丙泊酚、七氟烷對老年急性膽囊炎患者蘇醒質量及炎癥應激的影響

胡曉慧,劉景景,孟濤

(新鄉醫學院院第一附屬醫院 麻醉科,河南 新鄉 453000)

急性膽囊炎為常見消化道疾病,腹腔鏡膽囊切除術是其首選術式,但術中易出現手術應激反應,術后疼痛感明顯,特別是老年患者[1]。丙泊酚是外科手術全身麻醉誘導及維持的優選藥物。已有研究證實,其具有抑制細胞凋亡、炎癥及神經保護作用[2]。七氟烷為吸入式麻醉藥,具有誘導迅速、術后患者蘇醒快、可控性強、保護再灌注損傷及心肌缺血等特點[3]。相關研究表明,七氟烷最小肺泡濃度與患者年齡呈正相關,最小肺泡濃度與吸入性麻醉藥物效果呈負相關,提示隨著年齡增長,七氟烷麻醉效果也呈升高趨勢[4]?；诖?本研究以炎癥指標、認知功能及血流動力學為切入點,比較丙泊酚和七氟烷在老年急性膽囊炎患者圍手術期中的應用效果,以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選取標準

(1)納入標準:符合急性膽囊炎診斷標準[5];符合腹腔鏡膽囊切除術指征;美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡≥60歲;患者及家屬知曉本試驗,并簽署同意書。(2)排除標準:認知行為障礙;存在嚴重器質性疾病;合并膽總管結石及肝臟疾病;伴心動過緩;凝血功能障礙;體重指數≥28 kg·m-2;患有嚴重精神疾病;存在腹部手術史;對本研究藥物存在過敏史。

1.2 一般資料

經醫院醫學倫理委員會審批,前瞻性選取2020年4月至2022年12月新鄉醫學院院第一附屬醫院收治的86例急性膽囊炎患者,以隨機數字表法分組,各43例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 麻醉方法

術前均常規禁飲禁食,完善術前準備,入室后,吸氧,開放靜脈通道,監測心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數等。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管,監測有創動脈壓、心臟指數。麻醉誘導,靜脈注射0.5 μg·kg-1舒芬太尼、0.3 mg·kg-1依托咪酯、0.03 mg·kg-1咪達唑侖、0.2 mg·kg-1順式阿曲庫銨,待患者意識、肌肉松弛后,插管,行機械通氣,雙肺潮氣量8～10 mL·kg-1,呼吸頻率10～12次·min-1,呼吸比1∶2,呼氣末正壓3～6 cmH2O,術中可根據脈搏氧飽和度及動脈血氣檢查結果調整呼吸參數。麻醉維持,A組:吸入2%～3%七氟烷,每分鐘靶控輸注0.1～0.2 μg·kg-1瑞芬太尼。B組:每小時4～6 mg·kg-1丙泊酚,每分鐘0.1～0.2 μg·kg-1瑞芬太尼。兩組術中按需注射0.02 mg·kg-1順式阿曲庫銨,至手術結束。術畢停止靶控輸注,切口常規浸潤麻醉,待患者清醒自主呼吸恢復后拔除氣管插管,轉送至麻醉恢復室。

1.4 觀察指標

(1)蘇醒質量。比較兩組自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間。(2)血流動力學。比較兩組入室時(T0)、切皮時(T1)、氣腹建立后(T2)、拔管后30 min(T3)HR、MAP、每搏變異度(stroke volume variation,SVV)。(3)炎癥指標。比較T0～3時白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α),T0～3時取3 mL靜脈血,離心處理,以酶聯免疫吸附法測定。(4)認知功能。術前2 h、術后2 h、術后3 d以簡易精神狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)評估,包括定向力、注意力和計算力、語言能力、執行能力、視空間能力、記憶力6個維度,總分30分,分值越低,認知功能損害越嚴重。(5)不良反應。統計兩組蘇醒后24 h內惡心、頭痛、低血壓、低氧血癥(血壓飽和度<90%)等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 蘇醒質量

與B組相比,A組拔管時間、自主呼吸恢復時間縮短(P<0.05);A組定向力恢復時間短于B組,但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復時間比較

