急性腦梗死患者機(jī)械取栓術(shù)后補(bǔ)救性支架置入的預(yù)后影響因素分析

王旭，趙冬，代林志，董江濤

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆石河子832008

急性缺血性腦梗死（AIS）目前已成為我國居民致死、致殘的首位病因。機(jī)械取栓為主的介入治療是治療大血管AIS患者的一線方案，但約有30%的機(jī)械取栓患者仍無法成功再通血管。血管再通失敗的原因主要與血管解剖特點(diǎn)、血栓性質(zhì)以及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（ICAS）程度有關(guān)［1-2］。為達(dá)到病變血管再通，保證及時(shí)的血流灌注，在機(jī)械取栓再通失敗后，手術(shù)醫(yī)師通常采取補(bǔ)救性的球囊擴(kuò)張、支架置入。在這些補(bǔ)救性操作中，以補(bǔ)救性支架置入應(yīng)用最為廣泛。但考慮到額外的手術(shù)操作所帶來的并發(fā)癥及出血風(fēng)險(xiǎn)，急性期支架置入僅作為機(jī)械取栓血管再通失敗后的補(bǔ)救措施使用，指南中也僅將其作為Ⅲ類推薦、C級(jí)證據(jù)［3-4］。本研究采用回顧性研究方法，對(duì)比補(bǔ)救性支架置入與單純?nèi)∷ˋIS患者的預(yù)后，并分析影響補(bǔ)救性支架置入患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021—2022年入住石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行機(jī)械取栓術(shù)的AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血，臨床癥狀符合缺血性腦卒中；年齡≥18歲；本次發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分0～2分；腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］；發(fā)病至手術(shù)開始時(shí)間為5～24 h，因靜脈溶栓時(shí)間窗限制，未進(jìn)行靜脈溶栓；經(jīng)醫(yī)師評(píng)估無機(jī)械取栓禁忌證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：由動(dòng)脈夾層或血管炎引起的卒中；合并其他嚴(yán)重疾病，包括腫瘤、免疫系統(tǒng)、肝腎功能不全、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等；發(fā)病前2周內(nèi)服用免疫抑制類藥物；發(fā)病前存在禁忌證或?qū)嶒?yàn)室檢查提示不能使用對(duì)比劑、阿司匹林或者氯吡格雷；臨床資料不完整及回訪丟失。共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者580例，男418例、女162例，年齡26～90（65 ± 13）歲?；颊咴诰致榛蛉橄滦兄Ъ苈?lián)合抽吸取栓（Solumbra技術(shù)），機(jī)械取栓成功后動(dòng)態(tài)觀察30 min再次造影，根據(jù)改良腦梗死溶栓分級(jí)（mTICI）評(píng)估取栓后閉塞血管再通情況。血流灌注≥2b級(jí)為血管成功再通（單純?nèi)∷ńM）；首次取栓未成功或多次取栓成功后，閉塞血管因局部狹窄導(dǎo)致血流灌注＜2b級(jí)，則行支架置入使閉塞血管血流灌注≥2b/3級(jí)（補(bǔ)救性支架置入組）。單純?nèi)∷ńM349例，男249例、女100例，年齡67.00（55.00，77.00）歲，BMI 24.99（23.49，26.77）kg/m2，合并高血壓224例、糖尿病75例，吸煙149例、飲酒47例，NIHSS評(píng)分14.00（10.00，20.00）分，MPR 53.73（48.74，60.30），THR 1.94（1.82，2.37），LDH 247.00（183.00，446.00）mmol/L，腦梗死分型大動(dòng)脈粥樣硬化型157例、心源型140例、其他52例，腦梗死位于前循環(huán)244例、后循環(huán)105例，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間8.00（7.00，11.50）h，取栓2次，發(fā)生術(shù)后出血轉(zhuǎn)化39例；補(bǔ)救性支架置入組231例，男169例、女62例，年齡64.00（54.00，74.00）歲，BMI 25.21（23.88，26.06）kg/m2，合并高血壓150例、糖尿病58例，吸煙86例、飲酒21例，NIHSS評(píng)分14.00（10.00，20.00）分，MPR 53.83（48.80，60.62），THR 2.01（1.76，2.25），LDH 240.50（183.00，377.10）mmol/L，腦梗死分型大動(dòng)脈粥樣硬化型98例、心源型103例、其他30例，腦梗死位于前循環(huán)163例、后循環(huán)68例，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間8.00（7.00，10.50）h，取栓2次，發(fā)生術(shù)后出血轉(zhuǎn)化21例。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：KJX2021-117-01），所有受試者或委托人簽署知情同意書。

1.2 補(bǔ)救性支架置入后處理方法 術(shù)后24 h內(nèi)、72 h、1周復(fù)查頭顱CT，給予神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)。補(bǔ)救性支架置入組行頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血者，術(shù)后24 h給予靜脈持續(xù)滴注替羅非班維持以防止支架內(nèi)急性血栓形成，替羅非班停藥前4 h給予雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服，持續(xù)3個(gè)月后改服單抗；頭顱CT檢查提示顱內(nèi)出血者，停用替羅非班，同時(shí)行神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)，給予腦梗死常規(guī)藥物治療。

