妊娠不同時期睡眠質(zhì)量影響因素分析

鄧業(yè)芹 馬非凡 郭孟翔 周宇佳 黃大雁 張 彬 喬月華 蔣曉敏

睡眠是維持健康的必備條件，而生理狀態(tài)、情緒、體質(zhì)量、激素水平及外界因素常影響睡眠，可致睡眠障礙［1-3］。與男性相比，女性發(fā)生睡眠障礙的風險更大，而與妊娠相關的解剖、生理、激素和心理問題會加劇這些已存在的睡眠問題，并隨著妊娠的進行而增加［4-5］。孕期睡眠障礙可能導致不良的妊娠和新生兒結(jié)局，北京大學一項前瞻性隊例研究顯示，孕期睡眠障礙使早產(chǎn)風險增加12%［6］。目前鮮有文獻同時對妊娠各期睡眠質(zhì)量進行報道，評估單一孕期會忽略持續(xù)狀態(tài)的睡眠質(zhì)量差帶來的影響。本研究旨在探討同一人群孕婦睡眠質(zhì)量問題在妊娠早、中、晚孕期的發(fā)生率，分析基本人群特征、孕期特征、生活、工作習慣與環(huán)境暴露因素對妊娠各期睡眠質(zhì)量的影響，為孕期相關睡眠質(zhì)量篩查和評價標準提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月至2022 年7 月在安徽省婦幼保健院妊娠早期產(chǎn)檢至分娩的孕婦為研究對象。納入標準：①年齡18～45 歲者；②初次就診孕周在11～13+6周者；③計劃在我院進行孕期檢查和分娩者；④自愿參與隊列并配合問卷的填寫者。排除標準：①孕婦患有精神認知障礙無法完成問卷調(diào)查者；②已患抑郁癥、焦慮癥或口服精神類藥物者；③妊娠期間因自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎兒結(jié)構(gòu)性畸形、染色體異常或死胎終止妊娠者。最終納入研究分析的孕婦334 例，年齡為（30.24 ± 3.60）歲，城鎮(zhèn)人口占比97.60%，本科及以上學歷占比79.64%，無業(yè)孕婦占比17.66%。該研究已獲得倫理委員會的批準（批號：YYLL2021-yj012-01-01），并在初次就診時詳細告知并簽署知情同意書。

1.2 評估并記錄孕婦妊娠各期睡眠質(zhì)量 使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）評估睡眠質(zhì)量，包括19 個項目（7 個分量表）：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用和日間功能障礙。PSQI 評分的范圍是0～21 分，評分＞5 分表示睡眠質(zhì)量差［7-8］。PSQI 量表在評估孕婦睡眠質(zhì)量方面具有良好的結(jié)構(gòu)效度和信度［9］。每位孕婦均采集孕11～13+6周、孕24～27+6周和孕32～36+6周的PSQI。

1.3 收集孕婦人群特征、生活、工作環(huán)境暴露因素數(shù)據(jù) 經(jīng)培訓的護士在孕婦特定孕周時，指導填寫本課題組自行設計的問卷調(diào)查表，包括基本人群特征、孕期特征、生活習慣、生活環(huán)境、工作習慣與環(huán)境5 個維度，共39 個條目。孕前體質(zhì)量分類根據(jù)孕前體質(zhì)量及身高計算孕前身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），按照婦產(chǎn)科學（第9 版）將孕前體質(zhì)量分為低體質(zhì)量（BMI＜18.5 kg/m2）、正常體質(zhì)量（BMI 為18.5～24.9 kg/m2）、超重（BMI 為25.0～29.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥30 kg/m2）［10］。早孕反應定義為妊娠早期出現(xiàn)的惡心、嘔吐癥狀［10］。妊娠早期食欲和妊娠早期就餐規(guī)律分類根據(jù)孕14 周之前的自我評價。妊娠早期加餐頻率，妊娠早期外出就餐頻率，妊娠早期外賣頻率、甜食頻率分類均按照問卷設計選項填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 軟件進行分析，制圖采用Origin2021 軟件。符合正態(tài)性分布的計量資料以±s描述，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法。非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用logistic 回歸分析妊娠各期睡眠質(zhì)量差危險因素，有顯著差異的混雜因素作為協(xié)變量來校正模型。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠各期睡眠質(zhì)量狀況 妊娠早、中、 晚期睡眠質(zhì)量差的孕婦分別有152、125 和158 名，妊娠早、中、晚期PSQI 評分為（5.52±2.64）分、（5.07±2.83）分和（5.74±3.12）分，對應睡眠差發(fā)生率分別為45.51%、37.41% 和47.31%；妊娠早、中、晚孕3 組間兩兩比較顯示，妊娠中期睡眠質(zhì)量差發(fā)生率（PSQI＞5 分） 較妊娠晚期低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.532，P=0.023），其他組別間兩兩比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；68.56%的孕婦有睡眠質(zhì)量問題，20.96%的孕婦在妊娠早、中、晚孕期均存在睡眠質(zhì)量差。

