衰弱對椎體成型術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折的療效與預后影響

陳 輝 白建中 周 功 劉 濤 朱勛兵 蔣維利 牛國旗

隨著人口老齡化的加劇，我國骨質疏松癥的老年人群也將激增。據報道，至2050 年， 我國患骨質疏松癥的人數將從6 000 萬增至1.2 億［1］。骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures， OVCFs）是老年骨質疏松癥患者最常出現的病理性骨折。椎體成型術（percutaneous vertebroplasty，PVP）或椎體后凸成型術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是治療OVCFs 最有效的外科術式，手術創傷小且恢復快，已成為OVCFs 外科治療的“金標準”［2-3］。但是老年人群另一常見合并癥——衰弱，同樣不容忽視。衰弱主要是由于身體狀況差、心理不健康、社交能力降低及生理儲備能力下降等多種因素共同導致的一種身體亞健康狀態。其可增加跌倒、骨質疏松性骨折、精神錯亂、殘疾甚至死亡等風險［4-6］。衰弱是否會對OVCFs患者行PVP 或PKP 術治療后的療效及預后產生影響，目前鮮有報道。本研究通過分析圍手術期指標、術后18 個月隨訪時的功能療效評分、再骨折率及病死率等，探討衰弱對OVCFs 患者行PVP 或PKP 治療的預后影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2019 年1 月至2020 年6月蚌埠醫學院第二附屬醫院收住的OVCFs 行PVP/PKP 手術的患者。納入標準：①診斷明確為胸腰椎單個椎體新發的骨質疏松性壓縮骨折者；②年齡＞60 歲；③不合并其他部位的骨折者；④無明顯手術禁忌證，且接受PVP 或PKP 手術者；⑤PVP 手術方式采用雙邊穿刺者；⑥一般資料及隨訪數據完整者；⑦所有納入患者均知情手術風險并簽署手術同意書。對于身體狀況差，不能耐受手術的患者，予以排除。手術均由2 名經驗豐富的副主任醫師完成。本研究通過蚌埠醫學院第二附屬醫院臨床醫學研究倫理委員會審批（審批號：2018-14）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究為前瞻性隊列研究。197 例患者符合納入標準，將納入的患者采用臨床衰弱量表［7］進行評分，1 分為非常健康，隨著分值的增加，患者衰弱程度逐漸加重，9 分代表重度衰弱。1～4 分為無衰弱組，5～7 分為衰弱組，≥8 分通常不能耐受手術，直接排除。對兩組患者采用同樣的治療策略，術后完整隨訪18 個月。詳細記錄兩組患者的療效和預后情況。

1.2.2 手術方法 兩組患者均采用俯臥位，局部麻醉，經皮雙側椎弓根入路穿刺注射骨水泥。

1.3 觀察指標 比較衰弱組與非衰弱組術后的住院時間、總住院費用、術后疼痛不緩解發生率、術后功能改善情況［采用Oswestry 功能障礙指數問卷表（Oswestry disability index， ODI）］［8］、椎體再骨折發生率及病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 進行統計分析。計量資料進行正態性檢驗，正態分布的用±s表示，采用t檢驗、單因素方差分析進行組間比較，非正態分布采用Kruskal-WallisH檢驗進行組間比較。計數資料用頻數和/或率表示，組間比較用χ2檢驗，若有一個單元格的期望頻數＜5，則使用Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 衰弱組和非衰弱組患者年齡、ASA 分級≥3、非外傷腰背部疼痛情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。衰弱的發生率隨年齡增長呈增加趨勢，60～70 歲的發生率為13.2%，70～80 歲為17.5%，≥80歲為42.2%。兩組患者性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、手術時間、手術方式、骨水泥注射量差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 術后結局比較 衰弱組住院時間及手術費用多于非衰弱組，術后功能改善情況優于衰弱組，再次骨折的發生率高于非衰弱組，病死率高于非衰弱組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標及預后情況比較

2.3 OVCFs 術后發生并發癥相關影響因素logistic 回歸分析 以年齡（＞75 歲、≤75 歲）、衰弱（有、無）、ASA分級≥3（是、否）、非外傷的腰背部疼痛（是、否）為自變量，以術后并發癥（術后再骨折、術后疼痛不緩解）為因變量（無并發癥發生賦值為0，有并發癥發生賦值為1），進行logistic 回歸分析，發現衰弱、高齡（＞75 歲）、ASA 分級≥3 是OVCFs 術后出現并發癥的獨立危險因素。見表3。

表3 OVCFs術后發生并發癥相關影響因素logistic回歸分析

3 討論

本研究研究患者術前衰弱對OVCFs 術后影響，發現衰弱在該人群（＞60 歲）中的發病率達24.4%。在既往的研究中，采用不同指標評估衰弱，結果不盡相同。Cooper 等［9］采用衰弱指數評估骨科患者的衰弱發生率約為35%，但采用衰弱表型其發生率約為41%。此外，納入患者來源不同，衰弱的發生率也不相同。付傲等［10］對脊柱、創傷、關節等骨科多種疾病的患者進行研究，發現術前衰弱發生率約為31%。Wu 等［11］對我國＞60 歲的老年人進行研究，共納入5 301 人，衰弱發生率為7%。

既往研究顯示，衰弱的主要危險因素包括高齡、合并較多基礎疾病、營養不良、日常生活能力差等［12-13］。其中高齡患者，日常活動少，導致骨量丟失、四肢肌力減弱，是發生衰弱的一個顯著危險因素［14］；同時，本研究結果也表明，隨著年齡增加，衰弱的發生率也逐漸增加。長期口服藥物也是發生衰弱的一個危險因素，主要是藥物的毒副作用加重肝腎功能的損害，導致患者生理機能變差。此外，朱杉杉等［15］研究發現，長期營養不良，導致心、腦等臟器功能減退，且增加了患者發生衰弱的風險。

本研究結果表明，衰弱組患者再骨折的風險高于非衰弱組。主要是由于衰弱老年人群，發生摔倒的風險增高［16］，且骨折術后的預后差［17］。另，Bartosch 等［6］研究顯示，衰弱可增加老年患者骨質疏松的風險，這也間接驗證衰弱患者術后再骨折風險發生率較高。手術促進了OVCFs 患者功能的恢復，但衰弱患者功能恢復情況劣于非衰弱組，可能是由于衰弱患者本身生理儲備能力降低導致其術后恢復較差，并且衰弱的老年患者，常常合并基礎疾病，術前常需要其他科室進行輔助治療，這也導致了衰弱患者的住院時間及手術費用均高于非衰弱組。此外，衰弱組術后18 個月內的病死率高于非衰弱組，衰弱組年齡大于非衰弱組，且身體狀況較差等因素，導致衰弱組術后病死率較高。

在日常診療中應鼓勵老年患者加強營養、合理膳食、鍛煉身體、預防摔倒，從而延緩各器官、系統功能的衰退，降低發生衰弱風險［18］，尤其對于高齡衰弱老年患者，應充分與患者及家屬溝通，關注伴隨基礎疾病的治療，提高衰弱患者術后的療效及預后［19］。

衰弱對OVCFs 患者術后恢復不利，應給予關注。由于本研究樣本量較少，研究結論還有待更大樣本和多中心研究進一步驗證。