1.3 補(bǔ)救性支架置入AIS患者預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)救性支架置入AIS患者術(shù)后90 d通過電話或門診隨訪，使用mRS評(píng)估患者神經(jīng)功能預(yù)后，mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良。

1.4 補(bǔ)救性支架置入AIS患者預(yù)后影響因素收集與分析方法 收集患者人口學(xué)資料、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、梗死病因分型、梗死部位、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、取栓次數(shù)。入院時(shí)采集靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、血生化等常規(guī)血液檢查，檢測乳酸脫氫酶（LDH）水平。根據(jù)平均血小板體積（MPV）、外周血小板計(jì)數(shù)（PLT）計(jì)算血小板體積指數(shù)（MPR），MPR=MPV/PLT。計(jì)算甘油三酯（TG）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比值（THR）。術(shù)后24 h內(nèi)、72 h、7 d進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，以影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)出血，且NIHSS評(píng)分增高4分及以上，或任一項(xiàng)目增加≥2分，或需要插管、去骨瓣減壓等手術(shù)治療者，為發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料使用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析使用Spearman相關(guān)分析。對(duì)于影響RS組患者預(yù)后的因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素有意義的因素進(jìn)一步使用多因素二元Logistic分析影響補(bǔ)救性支架置入患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后比較 單純?nèi)∷ńM預(yù)后良好210例、預(yù)后不良139例，補(bǔ)救性支架置入組預(yù)后良好140例、預(yù)后不良91例。兩組預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.011，P＞0.05）。

2.2 補(bǔ)救性支架置入AIS患者預(yù)后的影響因素在補(bǔ)救性支架置入組中，預(yù)后良好患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、LDH、MPR及THR、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、取栓次數(shù)、術(shù)后出血轉(zhuǎn)化較預(yù)后不良患者降低（P均＜0.05），見表1。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素二元Logistics回歸分析并建立模型，結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、LDH、THR及MPR、發(fā)病至股動(dòng)脈成功穿刺時(shí)間、取栓次數(shù)是補(bǔ)救性支架置入患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（OR均＞1，P均＜0.05），見表2。

表1 補(bǔ)救性支架置入預(yù)后良好與不良AIS患者預(yù)后影響因素的比較

3 討論

機(jī)械取栓治療是AIS患者再灌注的一線治療選擇，對(duì)取栓后血管再通失敗的患者，補(bǔ)救性支架置入具有高再通率和快速再通的優(yōu)勢，但其預(yù)后效果評(píng)估仍存在爭議。研究顯示，AIS患者在發(fā)病急性期采取支架置入會(huì)顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者預(yù)后。ALEXANDER等［6］認(rèn)為，急診支架置入可能導(dǎo)致額外的血栓形成事件。NAHAB等［7］報(bào)道，急診支架置入可能增加缺血區(qū)域血運(yùn)重建后再灌注出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，AIS患者行單純?nèi)∷把a(bǔ)救性支架置入對(duì)術(shù)后90 d mRS評(píng)分影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明在機(jī)械取栓血管再通失敗的情況下，補(bǔ)救性支架置入可以有效維持閉塞血管血流灌注，不會(huì)增加病變血管破裂出血、支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，不影響術(shù)后90 d神經(jīng)功能預(yù)后。

研究表明，補(bǔ)救性支架置入是治療AIS的一種有價(jià)值的補(bǔ)充手段［8］。MOHAMMADEN等［9］分析了14個(gè)綜合性卒中中心的數(shù)據(jù)，認(rèn)為補(bǔ)救性顱內(nèi)支架置入術(shù)能夠總體改良Rankin評(píng)分，對(duì)患者預(yù)后有益。補(bǔ)救性支架置入未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，我們推測與以下因素有關(guān)：①顱內(nèi)支架材料與技術(shù)的改進(jìn)，目前臨床普遍采用球囊自膨式支架，較之球囊擴(kuò)張式支架更加符合顱內(nèi)動(dòng)脈生理特點(diǎn)，從而降低操作過程中由支架原因?qū)е碌难軍A層、出血以及栓塞性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②輔助影像技術(shù)的進(jìn)步使手術(shù)操作醫(yī)師可以更準(zhǔn)確把握血栓的形態(tài)、性質(zhì)以及閉塞血管的解剖關(guān)系，有效降低支架釋放過程中“雪犁”效應(yīng)對(duì)分支動(dòng)脈的影響［10］。③術(shù)后雙重抗血小板藥物治療方式的運(yùn)用，極大程度降低了支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究補(bǔ)救性支架置入率達(dá)39%，我們推測與新疆地區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較高有關(guān)，新疆地區(qū)居民多以肉類、馕、奶制品為主要食物來源，脂肪、碳水化合物攝入水平明顯高于內(nèi)地，特殊的飲食及生活習(xí)慣使新疆地區(qū)高血壓、糖尿病、肥胖的發(fā)病率明顯高于內(nèi)地水平。

