輸尿管上段結石患者結石成分及預防效果分析

段秀英 羅麗麗 宋子坤 胡金鼎 許志鑫

尿路結石是泌尿系統常見代謝性疾病，好發于青壯年男性，發病率約為5% 左右［1］，位居泌尿外科住院患者中第一位［2］。患者初次愈后第二次復發風險極大，且隨著時間的進展，復發率明顯升高。尿路結石分為輸尿管上段結石、中段結石、下段結石［3］，輸尿管上段結石是指結石位于骨盆至腎盂輸尿管連接處段輸尿管內［4］。在我國，同期泌尿外科總住院患者中約有39.33%的患者為輸尿管上段結石患者［5］，該病嚴重影響患者生活質量，長久未經有效治療，可能已出現重度腎積水、腎萎縮等嚴重后果［6］，臨床危害較大。輸尿管上段結石病因多且復雜，尿液中結石成分過多，結石抑制因子減少、促進因子增加等機制與尿路結石的形成都具有一定的關系［7］。本研究分析此類患者泌尿系結石的成分，以期找到結石形成的原因，以期為后續預防結石的復發提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2021 年5 月入山東省聊城市第二人民醫院泌尿外科手術取石治療的輸尿管上段結石患者392 例。納入標準：①年齡≥18 歲者；②經過泌尿系彩超、靜脈尿路造影、CT 等一種或多種影像學檢查，或腔鏡明確診斷為輸尿管上段結石［8］者；③術后經過影像學證實，輸尿管上段結石已經有效排除者；④同意對結石標本進行分析，并取得有效預防復發的指導方案者。排除標準：①臨床資料不完整者；②輸尿管中段結石、輸尿管下段結石者；③未定期復查和失訪者；④長期使用抗病毒藥物、免疫抑制劑和激素者；⑤術后復查結石未清除干凈者；⑥尿路解剖異常引起的結石發生者。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢測 患者術后取得的結石，立即進行清理，干燥后進行結石成分分析。首先采用蒸餾水沖洗結石樣本后高溫干燥，將溴化鉀和干燥后結石樣本以1∶200 比例壓碎混勻，再用壓片機將混勻后的溴化鉀和干燥后結石樣本壓制制成半透明片，并放入紅外光譜槽中進行掃描，計算機自動繪制紅外光譜，建立不同結石成分光譜庫，進行對比分析。使用第二代智能結石紅外光譜分析儀（SUN-3G，濟南鼎舜醫療器械有限公司）檢測結石成分并得到結石成分分析報告，分析結石種類及成分在不同年齡、性別患者中的分布情況。

1.2.2 飲食干預措施 所有參加本次研究的患者均統一建議：每天飲水量不少于2 L；控制身體質量指數在18.5～24 kg/m2之間，進行適當運動，促進微小結石的排除；③控制高血壓，使收縮壓保持在90～140 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓保持在在60～90 mmHg，并且定期體檢。按照結石成分給與個體化飲食建議：①草酸鈣類結石：規律的膳食鈣攝入，控制鹽和糖類攝入量，多吃富含枸櫞酸鹽類的食物，比如柚和柑類，增加纖維素飲食，減少含有草酸類的食物攝入，避免濃茶和咖啡；②尿酸類結石：多吃堿性食物，禁飲酒，禁忌海鮮、動物內臟等高嘌呤食物攝入；③碳酸磷灰石類結石：控制蛋白、鈣、磷的攝入，控制鹽量和糖量；④磷酸鎂銨類結石：多攝入酸性食物，低鈣低磷飲食，增加抵抗力，控制尿路感染，降低尿液的pH 值。

1.2.3 隨訪情況 所有患者隨訪1 年，隨訪日期截止到2022 年5 月，通過常規泌尿系彩超、CT 等影像學手段評估結石復發情況，輸尿管上段結石患者結石的判定標準為經影像學復查診斷未有新的結石形成，術后存在結石殘留的，經影像學未發現同部位結石體積增大或者結石數量增多。依據隨訪情況，嚴格執行個體化飲食建議的飲食干預患者為飲食干預組（276 例），未按照個體化飲食預防指導或者依從性差的非干預患者納入非飲食干預組（116 例），記錄飲食干預患者和非干預患者結石的復發數量，并對比結石復發患者結石成分分布情況。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 23. 0 進行分析，計數資料以例或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 結石種類年齡分布 不同年齡段患者中，兩種結石成分占比最高。不同年齡段患者中一種、兩種、三種和四種結石成分占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 結石種類的性別分布 不同性別患者中，兩種結石成分占比最高。男性和女性患者中一種、兩種、三種、四種結石成分占比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同性別患者結石種類比較

2.3 結石成分年齡分布 不同年齡組患者結石主要成分都以草酸鈣類成分為主。不同年齡組結石主要成分之間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同年齡組結石主要成分情況對比分析[例（%）]

2.4 結石成分性別分布 不同性別患者的結石主要成分都以草酸鈣類成分為主。不同性別患者結石主要成分之間對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同性別組結石主要成分情況對比分析[例（%）]

2.5 尿管上段結石患者復發情況 飲食干預組復發率為8.33%（23/276），非飲食干預組為18.97%（22/116），差異有統計學意義（χ2=9.086，P=0.003）。其中，草酸鈣類結石、碳酸磷灰石類結石在飲食干預組中復發率低于非飲食干預患者（P均＜0.05）。見表5。

