主要的少數(shù)民族,關(guān)于該地區(qū)腎活檢病理分型目前仍為空白。故本研究對(duì)涼山州彝族腎活檢人群的病理類型及流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析,探討該地區(qū)腎臟疾病譜的構(gòu)成及流行病學(xué)規(guī)律,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年3月—2022年9月涼山州行腎穿刺活檢術(shù)彝族患者的病理資料。所有入組病例的臨床、病理資料均完整,共納入437例患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 取材質(zhì)量欠佳、移植腎活檢者; ② 腎活檢取材時(shí),腎組織光鏡下腎小球數(shù)量少于10個(gè),影響診斷者; ③ 臨床及病理檢查結(jié)果不能明確診斷者: ④ 重復(fù)腎活檢患者。

1.2 方法

1.2.1 腎組織穿刺活檢方法: 入組的全部彝族患者均采用彩超引導(dǎo)下自動(dòng)負(fù)壓活檢槍或bard活檢槍,一般情況下選擇右腎下極為穿刺點(diǎn),經(jīng)皮穿刺抽吸式腎活檢以獲取腎組織。取出的腎組織常規(guī)予以光鏡、免疫熒光檢查,光鏡分別作蘇木精-伊紅(HE)染色、過碘酸雪夫染色(PAS)、六胺銀(PASM)-馬松染色(Masson)套染、Masson三色染色(Masson-Trichrome), 免疫熒光常規(guī)檢查項(xiàng)目包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q等,必要時(shí)予以血清κ、λ輕鏈檢測,部分標(biāo)本予以電鏡檢查。對(duì)懷疑有特殊部分或臨床懷疑特殊疾病引起腎臟損害者予以特殊染色(如疑有淀粉樣變性需行剛果紅染色),加行CD20、CD79α、CD3、CD43、CD5、CyclinD1、ki-67、pAX-5等免疫組化檢查,如有乙型病毒性肝炎者需行相應(yīng)的免疫組化檢查。所有腎穿刺標(biāo)本均送至廣州華銀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)。

1.2.2 病理活檢的分型: 參照《腎活檢病理規(guī)范化診斷的專家共識(shí)》[5]進(jìn)行病理分型。原發(fā)性腎小球疾病包括腎小球微小病變、IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥、膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、新月體性腎炎、增生硬化及硬化性腎小球腎炎。繼發(fā)性腎小球疾病包括狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎淀粉樣變性病、多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)腎損害、系統(tǒng)性血管炎、妊娠相關(guān)性腎損害、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、血栓性微血管病、肥胖相關(guān)腎病、流行性出血熱腎損害和淋巴瘤腎損害等。

1.2.3 分析方法: 分析近4年內(nèi)腎活檢人群腎臟病理類型分布,依據(jù)患者年齡分為≤20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、≥61歲,分析幾種主要的腎小球疾病病理類型的性別、年齡分布差異(高發(fā)年齡定義為發(fā)病年齡集中的年齡階段)及近4年來的變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)予以處理,計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn)或趨勢χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎活檢患者的病理分型特點(diǎn)

共納入437例彝族腎活檢腎臟病患者,其中男177例,女為260例,男女比為1∶1.47,年齡11～78歲,最常見的病理類型為膜性腎病(18.76%); 在病理分型上,分為原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病,分別占70.48%、29.52%, 在原發(fā)性腎小球疾病中主要病理類型為膜性腎病(18.76%)、IgA腎病(17.39%)、腎小球微小病變(17.39%)、系膜增生性腎炎(11.45%), 繼發(fā)性腎小球疾病中主要病理類型為紫癜性腎炎(22.88%)。共有19例(4.35%)病例伴有腎間質(zhì)損傷,主要為腎小球微小病變伴腎間質(zhì)損傷7例(1.60%)、局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥伴腎間質(zhì)損傷4例(0.92%)。見表1、圖1。

圖1 437例腎活檢患者的病理分型構(gòu)成比

表1 彝族腎活檢患者的病理分型

2.2 彝族腎活檢不同病理類型患者的性別分布

彝族腎活檢不同病理類型患者的性別分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性患者的原發(fā)性腎小球疾病占比低于女性,男性患者的繼發(fā)性腎小球疾病占比高于女性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 男性患者中IgA腎病發(fā)生率低于女性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥在男性患者中發(fā)生率高于女性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性、女性患者的其他病理類型發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 彝族腎活檢不同病理類型患者的性別分布[n(%)]