美國國立神經(jīng)病學(xué)與中風(fēng)研究所研究認(rèn)為，入院時(shí)基線NIHSS評(píng)分與AIS患者血管內(nèi)治療后預(yù)后呈正相關(guān)［11］。另有研究顯示，過高的基線NIHSS水平及入院空腹血糖水平是影響AIS患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12-14］。對(duì)于介入治療過程中機(jī)械操作對(duì)于血管內(nèi)膜的損傷，研究認(rèn)為取栓次數(shù)及過多的機(jī)械操作可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響患者預(yù)后［15-16］。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、發(fā)病至股動(dòng)脈成功穿刺時(shí)間、取栓次數(shù)是影響補(bǔ)救性支架置入患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。

MPR是MPV與PLT的比值，根據(jù)血小板生理機(jī)制，MPV與PLT呈負(fù)相關(guān)，MPV水平增高通常反映血小板活性增強(qiáng)，而當(dāng)血小板活性增強(qiáng)時(shí)，機(jī)體會(huì)消耗更多的血小板，加強(qiáng)血小板黏附、活化功能，進(jìn)一步增加血栓形成［17］。因此，MPR水平增高提示血小板黏附、聚集、釋放功能加強(qiáng)，進(jìn)而增大血栓負(fù)荷。在臨床實(shí)際進(jìn)行機(jī)械取栓過程中，血栓強(qiáng)度側(cè)面決定了取栓次數(shù)與取栓成功與否。研究表明，MPR與心血管疾病和冠心病PCI術(shù)后患者的預(yù)后相關(guān)［18］，且MPR增高可增加缺血性腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)［19］。NAGEEB等［20］報(bào)道，MPR與AIS患者合并肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，MPR與補(bǔ)救性支架置入患者的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。我們推測血小板功能增強(qiáng)導(dǎo)致血栓負(fù)荷增大，增加機(jī)械取栓的難度，延長了血管再通時(shí)間，進(jìn)一步加重患者缺血癥狀；同時(shí)隨著取栓次數(shù)的增加，閉塞血管再通率顯著下降。

THR是TG與HDL-C的比值，可用于預(yù)測冠心病冠脈狹窄程度［21］。TG與HDL-C是機(jī)體脂類物質(zhì)代謝指標(biāo)，TG水平升高加重血管粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)；HDL-C在機(jī)體中主要參與膽固醇的反向轉(zhuǎn)運(yùn)，是降低粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)。DENG等［22］研究認(rèn)為，THR水平與AIS患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。DENG等［23］研究指出，THR水平與AIS患者90 d預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，THR水平是補(bǔ)救性支架置入的AIS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，我們推測這可能與此類患者腦血管粥樣硬化程度有關(guān)，THR水平升高提示腦血管粥樣硬化程度加重，此類患者取栓后，病變處血管由于嚴(yán)重的粥樣硬化導(dǎo)致局部血管狹窄、彈性降低，無法維持正常血流，進(jìn)而影響局部腦血流灌注恢復(fù)，面對(duì)此類情況，臨床醫(yī)師才會(huì)取栓后急診行補(bǔ)救性支架置入操作。

LDH是糖酵解中丙酮酸向乳酸轉(zhuǎn)化的限速酶。LDH普遍存在于組織細(xì)胞中，血清水平通常較低。當(dāng)機(jī)體因發(fā)生缺血、過熱或過冷、饑餓、脫水、受傷、攝入某些藥物、化學(xué)中毒等引起組織細(xì)胞損傷后，由于組織細(xì)胞膜的通透性異?；蚱茐模瑢?dǎo)致LDH進(jìn)入血液循環(huán)中。因此，LDH臨床常作為炎癥或其他病理?xiàng)l件引起的細(xì)胞破壞的標(biāo)志物；同時(shí)，LDH作為患者入院常規(guī)抽血檢查指標(biāo)之一，數(shù)據(jù)收集簡便、經(jīng)濟(jì)。JIN等［24］研究發(fā)現(xiàn)，LDH升高是AIS患者靜脈溶栓后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。JIN等［25］通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，較高的LDH水平與AIS不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，LDH水平升高與接受補(bǔ)救性支架AIS患者的不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。我們推測，由于AIS的缺血性損傷導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞受損，胞質(zhì)內(nèi)的LDH被釋放入細(xì)胞間隙中，進(jìn)而擴(kuò)散進(jìn)入腦脊液，隨后通過受損的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血液中LDH水平增高；同時(shí)，高水平的LDH可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加重細(xì)胞損傷［26］。

綜上所述，AIS患者行補(bǔ)救性支架置入與單純?nèi)∷ㄏ啾炔粫?huì)增加不良預(yù)后發(fā)生率；入院時(shí)NIHSS評(píng)分、LDH、MPR及THR、發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間、取栓次數(shù)是補(bǔ)救性支架置入AIS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。本研究不足之處：單中心回顧性研究；僅探討了入院時(shí)MPR、HHR，缺乏動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測；未評(píng)估AIS患者超過3個(gè)月的神經(jīng)功能；本研究中術(shù)后出血轉(zhuǎn)化與預(yù)后無明顯相關(guān)，考慮因出血轉(zhuǎn)化患者納入例數(shù)過少導(dǎo)致。