瑞馬唑侖在肥胖患者無痛胃腸鏡檢查術中的麻醉效果及安全性觀察

張杰，王洪乾

山東第一醫科大學附屬省立醫院麻醉科，濟南250021

近年來，無痛胃腸鏡的快速發展提高了患者接受內鏡檢查的依從性、耐受度及滿意度［1］。目前無痛胃腸鏡常用的麻醉藥物為丙泊酚等，由于其存在相對較多的呼吸抑制、肌肉顫動、蘇醒后眩暈等不良反應［2］，一定程度上限制了無痛胃腸鏡的臨床應用范圍。肥胖患者體內吸收、分布、代謝及排泄等藥代動力學過程與正常體質量患者不同［3］，在應用丙泊酚麻醉過程中，基于總體質量的麻醉劑量往往導致明顯的呼吸抑制等并發癥，而采用去脂體質量的麻醉劑量則可能導致麻醉深度不足。因此，丙泊酚用于肥胖患者的麻醉劑量較難掌握。此外，肥胖患者由于脂肪組織的緩速吸收和術后釋放，易導致麻醉藥作用殘留和滯后［4］，從而加重呼吸抑制風險，更容易出現術后呼吸遺忘、低氧血癥等并發癥；且肥胖患者大多存在氣道阻力增加、肺泡順應性下降、氧儲備量不足等呼吸問題，極易合并困難氣道、呼吸暫停睡眠綜合征等［5］，麻醉難度及風險相對較高。瑞馬唑侖作為一種新型短效苯二氮?類藥物，具有劑量依賴性的鎮靜、催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用，其起效快、消除快，目前已被推薦用于胃腸鏡操作性診療的鎮靜麻醉［6］。然而，瑞馬唑侖用于肥胖患者無痛胃腸鏡檢查的適用性有待進一步探索，且其相較于丙泊酚的優勢有待驗證。本研究通過比較瑞馬唑侖與丙泊酚在行無痛胃腸鏡檢查術的肥胖患者中的麻醉效果及安全性，旨在為其臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2022年1月—12月在我院行無痛胃腸鏡檢查術的肥胖患者。納入標準：年齡18～65歲；BMI≥30 kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有鼻出血、鼻黏膜損傷、鼻腔占位等不能進行經鼻CO2監測；合并嚴重的心、肺疾病或腫瘤；既往有低血壓、心動過緩或低氧血癥；合并基礎疾病需要吸氧。共納入符合上述標準的患者80例，按中央隨機系統分為丙泊酚組和瑞馬唑侖組各40例。丙泊酚組男21例、女19例，年齡（46.7 ±3.5）歲，BMI（32.9 ± 0.7）kg/m2，ASA麻醉分級Ⅰ級15例、Ⅱ級25例，Mallampat氣道分級Ⅰ級9例、Ⅱ級26例、Ⅲ級5例；瑞馬唑侖組男19例、女21例，年齡（45.9 ± 5.5）歲，BMI（32.6 ± 0.9）kg/m2，ASA麻醉分級Ⅰ級17例、Ⅱ級23例，Mallampat氣道分級Ⅰ級10例、Ⅱ級25例、Ⅲ級5例。兩組年齡、性別、BMI、ASA麻醉分級、Mallampati氣道分級比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批號：2021-0487），患者或家屬自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有受試者入室常規監測心電圖（ECG）、指脈氧飽和度（SpO2）和無創血壓（NBP），每3 min測量1次。連接帶有可收集經口、經鼻呼出的二氧化碳的采樣端口的鼻插管，給予2 L/min氧氣。所有受試者靜脈注射芬太尼50 μg（宜昌人福藥業有限責任公司）進行鎮痛預處理，瑞馬唑侖組靜脈給予苯磺酸瑞馬唑侖5 mg（宜昌人福藥業有限責任公司），丙泊酚組靜脈給予丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液1.5 mg/kg，操作中根據實際情況瑞馬唑侖組以每次2.5 mg追加注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖，丙泊酚組以每次0.5 mg/kg追加丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液。術中監測生命體征，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）。觀察靜脈麻醉期間低氧（SpO275%～＜90%，＜60 s）、呼吸暫停（呼氣末二氧化碳波形較基線消失）、亞臨床呼吸抑制（呼氣末二氧化碳波形較基線下降一半及以上甚至消失而未出現低氧）的發生情況。對出現上述情況者及時采取依次開放氣道手法：①調高氧流量（≤5 L/min）；②托起下頜；③置入鼻咽通氣道并托起下頜；④人工面罩正壓通氣；⑤氣管插管呼吸機輔助通氣。