2.3 彝族腎活檢不同病理類型患者的年齡分布

彝族腎活檢不同病理類型患者的年齡分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其中膜性腎病高發(fā)年齡為31～60歲, IgA腎病高發(fā)年齡為31～50歲,腎小球微小病變高發(fā)年齡為21～50歲,紫癜性腎炎高發(fā)年齡≤20歲,見表3。

表3 彝族腎活檢不同病理類型患者的年齡分布[n(%)]

2.4 彝族腎活檢主要病理類型患者的時(shí)間變化趨勢

2019—2022年,該地區(qū)原發(fā)性腎小球疾病檢出率呈下降趨勢,而繼發(fā)性腎小球疾病檢出率升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膜性腎病檢出率由2019年的6.10%上升至2022年的27.27%, IgA腎病由2019年的29.27%下降至2022年的9.09%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。近4年的腎小球微小病變、紫癜性腎炎檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、圖2。

表4 彝族腎活檢患者主要病理類型的時(shí)間變化趨勢[n(%)]

3 討 論

腎活檢為腎臟疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),其為明確腎小球疾病病因、病變程度、病理分型、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后及發(fā)病機(jī)制必不可少的方案[6-7]。但有相似表現(xiàn)的腎臟疾病可能為不同病理類型,而不同病理類型常需要采取不同治療方案,其預(yù)后有一定差異性,因而明確腎臟病理類型對(duì)診斷和治療腎臟疾病有重要意義[8-9]。

本研究納入的腎活檢患者均來自涼山州彝族,多數(shù)為長期居住在本地區(qū)的人員,臨床病理資料較完整,男女比為1∶1.47, 年齡11～78歲,具有一定代表性。在中國,終末期腎病的最主要原因?yàn)樵l(fā)性腎小球腎炎。既往研究[10]結(jié)果顯示, 10 684例腎活檢病例中,原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管間質(zhì)病變分別占79.87%、16.29%、2.14%, 本研究納入的437例腎活檢人群中,原發(fā)性腎小球疾病、繼發(fā)性腎小球疾病分別占70.48%、29.52%, 本研究原發(fā)性腎小球疾病的占比與上述報(bào)道有一定差異性,可能與納入的研究樣本量人群及地區(qū)差異等因素有關(guān)。本研究中,無單純腎間質(zhì)損害病例,多數(shù)為原發(fā)/繼發(fā)性腎小球病變伴有腎間質(zhì)損傷,如腎小球微小病變伴腎間質(zhì)損傷7例,局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥伴腎間質(zhì)損傷4例,表明本地區(qū)腎活檢人群者腎臟病變程度惡化較為嚴(yán)重。在原發(fā)性腎小球疾病的病理分型上,既往研究[11]發(fā)現(xiàn), IgA腎病發(fā)病率高于膜性腎病,是主要的腎小球疾病,在中國IgA腎病占45.00%, 是造成終末期腎臟病的重要原因。本研究則發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎小球疾病的主要病理類型為膜性腎病(18.76%)、IgA腎病(17.39%)、腎小球微小病變(17.39%)、系膜增生性腎炎(11.44%), 膜性腎病已超越IgA腎病躍居首位,這與既往研究不符,原因可能是隨工業(yè)化發(fā)展,空氣污染越發(fā)嚴(yán)重,膜性腎病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[12]。本研究中,繼發(fā)性腎小球疾病的主要病理類型為紫癜性腎炎(22.88%), 與薛痕等[13]報(bào)道的712例腎活檢患者中繼發(fā)性腎小球疾病占24.3%, 以狼瘡性腎炎最常見,其次為紫癜性腎炎的結(jié)果不同,表明紫癜性腎炎已成為本地區(qū)最常見的繼發(fā)性腎小球病變病理類型。

研究[14]報(bào)道, 462例腎活檢病例中,原發(fā)性腎病好發(fā)于男性,繼發(fā)性腎病好發(fā)于女性,而本研究中男性原發(fā)性腎小球疾病比例低于女性,男性繼發(fā)性腎小球疾病比例高于女性,與上述結(jié)果不同,考慮可能與地域差異、環(huán)境因素、基因、患者就診意愿等因素有關(guān)[15]。本研究男性患者中, IgA腎病發(fā)生率低于女性患者,局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥在男性者中發(fā)生率高于女性患者,與上述報(bào)道[14]結(jié)果相似,表明女性患者的IgA腎病發(fā)病率更高,其原因是女性發(fā)病率增加或女性就診率增加,或與女性尿路感染發(fā)病率高于男性有關(guān),后期需予以關(guān)注[16]。