表5 兩組復發患者結石成分分布情況對比[例（%）]

3 討論

泌尿系結石可發生于泌尿系統的任何部位，包括膀胱結石、腎結石、尿道結石以及輸尿管結石［9］。輸尿管結石大多數起源于腎臟，包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。引起輸尿管結石的原因主要包括尿中晶體濃度過高和尿液理化性質改變所致，另外輸尿管結石發病也與尿路狹窄、尿路梗阻等繼發尿路感染、尿pH 值改變、維生素D 攝入過多、維生素B6 攝入過少等因素有關。輸尿管結石多發生一側，雙側結石僅僅占2%～6%，輸尿管結石占泌尿系結石的33%～54%，其中輸尿管上段與下段結石發病率較高［10］。輸尿管結石常伴有明顯的癥狀，如血尿、尿路感染、腎絞痛，嚴重還會導致腎積水、腎積膿和腎功能不全等，需進行及時治療，去除結石，解除梗阻，保護腎功能。

結石形成危險因素與液體的攝入量、飲食、飲食習慣、性別、糖尿病、肥胖及環境因素有關［11］，另外結石的形成也與地理分布特征、季候也有一定的關系［12］。近年來隨著人們生活、工作以及飲食方式的不斷變化，輸尿管結石發病率在我國呈明顯的上升趨勢，其中輸尿管上段結石會給患者帶來極大的痛苦和經濟壓力。究其結石的發生和復發原因，與預防的方法和重視程度不足有關。科學的分析結石形成的原因，合理的提出預防措施和治療理論依據，開展術后結石成分分析對于該病的預防復發具有重要的意義。

本研究結果顯示，不同年齡組、性別患者結石種類中兩種結石成分占比最高，結石主要成分都以草酸鈣類成分為主。本研究不同年齡組結石種類及結石主要成分之間差異不顯著（P＞0.05），但41～60 歲人群結石發生率較高，草酸類結石發生隨年齡增大而降低，而尿酸類結石隨年齡增大而上升，與劉冉冉等［13］研究結果一致，可能是因為中青年人群代謝旺盛和飲食習慣相關，而61～75 歲人群尿酸類結石發生率較高，考慮是因為老年人群機體代謝減弱，尿液中尿氨大幅度減少，在低pH 值的尿液中，當尿酸濃度達到過飽和臨界值時，尿酸將會形成結晶，進而導致尿酸結石的形成［14］。但不同性別患者結石主要成分之間差異顯著（P＜0.05），但結石種類差異不顯著（P均＞0.05）。男性草酸鈣結石發病率較女性高，與左澤平等［15］研究結果相一致，雖然大多數學者做了大量的報道，但對草酸鈣類結石的發病原因可能和飲食習慣、體力活動、雄雌激素及男女尿道解剖結構有關。通常男性患者體力活動較大，致使流失大量體液，不及時補充充足的水分導致尿液濃縮沉淀，易形成尿路結石。從男女激素水平角度分析，雄性激素可促進草酸排出，這有利于結石的形成，而雌性激素可抑制甲狀旁腺激素活性，同時促進枸櫞酸的排出，這有利于預防結石的形成。同時，由于男性的尿道比女性長而窄，尿液排除時間長。在飲食習慣方面，男性患者喜高蛋白類、高脂肪類食物，更喜歡濃茶、飲酒，導致男性草酸鈣結石發生風險較高。

草酸鈣類成分為主主要是由于尿中草酸的過飽的原因所致，不同人群高草酸尿癥的病因不同，大部分患者患高草酸尿癥與他們的食用草酸鹽等類食物有關。另外草酸代謝也影響草酸類結石的形成［16］。尿酸類結石可能與患者的飲食結構相關，經常攝取高嘌呤類食物，比如高蛋白類、海鮮類食品等。碳酸磷灰石形成的罪魁禍首是泌尿系感染，可能由于巴氏芽孢桿菌和變形桿菌等引起［17］，另外，堿性尿液也是碳酸磷灰石形成的重要因素［18］。在堿性尿液中，產尿素酶細菌可分解尿毒，分解的產物增加了碳酸根離子濃度，當尿液中的pH 值大于6.8 時，碳酸根、磷酸根與尿中鈣形成了感染性結石的晶核，即碳酸磷灰石［19］。相關研究報道，尿石癥患者結石中有10%以上的患者為結石主要成分為碳酸磷灰石［20］。因此，本研究針對上述結石可能形成因素進行分析，制定不同的特異性飲食教育干預策略。本研究結果顯示，飲食干預組復發率（8.33%）低于非飲食干預組（18.97%），草酸鈣類結石、碳酸磷灰石類結石在飲食干預組中復發率低于非飲食干預患者（P均＜0.05）。表明針對患者制定個體化的飲食方案，有效降低結石的復發率，同時預防結石復發對于上尿路結石進行針對性的評估與管理具有非常重要的價值。

綜上所述，不同年齡段結石主要成分以草酸鈣類成分為主，且以混合型出現，集中在41～60 歲；針對性制定飲食教育干預方案，能有效降低輸尿管上段結石患者的復發率。因本研究是單中心研究，結果可能存在偏倚，需進一步多中心大樣本量研究，為該地區輸尿管上段結石患者的預防提供更科學合理的建議。