82例登革熱患者臨床資料分析

劉范偉，徐姍姍，楊益大

1 浙江大學醫學院附屬第一醫院感染科 傳染病診治國家重點實驗室 國家感染性疾病臨床醫學研究中心 國家傳染病醫學中心 感染性疾病診治協同創新中心，杭州310003；2 浙江大學醫學院附屬第一醫院麻醉科

登革熱是由攜帶登革病毒（DENV）的蚊蟲（主要是埃及伊蚊和白紋伊蚊）叮咬傳播引起的急性蚊媒傳染病。登革病毒感染可導致血小板減少、嚴重出血、休克、嚴重的血漿滲漏及器官損害等，如不及時干預會威脅生命安全。氣候變化及人口流動與登革熱的流行密切相關，近年來隨著全球環境變暖，登革熱日益演變成為全球性公共衛生事件，尤其是在太平洋島嶼及東南亞等區域［1］。登革熱的臨床癥狀不典型，容易造成漏診或誤診，而不同地區的登革熱臨床表現和流行特點存在差異。浙江大學醫學院附屬第一醫院是杭州地區收治登革熱患者的主要醫療機構之一，在登革熱的診治及防控方面積累了豐富的經驗。本研究回顧性分析我院2010—2022年收治的82例登革熱患者的病歷資料，總結登革熱患者的臨床特點及治療經驗，為登革熱的診治及防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月—2022年12月在我院住院治療的登革熱患者82例。納入標準：年齡≥14歲；臨床資料完整；登革熱的診斷標準參照衛生部發布的《登革熱診斷標準》（WS216-2008）［2］和《登革熱診療指南》（第2版）［3］。登革熱的診斷基于登革熱高發季節，結合流行病學、臨床表現、病原學檢測綜合作出判斷。82例患者中有14例輾轉多家醫院就診未確診，最終在我院通過病原學檢查確診登革熱；我院初診確診登革熱患者52例，外院確診轉至我院治療16例。

1.2 研究方法 收集患者的病歷資料，包括人口學特征、臨床表現、實驗室檢查（包括登革熱抗體檢測、登革熱病毒RNA檢測及血常規、血生化等）、影像學檢查、治療和預后。分類變量采用構成比描述，計數資料用例（%）表示。

2 結果

2.1 患者基本特征 82例患者中，男53例、女29例，年齡16～84歲，其中16～20歲4例、21～30歲28例、31～40歲13例、41～50歲6例、51～60歲13例、61～70歲10例、≥71歲8例。登革熱抗體陽性33例，登革熱核酸陽性49例；自國外疫區回國30例。合并基礎疾病32例，其中高血壓15例、糖尿病8例、惡性腫瘤6例、慢性肝病5例、冠心病5例，同時合并兩種及以上疾病20例。普通登革熱75例，合并基礎疾病26例；重癥登革熱7例，合并基礎疾病6例、登革熱二次感染1例。臨床表現為心肌炎3例，急性腎衰竭1例，急性心功能衰竭2例，多器官功能障礙1例。血型A型22例，B型28例，O型23例，AB型6例，其余3例未測血型。

2.2 我院登革熱住院病例年度分布情況 2010—2022年，除2017年外，我院歷年登革熱住院病例數均較少或無，見圖1。綜合分析每月登革熱病例占比發現，除4月外，其他每月均有住院病例，大部分集中于5月—10月，占比達到90.24%；其中以8月和9月病例數占比最高，分別為23.17%和35.37%。見圖2。

圖1 我院2010—2022年登革熱年度住院病例數分布情況

圖2 我院歷年每月登革熱就診總數占比情況

2.3 登革熱患者的臨床特征 82例患者中，臨床表現為發熱76例（92.68%），其中高熱（耳溫39.1～41.0 ℃）46例、中度熱（耳溫38.1～39.0 ℃）26例、低熱（耳溫37.4～38.0 ℃）4例；肌肉酸痛49例（59.76%），頭痛45例（54.88%），乏力35例（42.68%），惡心29例（35.37%），畏寒27例（32.93%），皮疹26例（31.71%），咳嗽18例（21.95%），咽痛、腹瀉、嘔吐均為17例（20.73%），咳痰14例（17.07%），眼眶痛8例（9.76%），胸悶氣促6例（7.32%），腹痛3例（3.66%），鼻塞/流涕4例（4.88%），瘙癢1例（1.22%）。部分患者有出血傾向，其中皮膚/黏膜出血9例（10.98%），腔道出血4例（4.88%），血漿外滲6例（7.32%）。