在發(fā)病年齡上,桂林市和濟(jì)寧市2所醫(yī)院腎活檢患者中檢出的膜性腎病高發(fā)年齡40～50歲, IgA腎病高發(fā)年齡14～30歲[17]。相關(guān)研究[18]分析魯北地區(qū)單中心2 407例腎活檢結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn),未成年、青年、中老年患者最常見的原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病病理類型分別是微小病變型腎病、過敏性紫癜性腎炎和IgA腎病、狼瘡性腎炎及膜性腎病和糖尿病腎病。本次膜性腎病高發(fā)年齡為31～60歲, IgA腎病高發(fā)年齡為31～50歲,腎小球微小病變高發(fā)年齡為21～50歲,紫癜性腎炎高發(fā)年齡≤20歲,說明涼山州彝族地區(qū)的膜性腎病、IgA腎病依然是中老年患者最常見的腎小球疾病,這可能與該地區(qū)人口老齡化加速及老齡患者的基礎(chǔ)代謝能力差、合并基礎(chǔ)疾病多等因素相關(guān)[19]。此外,隨年齡增長,膜性腎病、IgA腎病等腎小球疾病構(gòu)成比呈先增加后下降趨勢,且繼發(fā)因素復(fù)雜多樣,需正確予以病理組織學(xué)評(píng)估,并明確病因,對(duì)于病因不明的腎臟病患者,應(yīng)及早予以腎臟病理活檢,有助于明確診斷、及早治療,以及改善患者的預(yù)后[20]。

國內(nèi)一項(xiàng)單中心的9 310例腎活檢病理診斷疾病譜研究[21]發(fā)現(xiàn),與2011—2015年相比, 2016—2020年IgA腎病及膜性腎病占比增加,局灶節(jié)段性腎小球硬化癥呈下降趨勢; 與2011—2015年相比, 2016—2020年的高血壓腎病比例增高。在關(guān)于江西省單中心4 314例腎活檢病例的研究[22]中,與2009—2013年相比, 2014—2018年腎小球微小病變發(fā)病率下降,膜性腎病發(fā)病率上升。白培進(jìn)等[23]報(bào)道,老年腎臟病患者中, 2013—2017年急性腎損傷發(fā)生率較2008—2012年升高,原發(fā)性腎小球疾病仍為主要病理類型,但所占比例有所下降。陳敏月等[24]發(fā)現(xiàn),南通地區(qū)1 426例腎活檢人群中,膜性腎病比例在2003—2020年有上升趨勢。本研究結(jié)果與上述研究中并不完全一致,在本研究中,2019—2022年本地區(qū)IgA腎病檢出率呈下降趨勢,而膜性腎病檢出率升高,可能與地域因素、研究樣本人群差異有關(guān)。陳博文等[25]報(bào)道, 617例腎活檢病例中, 2013—2014年的原發(fā)性腎小球腎炎中膜性腎病占比由33.64%升至50.00%(2017—2018年),在本研究中, 2019—2022年本地區(qū)原發(fā)性腎小球疾病檢出率呈下降趨勢,而繼發(fā)性腎小球疾病檢出率升高,膜性腎病檢出率由2019年的6.10%上升至2022年的27.27%, IgA腎病檢出率由2019年的29.27%下降至2022年的9.09%, 這與上述報(bào)道不同。分析原因?yàn)闆錾街菀妥迥I臟疾病患者腎臟病理構(gòu)成的演變可能與實(shí)際發(fā)病率的改變有關(guān),而檢出的腎臟疾病發(fā)生率可能與診斷水平有關(guān),本地區(qū)的腎活檢技術(shù)水平有待提高。研究[26-28]發(fā)現(xiàn), M型磷脂酶A2受體(PLA2R)為原發(fā)性膜性腎病的主要靶抗原,約70%的原發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體呈現(xiàn)陽性, PLA2R為診斷及檢測原發(fā)性膜性腎病的關(guān)鍵生物標(biāo)志,可于診斷前數(shù)月至數(shù)年檢測到,對(duì)腎活檢明確診斷有指導(dǎo)性意義。

綜上所述,涼山州彝族腎活檢人群中,原發(fā)性腎小球疾病是其主要病理類型,其中膜性腎病占比居首位,且膜性腎病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。此外,女性患者的IgA腎病檢出率較高,需予以關(guān)注。