高分辨率MRI 對直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的診斷價值

楊經偉 宋 斌 張雅婧

病理作為直腸癌分期診斷的金標準，雖具有較高的診斷效能但同時存在創傷性高、診斷時間長等缺陷，患者接受度不高［1-3］。腸鏡、指檢、增強CT、MRI 是目前輔助診斷直腸癌的常用方法，其中腸鏡和指檢的聯合診斷在直腸癌診斷中準確率高，但無法判斷腫瘤細胞的浸潤程度；增強CT 作為一種非創傷性影像學檢查方法同樣普遍應用于直腸癌的早期診斷中，但在肛管、直腸管壁等軟組織檢測中的分辨率缺陷明顯，對T3 期以下腸壁結構的變化觀測效果不佳。研究發現，MRI 可用于診斷軟組織分層，但精確度有待提高［4-6］。而高分辨MRI 或聯合小視野擴散加權成像診斷直腸癌T 分期、N 分期準確性較高［7-9］。但目前高分辨率MRI 診斷直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的研究報道有限。為此，本文回顧分析74 例接受高分辨率MRI 檢查的直腸癌患者病例資料，以病理診斷為金標準，比較高分辨率MRI 診斷直腸癌T 分期、N 分期及腸壁外脈管侵犯結果與“金標準”診斷結果的準確率，評估高分辨率MRI 對直腸癌TN 分期和腸壁外脈管侵犯的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2020 年12 月阜陽市人民醫院收治的74 例直腸癌患者為研究對象，其中女性32 例，男性42 例；年齡44～78 歲，平均（60.71±6.43）歲；上段（距肛緣10～15 cm）、中段（距肛緣5～10 cm）直腸癌41 例，下段（距肛緣＜5 cm）直腸癌33 例；病理分期：T2 期21 例、T3 期40 例、T4 期13例、N0 期15 例、N1 期44 例、N2 期13 例；腸壁外脈管侵犯陽性14 例。納入標準：①所有患者均符合《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南（V2018）》［10］中直腸癌的臨床診斷，并經病理確診；②年齡＞18 歲；③病理分期T2、T3、T4 期、N0、N1、N2 期；④所有患者均行高分辨率MRI 檢查；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并其他腫瘤；②轉移癌；③合并癲癇、精神病等神經中樞障礙類疾病；④合并肺結核、支氣管結核等呼吸系統傳染性疾病；⑤肝腎功能衰竭；⑥治療中途自行退出研究或意外死亡者。

1.2 方法 以病理診斷直腸癌TN 分期和腸壁外脈管侵犯為金標準，分析高分辨率MRI 診斷直腸癌TN 分期和腸壁外脈管侵犯的靈敏度、特異度。采用Kappa一致性檢驗的方法比較高分辨MRI 和病理分別診斷直腸癌TN 分期和腸壁外脈管侵犯的一致性。

1.2.1 高分辨率MRI 掃描 采用荷蘭飛利浦Ingenia3.0T 磁共振成像掃描儀及聯影uMR5601.5T 磁共振掃描儀、相控陣線圈完成乙狀結腸末端至肛門的病灶MRI 掃描，分別行矢狀位、橫軸位、冠狀位的高分辨T2WI 及DWI 橫軸位掃描，整體掃描20～30 min。掃描參數：3.0T 矢狀位層厚4.0 mm，重復時間4 099.40ms，回波時間120.00 ms，DFOV 22.0 cm×22.0 cm；橫軸位層厚3.0 mm，重復時間3 819.74 ms，回波時間90.00 ms，DFOV 20.0 cm×20.0 cm；冠狀位層厚3.0mm，重復時間3 646.46 ms，回波時間90.00 ms，DFOV 20.1 cm×20.1 cm；DWI 橫軸位b 值為0、1 000、2 000。

1.2.2 MRI 評估TN 分期 參考美國癌癥聯合會（ACJJ）［11］直腸癌TN 分期評估標準。T 分期：腫瘤侵襲至黏膜層為T1、腫瘤侵襲至腸壁肌層為T2、腫瘤侵襲至肌層滲入漿膜或侵襲至無腹膜覆蓋的腸旁組織為T3、腫瘤穿透腹膜臟層侵襲至鄰近組織或器官為T4。鑒于T1 和T2 在MRI 影像學表現中相似且臨床治療方案基本一致，故將T1 和T2 期歸為≤T2 期。N 分期：無淋巴轉移為N0、發現1～3 枚淋巴轉移為N1、發現＞3 枚淋巴轉移為N2。

1.2.3 MRI 評估腸壁外脈管侵犯 依據文獻［12］中MRI 評估腸壁外脈管侵犯的評估方案：腫瘤周邊血管呈現中等強度信號而血管直徑及輪廓變化微弱、或病灶周圍血管內出現腫瘤信號而血管輪廓呈結節性或不規則擴張、或腫瘤信號及血管擴張均顯著，均記為腸壁外脈管侵犯陽性。