2.2 血流動力學

重復測量方差分析結果顯示,HR組間、不同時間點及交互作用均有統計學意義(P<0.05);MAP、SVV組間、不同時間點及交互作用均無統計學意義(P>0.05)。簡單效應LSD-t成對比較結果顯示,T1～2時,A組HR低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學比較

2.3 炎癥指標

重復測量方差分析結果顯示,IL-6、IL-8、TNF-α組間、不同時間點及交互作用均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥指標比較

2.4 認知功能

重復測量方差分析結果顯示,MMSE評分組間、不同時間點及交互作用均有統計學意義(P<0.05)。簡單效應LSD-t成對比較結果顯示,術后2 h,A組MMSE評分高于B組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組認知功能比較分)

2.5 不良反應

蘇醒后24 h內,A組不良反應發生率與B組相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應發生率比較(n,%)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術是急性膽囊炎常用術式,但手術相關操作氣管插管、手術器械操作可引起血流動力學明顯波動,增加圍手術期安全風險,術中維持足夠麻醉深度,可減輕手術應激反應,維持血流動力學穩定,確保手術順利進行及降低術后不良反應發生風險[6]?，F階段,丙泊酚、七氟烷均是腹腔鏡膽囊切除術常用麻醉藥物,低濃度時兩者可在抑制感覺神經前提下保障患者其他功能運作,高濃度時又可防止患者運動、感覺神經受到干擾,但術中采用何種麻醉方式尚存爭議[7]。

本研究對比丙泊酚、七氟烷在老年急性膽囊炎患者血流動力學,發現兩組MAP、SVV組間比較差異無統計學意義,提示七氟烷、丙泊酚均可滿足腹腔鏡膽囊切除術要求。T1～2時,A組HR低于對照組,提示七氟烷對血流動力學影響更小,可有效抑制術中麻醉應激反應及引起的心率增快,延長心臟舒張期,降低心肌氧耗,改善心肌缺血,維持血流動力學穩定。分析認為,吸入七氟烷后,其可作用于中樞神經系統,使患者快速進入麻醉狀態,加之術中可通過調節吸入流速控制麻醉深度,利于維持平衡;同時七氟烷可通過阻止鈉/鈣離子交換,抑制心肌收縮,調節心肌能量代謝,減輕氧化應激反應,減少心肌損害[8-9]。劉志杰等[10]在腹腔鏡婦科手術中發現,相比于丙泊酚,七氟烷更能維持患者血流動力學穩定,為本研究論點提供支撐。進一步研究發現,A組自主呼吸恢復時間、拔管時間短于B組,可能與七氟烷血氣分配系數較低、通過肺代謝、麻醉深度易調節有關。

本研究數據顯示,T1～3時,兩組血清IL-6、IL-8、TNF-α水平比較差異無統計學意義,分析原因,七氟烷可直接阻止下呼吸道和肺泡巨噬細胞分泌中性粒細胞趨化因子,減少TNF-α合成量,降低中性粒細胞活性,阻礙其聚集,從而減輕炎癥反應[11]。目前臨床尚未闡明認知障礙發病機制,普遍認為與手術及麻醉所致炎癥應激反應有關。MMSE是評價認知功能可靠工具,臨床應用廣泛。本研究數據顯示,術后24 h,A組MMSE評分高于B組,分析與兩方面有關,一方面停止吸入七氟烷后,其麻醉作用消失快,藥物殘余影響小;另一方面七氟烷通過抑制鈣離子超載,抑制血漿內皮素合成及釋放,降低腦血管痙攣發生率,抑制氧化應激反應,有效保護細胞膜結構及功能不受過氧化物干擾及損害,進而起到抑制氧化應激反應,保護腦組織作用[12-13]。另兩組術后3 d MMSE評分與術前2 h比較,差異無統計學意義,這可能與麻醉藥物作用消失有關。

4 結論

丙泊酚、七氟烷都可作為腹腔鏡膽囊切除術麻醉用藥,但七氟烷對心率影響較小,更能維持心率穩定,減輕認知損害,提高蘇醒質量。