2.4 登革熱患者的實驗室檢查結果 ①血常規：白細胞減少55例（67.07%），粒細胞減少57例（69.51%），血紅蛋白降低20例（24.39%），血小板減少47例（56.10%）；②肝腎功能、血脂及電解質：白蛋白降低13例（15.86%），丙氨酸轉氨酶升高38例（46.34%），天冬氨酸轉氨酶升高59例（71.95%），肌酐升高4例（4.88%），甘油三酯升高30例（36.59%），低鈣血癥27例（32.93%），低鉀血癥18例（21.95%），低鈉血癥10例（12.20%），低氯血癥3例（3.66%）；③心肌酶譜：磷酸肌酸激酶升高30例（36.59%），肌酸激酶同工酶升高27例（32.93%），乳酸脫氫酶（LDH）升高63例（85.14%）；④凝血功能：纖維蛋白原減少15例（18.29%），活化部分凝血活酶時間延長13例（15.85%），凝血酶原時間延長1例（1.22%）；⑤炎癥指標：超敏C反應蛋白升高15例（18.29%），血沉升高6例（7.32%），鐵蛋白升高67例（83.75%）。

2.5 登革熱患者的影像學檢查結果 患者主要以淋巴結增大和脾大為主，分別為18例（21.95%）、16例（19.51%），22例患者有肺部受累表現，包括肺部炎癥滲出11例（13.41%）、胸腔積液6例（7.32%）、支氣管炎7例（8.54%）、肺氣腫2例（2.44%）；15例患者有肝膽系統異常表現，其中脂肪肝8例（9.76%）、膽囊炎10例（12.20%）。

2.5 登革熱患者的治療與轉歸 根據指南予以對癥治療，同時積極處理并發癥，根據病情需要給予免疫調節劑、血制品等。81例經治療后好轉出院，住院時間4～7 d、中位住院時間5.5 d；1例死亡。死亡患者為老年男性，合并高血壓、心律失常等基礎疾病，住院期間復查登革熱病毒已轉陰，后續因重癥肺炎、繼發感染、心功能不全治療效果不佳出現循環、呼吸衰竭，經搶救無效而死亡。

3 討論

登革熱是一種全身性疾病，臨床表現較復雜，可導致心、肝、肺、腎、腦等多系統損害。近年來，隨著氣候環境的變化，登革熱已成為全球性公共衛生問題，在熱帶及亞熱帶的100多個國家和地區廣泛流行，并受氣候變暖、城市化擴張、人口迅速增長、蚊蟲控制困難、人口流動性增大等因素影響，登革熱流行呈現上升趨勢［4］。浙江省2003—2018年暴發過12次登革熱，其中以2017年的登革熱疫情最為嚴重，考慮可能是輸入病例或隱性感染病例導致的本土流行，部分醫生對于登革熱缺乏足夠重視，沒有及時診斷并有效控制傳染源可能是造成疫情暴發的重要因素［5］。2004—2016年杭州市歷年登革熱流行較為平穩，2017年杭州市暴發登革熱導致病例激增，2018年后杭州市登革熱病例數明顯減少，2020年未有登革熱病例報道。本研究結果顯示，2017年我院登革熱住院病例數最多，與杭州市的登革熱流行情況一致。2019年底隨著新冠疫情的暴發導致出入境人數明顯減少，造成登革熱輸入病例明顯減少，這可能是2020年后我院登革熱住院患者數量減少的原因之一。目前，隨著國內新冠疫情的有效控制，國內外商業活動及旅游等日益增多，登革熱輸入病例的概率明顯增高。因此我們仍需要提高登革熱防控意識，預防登革熱疫情再次暴發。

流行病學調查顯示，浙江省的登革熱高峰多集中于8月—10月，其中9月病例最多［6］。2017年杭州市暴發的登革熱疫情發病高峰也在8月—10月，可能與這個時間段的氣候適宜蚊蟲滋生有關［7］。劉牧文等［8］報道，杭州市登革熱輸入病例多集中在6月—10月，而本地病例均發生在7月—11月，主要集中在8月—10月。陳彬彬等［9］報道，2018—2019年杭州登革熱主要集中在7月—10月。本研究結果顯示，歷年登革熱就診患者占比較高的月份主要在8月和9月，以9月占比最高，與既往報道的杭州市登革熱病例時間分布情況相符。

既往報道顯示，浙江省2015—2019年共報道2 532例登革熱病例，年齡分布為1～94歲，中位年齡44歲，男女比例1.29∶1［10］。本研究82例登革熱患者的年齡為16～84歲，中位年齡37歲，以青中年為主；男女比例1.83∶1，男性多于女性?？傮w而言患者均以中青年為主，且男性多于女性，這可能與青中年出國旅游或對外交流工作等活動頻繁增加導致登革熱輸入風險升高有關。

蚊蟲因受其行為、生態和生理因素的影響對于不同血型的人呈現出不同的喜好，蚊蟲對于不同血型的偏愛影響蚊蟲的繁殖能力和生育能力，從而影響登革熱的發生與傳播風險。研究顯示，埃及伊蚊偏向于叮咬B型血人群，且埃及伊蚊攝取B型血有最高的平均攝食率、雌性排卵數目及繁殖能力［11］。本研究中登革熱患者以B型血占比較高，其次為O型和A型，推測可能與B型血人群更容易被伊蚊叮咬有關。