所有影像學資料均由科室2 名MRI 診斷經驗豐富的專業醫師雙盲評估，對存在歧義的檢測結果最終由2人共同協商判定。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計數資料用例或百分比表示，采用χ2檢驗。Kappa一致性檢驗，以Kappa 值≤0.400 表示一致性程度低、0.400＜Kappa 值＜0.700 表示一致性程度中等、Kappa值≥0.700 表示一致性程度高。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高分辨率MRI序列T分期與病理結果比較 高分辨率MRI 序列診斷直腸癌T2 期、T3 期、T4 期的準確率低于病理診斷（χ2=16.845、20.282、18.672，P=0.001、0.001、0.001），高分辨率MRI 序列診斷直腸癌T2 期、T3 期、T4 期的一致性Kappa 值分別為0.612、0.516 和0.750。見表1。

表1 高分辨率MRI序列T分期與病理結果比較

2.2 高分辨率MRI 序列N 分期與病理結果比較 高分辨率MRI 序列診斷直腸癌N0 期、N1 期、N2 期的準確率低于病理診斷（χ2=15.680、23.559、23.559，P=0.001、0.001、0.001），高分辨率MRI 序列診斷直腸癌N0 期、N1 期、N2 期的一致性Kappa 值分別為0.437、0.544 和0.448。見表2。

表2 高分辨率MRI序列N分期與病理結果比較

2.3 高分辨率MRI 序列檢測腸壁外脈管侵犯與病理結果比較 高分辨率MRI 序列診斷腸壁外脈管侵犯的準確率低于病理診斷（χ2=27.604，P=0.001），高分辨率MRI 序列診斷腸壁外脈管侵犯的一致性Kappa 值為0.634。見表3。

表3 高分辨率MRI序列檢測腸壁外脈管侵犯與病理結果比較

3 討論

目前，高分辨MRI 憑借其高精度、軟組織分層成像分辨率高、無輻射等優勢在直腸癌腸壁外脈管侵犯及TN 分期中研究熱點［13-15］。高分辨MRI 診斷直腸癌TN分期及腸壁外脈管侵犯的研究結果不盡一致。有研究發現高分辨MRI 在直腸癌腸壁外脈管侵犯中的診斷效能良好［16-18］。也有研究發現高分辨MRI 診斷直腸癌N分期的準確率僅為63.33%，與病理診斷的Kappa 值為0.391［19］。為此，筆者嘗試對高分辨率MRI 診斷直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的效能進行分析，并對其與病理診斷結果的一致性進行探究，旨為無創性診斷直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯提供參考依據。

本研究結果顯示，高分辨率MRI 序列診斷直腸癌T2 期、T3 期、T4 期的一致性Kappa 值分別為0.612、0.516、0.750，診斷直腸癌N0 期、N1 期、N2 期的一致性Kappa 值分別為0.437、0.544、0.448，檢測腸壁外脈管侵犯的一致性Kappa 值為0.634，表明高分辨MRI用于直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的診斷，診斷效能較高。此與馬青松、朱建偉等［20-21］研究結果基本一致。分析原因可能高分辨MRI 診斷直腸癌與TN 分期及腸壁外脈管侵犯的效能應當與高分辨MRI 對軟組織分辨率高有關，同時直腸癌細胞核漿比例增加、體積增大致使細胞內外間隙縮小，水分子的擴散運動受到限制，結合DWI 圖像對水分子運動的捕捉，直腸癌患者在DWI 圖像上表現出明顯的高信號，從而提高了直腸癌TN 分期及脈管侵犯的診斷效能。但本研究中高分辨率MRI 對T3 分期的診斷效能稍低，研究分析可能與影像鑒別時腹膜與毗鄰組織的黏連致使分界不清有關，從而將T3 分期誤診為T4 分期，增加了T3 分期的誤診率；此外部分特殊腺癌因自身成分的特點，水分子擴散時阻力偏低，在DWI 圖像上可能呈現正常信號，出現假陰性，而由于研究納入的均為直腸癌確診病例，因此可能會誤診為侵襲程度更低的T2 分期。本研究N 分期診斷中效能表現良好，可能與轉移淋巴結內腫瘤細胞密集，在DWI 圖像信號增高有關。本研究直腸癌腸壁外血管侵犯患者在高分辨MRI 檢測中，血管T2WI 回波中可呈現彎曲或波形結構，可用以輔助診斷直腸癌患者的腸壁外血管侵犯結局。而本研究中3 例誤診為陰性病例患者中侵犯血管直徑＜3 mm，分析可能由于侵犯血管直徑狹窄、細小，超出高分辨MRI 識別范圍。本研究中7 例誤診為陽性可能與腫瘤周圍纖維結構牽拉正常的血管結構有關。

綜上，高分辨MRI 可用于直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的診斷，且診斷效能較高，與病理診斷一致性良好。由于本研究樣本量有限，可能對結果有一定偏差，擬于后續研究中擴大樣本量，對本結果進一步證實。