1.3 麻醉效果觀察 采用Ramsay麻醉量表評價麻醉效果，量表內容包括焦慮、躁動不安（1分），有定向力、安靜合作（2分），對指令有反應（3分），嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷（4分），嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍（5分），嗜睡、無任何反應（6分）?？偡?～6分，4～6分表示麻醉效果滿意。記錄麻醉時間（麻醉評分達到4分后開始計算）、胃鏡操作時間和術后恢復時間。

1.4 藥物安全性觀察 記錄患者麻醉前、麻醉中、蘇醒后的MAP、HR、SpO2；術中低氧、呼吸暫停、亞臨床呼吸抑制的發生情況；術后嗆咳、惡心嘔吐、體動、注射痛、低血壓等不良事件的發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0和Graphpad Prism9.5.0統計軟件。數值變量采用Kolmogorov-Smirnov法進行正態性檢驗，滿足正態分布的變量以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態分布的變量以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。分類變量采用頻率和構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 兩組Ramsay評分均達到4～6分，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組麻醉時間、胃鏡操作時間比較差異無統計學意義，瑞馬唑侖組術后恢復時間較丙泊酚組縮短（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較［/M（P25，P75）］

表1 兩組麻醉效果比較［/M（P25，P75）］

注：與丙泊酚組比較，*P＜0.01。

組別n丙泊酚組瑞馬唑侖組術后恢復時間（min）10.1 ± 0.7 9.5 ± 0.9*40 40 Ramsay評分（分）5.0（4.0，6.0）5.0（4.0，6.0）麻醉時間（min）25.7 ± 5.3 27.4 ± 7.1胃鏡操作時間（min）12.8 ± 3.1 13.1 ± 4.4

2.2 兩組麻醉安全性比較 兩組麻醉前和蘇醒后的MAP、HR、SpO2比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；與瑞馬唑侖組比較，丙泊酚組術中MAP、SpO2降低（P均＜0.05），HR無明顯變化（P＞0.05）。見表2。術中丙泊酚組發生低氧8例，呼吸暫停15例，亞臨床呼吸抑制27例；瑞馬唑侖組分別為2、7、13例；瑞馬唑侖組低氧、呼吸暫停、亞臨床呼吸抑制發生率均低于丙泊酚組（P＜0.05或＜0.01）。術后丙泊酚組出現嗆咳3例，惡心嘔吐6例，體動7例，注射痛25例，低血壓17例；瑞馬唑侖組分別為2、1、1、0、1例；瑞馬唑侖組惡心嘔吐、體動、注射痛、低血壓發生率均低于丙泊酚組（P＜0.05），兩組嗆咳發生率無統計學差異（P＞0.05）。

表2 兩組麻醉前后生命體征比較（）

表2 兩組麻醉前后生命體征比較（）

注：與丙泊酚組比較，*P＜0.05。

組別丙泊酚組麻醉前麻醉中蘇醒后瑞馬唑侖組麻醉前麻醉中蘇醒后n MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）40 75.2 ± 10.1 65.6 ± 9.8 74.6 ± 9.7 70.5 ± 12.5 65.7 ± 10.4 69.8 ± 13.5 96.3 ± 2.3 92.6 ± 1.8 95.6 ± 1.7 40 96.7 ± 1.9 93.1 ± 2.7*94.8 ± 1.6 74.8 ± 10.6 70.4 ± 10.2*73.8 ± 10.5 70.1 ± 11.8 66.8 ± 11.7 68.4 ± 11.6