劉昶權等［12］針對2019年廣東省480例登革熱住院患者的研究顯示，重癥登革熱患者占7.9%。本研究重癥登革熱占8.54%，可能與本院承接下級醫院重癥登革熱患者的轉診導致本院收治的患者病情相對較重相關。本研究82例登革熱患者的臨床表現以發熱、肌肉酸痛、頭痛、乏力癥狀最為常見，與既往文獻報道的廣東省［12］和浙江省［13］登革熱患者臨床特征相符；部分患者伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀，以及咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道癥狀；部分患者伴有皮膚/黏膜出血或腔道出血癥狀。實驗室結果白細胞或（和）血小板減少以及肝酶、心肌酶等異常為主，與既往報道［12］相似；未發現明顯的膽紅素或（和）膽汁酸升高。此外，本研究較多患者存在甘油三酯、LDH、鐵蛋白異常，而腎功能、凝血功能及炎癥指標異常少見。有研究顯示，高甘油三酯血癥與登革熱患者的血小板減少密切相關，是合并糖尿病的登革熱患者出現重癥登革熱的危險因素［14］。另外有研究顯示，血清鐵蛋白與登革熱患者肝損傷相關［15］，長期高熱、持續血小板減少、血清鐵蛋白和LDH升高是登革熱相關嗜血細胞綜合征的重要診斷指標［16］，且LDH有助于早期預測重癥登革熱的發生［17。此外，一項針對登革熱相關急性肝衰竭的研究發現，血清LDH水平與ALT和AST正相關［18］。因此，甘油三酯、LDH及鐵蛋白可能在登革熱相關的病理生理過程中起重要作用，而具體的機制仍需進一步研究。

登革熱患者發病前1 d至病后5 d為傳染期，登革熱病原學檢測對于登革熱的確診至關重要，早期及時的診斷有助于控制傳染源，降低疾病傳播風險［2-3］。2017年的首位登革熱指示病例，曾輾轉3家醫院就診，歷經8 d最后在我院確診，期間已造成疾病傳播［21］。結合研究報道登革熱的整個診治過程發現，部分醫生對于登革熱認識不足，同時由于部分登革熱患者癥狀不典型，從而很容易漏診或誤診；此外，部分醫療機構無法實施登革熱相關病原檢測，使得患者不能及時診斷，無法有效控制傳染源，造成患者活動區域內登革熱的傳播。因此，醫療機構快速準確診斷登革熱對于疫情防控具有重要意義。本研究發現登革熱就診集中在5月—10月，高峰在8月和9月，這與杭州市的登革熱流行病學特征相符。為有效預防登革熱，建議4月就需要著手實施登革熱防控措施，組織包括登革熱在內的蟲媒傳播疾病的診治培訓、殺滅蚊蟲及加強出入境管控。鑒于目前多數醫療機構發熱患者首診多集中在發熱門診，因此，發熱門診需起到前哨預警作用，通過加強發熱門診醫生的培訓，尤其是登革熱高發季節就診的發熱伴白細胞或（和）血小板減少患者，需要結合流行病學史及時開展登革熱病原檢測，提高登革熱的早期診斷與管控水平。同時，結合既往文獻研究提示，醫療機構積極研發簡易登革熱抗原檢測試劑供患者自測，加強登革熱防控知識普及，促進民眾了解登革熱相關知識，一旦出現癥狀及時就診，可以促進登革熱的早期診斷與干預，降低登革熱的傳播風險。

本研究有7例重癥登革熱患者，其中6例合并基礎疾病，經對癥支持治療后好轉出院；1例死亡患者既往有高血壓、心律失常等基礎疾病，臨床表現為重癥肺炎，后續并發感染、心功能不全、呼吸衰竭，盡管住院期間登革熱病毒已轉陰，經積極搶救治療無效而死亡。國內外研究顯示，登革熱合并高齡、高血壓、糖尿病、凝血功能異常及肺部受累及均與登革熱的預后不良相關［19-20］。盡管登革病毒感染具有自限性特點，通常大多數患者經休息或對癥支持治療后痊愈，但重癥患者病死率高，臨床中對于有高血壓基礎、合并血小板明顯降低、肌酶及轉氨酶升高明顯或有肺部受累登革熱患者，需要嚴密監測，預防其發展成為重癥登革熱。此外，出現多器官功能損害或衰竭與重癥患者的死亡直接相關。因此，臨床工作中需早期識別與干預，以降低重癥登革熱的發生。

綜上所述，我院近年來收治的浙江地區登革熱住院患者以青中年為主，重癥登革熱比例較高且多數合并基礎疾病，經對癥治療后預后好。建議醫療機構加強臨床醫生培訓，提高登革熱的診斷能力及防控意識?；颊叩歉餆崤R床癥狀不典型，常被漏診或誤診，在蚊蟲相關疾病流行季節，臨床醫生需要仔細詢問流行病學資料，對于可疑人群盡早實施病原學檢查協助正確診斷登革熱，同時應該加強重點人群監測，老年及合并基礎疾病患者需要嚴密監測病情變化預防重癥登革熱的發生，登革熱早期識別與預警指標仍需要進一步研究。