3 討論

隨著患者對醫療服務要求的不斷提高，對胃腸鏡檢查的舒適需求也日益增加。在美國，超過98%的胃腸鏡檢查在鎮靜/麻醉條件下進行，國內無痛胃腸鏡需求和比例也逐年增加［7］。鑒于肥胖患者舌大、體胖等身體特殊性，麻醉藥物的選擇及用量方面更為困難；同時，肥胖患者更容易發生麻醉藥物作用的殘留，并且合并困難氣道、呼吸暫停睡眠綜合征等，從而增加了麻醉的難度。瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮?類藥物，具有起效快、消除快的特點，其代謝產物為基本無活性的唑侖丙酸（活性約為瑞馬唑侖的1/400），主要由腎臟排出。對肝功能影響較小，且無腎臟代謝負擔［8］。在中國健康成年人受試者中，單次靜脈給藥0.15～0.25 mg/kg瑞馬唑侖3 min內即可達到最大麻醉效果，約15 min恢復至正常意識水平［6］。CHEN等［9］報道，苯磺酸瑞馬唑侖在無痛胃鏡診療過程中，麻醉效果與丙泊酚相當，呼吸抑制發生率低，血流動力學平穩，定向恢復力及肌張力等恢復也較快。ANTONIK等［10］研究認為，瑞馬唑侖與腦電雙頻指數的劑量相關性低于丙泊酚，其代謝符合一級藥代動力學特征，代謝清除率與體質量無明顯相關性。研究表明，單獨使用瑞馬唑侖或聯合阿片類藥物可有效提高無痛胃鏡檢查的舒適度，且對于較為復雜或長時間操作的胃腸鏡手術，如內鏡逆行膽胰管造影［11］、內鏡下黏膜剝離術［12］等，也可安全有效應用。本研究結果顯示，丙泊酚組和瑞馬唑侖組均獲得良好的麻醉效果，Ramsay評分均達到4～6分；相較于丙泊酚組，瑞馬唑侖組術后恢復時間更短，提示其具有更好的有效性。

目前臨床上行無痛胃腸鏡檢查術通常應用丙泊酚，但其安全性仍存在爭議。TSAI等［13］對73 029例胃腸內窺鏡檢查術患者進行回顧性研究，發現使用丙泊酚的患者與使用咪達唑侖復合芬太尼的患者心搏驟停發生率和病死率較高，其中72%與氣道管理困難有關，約90%心搏驟停為使用丙泊酚的患者。肥胖患者由于氣道機械性因素，容易造成氣道狹窄、功能殘氣量降低、肺不張、肺實際功能區域減少、氧儲備能力差，呼吸暫停時動脈血氧快速下降，對缺氧和高碳酸血癥的通氣反應降低，更容易在無痛胃腸鏡檢查術中出現低氧［14］。嚴重缺氧需要暫停胃腸鏡檢查，行面罩通氣甚至氣管插管輔助通氣，長時間缺氧還可導致丙泊酚輸注綜合征、心肌缺血、惡性心律失常、永久性神經系統損害甚至死亡［15］。本研究結果顯示，瑞馬唑侖組低氧、呼吸暫停發生率、亞臨床呼吸抑制均較丙泊酚組明顯下降。此外，瑞馬唑侖組術后惡心嘔吐、體動、注射痛、低血壓發生率等不良反應的發生率也顯著降低。值得注意的是，術中監測生命體征過程中，瑞馬唑侖組MAP、HR、SpO2始終保持較為穩定的水平，而丙泊酚組變化較大，表明瑞馬唑侖具有更高的安全性。

綜上所述，瑞馬唑侖用于肥胖患者無痛胃腸鏡檢查術具有良好的麻醉效果，其安全性更高，不良反應發生率更低。但由于本研究為單中心臨床研究，且樣本量、觀察指標相對有限，該結論仍有待更大樣本量的多中心前瞻性臨床研究驗證。