2.2 不同人群特征孕婦與妊娠各期睡眠質(zhì)量分析妊娠早期睡眠質(zhì)量差的人群中，妊娠早期食欲差的孕婦占比增高；妊娠中期睡眠質(zhì)量差的人群中，有痛經(jīng)史、孕前超重者占比更高；妊娠晚期睡眠質(zhì)量差的人群中，既往妊娠史者占比高于無妊娠史者、實施婚前檢查者占比更低。5 項指標差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 不同生活因素對孕婦妊娠各期睡眠質(zhì)量的影響分析 妊娠早期睡眠質(zhì)量差的人群中，便秘、吸煙史、噪音、孕前3 個月內(nèi)同住人吸煙、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、妊娠早期工作其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；妊娠中期睡眠質(zhì)量差的人群中，吸煙史、噪音、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、妊娠早期工作差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；妊娠晚期睡眠質(zhì)量差的人群中，便秘、妊娠早期就餐規(guī)律、噪音、孕前3 個月內(nèi)二手煙、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、妊娠中期二手煙、孕前3 個月內(nèi)工作強度、妊娠早期工作中二手煙差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在妊娠早、中、晚期睡眠質(zhì)量均差的人群中，便秘、吸煙史、妊娠早期就餐規(guī)律、噪音、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、妊娠中期二手煙、妊娠早期工作差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同生活因素對孕婦妊娠各期睡眠質(zhì)量的影響分析

2.4 妊娠各期睡眠質(zhì)量相關因素的多變量分析 納入表1-2 有統(tǒng)計學意義的因素，將21 個變量予以定義并賦值，其中婚前檢查、既往妊娠史、痛經(jīng)史、便秘、噪音、吸煙史、孕前3 個月內(nèi)二手煙、孕前3 個月同住人吸煙、妊娠早期二手煙、妊娠早期同住人吸煙、孕前3個月內(nèi)工作中二手煙、妊娠早期工作中二手煙、妊娠中期二手煙、妊娠早期工作分別賦值為0=無，1=有；孕前體質(zhì)量賦值為0=正常，1=低體質(zhì)量，2=超重；妊娠早期就餐規(guī)律、妊娠早期食欲分別賦值為0=一般，1=差；2=好；妊娠全期及早、中、晚期PSQI 分別賦值為0=PSQI≤5 分，1= PSQI＞5 分。logistic 回歸分別分析妊娠早、中、晚期均PSQI＞5 分、妊娠早期PSQI＞5 分，妊娠中期PSQI＞5 分、妊娠晚期PSQI＞5 分的影響因素。結(jié)果顯示便秘、噪音、妊娠早期食欲差是影響妊娠早期睡眠質(zhì)量的危險因素；痛經(jīng)史、噪音、妊娠早期同住人吸煙、超重是影響妊娠中期睡眠質(zhì)量的危險因素；既往妊娠史、便秘是影響妊娠晚期睡眠質(zhì)量的危險因素，婚前檢查是妊娠晚期睡眠質(zhì)量的保護因素；噪音是影響妊娠早、中、晚孕期均發(fā)生睡眠質(zhì)量問題的危險因素；差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。見表3。

表3 妊娠各期睡眠質(zhì)量相關因素的多變量 logistic 回歸分析

3 討論

妊娠期間孕婦的生理、心理產(chǎn)生巨大變化，妊娠劇吐、子宮壓迫、尿頻、臀部或骨盆疼痛、背部疼痛、腿部痙攣、胃食管反流、心理狀態(tài)改變，甚至生活方式、習慣和口味都有所改變，這些因素均可能影響孕婦的睡眠［11］。本研究基于一項前瞻性出生隊列研究，調(diào)查妊娠早、中、晚期睡眠質(zhì)量問題及其影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，68.56%的孕婦有睡眠質(zhì)量問題，其中20.26%的孕婦在整個孕期均存在睡眠質(zhì)量問題，與美國研究報道的孕期睡眠質(zhì)量差發(fā)生率76%相比略低［12］。同時，研究發(fā)現(xiàn)妊娠早、中、 晚期睡眠質(zhì)量差 （PSQI＞5 分） 的孕婦發(fā)生率分別為45.51%、37.41% 和47.31%，妊娠中期睡眠質(zhì)量相對最佳，與相關［13-15］研究結(jié)果基本一致，且變化趨勢相似。國內(nèi)外孕婦在睡眠問題上都表現(xiàn)出嚴峻的態(tài)勢，需要引起更多的關注。目前我國尚沒有基于大樣本前瞻性隊列對妊娠各期睡眠質(zhì)量及影響因素進行權威性研究。

本研究發(fā)現(xiàn)吸煙史、孕早期二手煙、孕早期同住人口吸煙對孕早、中、晚期的睡眠均產(chǎn)生影響，但在控制混雜因素，logistic 分析中僅提示孕早期同住人吸煙是影響妊娠中期睡眠質(zhì)量的獨立危險因素，并在時間的縱向緯度上體現(xiàn)出同住人吸煙對孕婦睡眠影響。Ried等［16］研究發(fā)現(xiàn)非吸煙組的睡眠效率高于吸煙組（P＜0.05），其機制可能是香煙中的尼古丁誘導細胞增殖、水腫、上皮增厚和纖毛功能障礙，從而引發(fā)上呼吸道的慢性炎癥，導致睡眠呼吸障礙［17］。我國女性煙民占比低，孕婦吸煙發(fā)生率更低，吸煙對孕婦睡眠的影響研究可能與孕婦二手煙有關。暴露于被動吸煙的孕婦可能會出現(xiàn)和吸煙孕婦同樣的睡眠障礙，如主觀睡眠不足、難以入睡、睡眠持續(xù)時間短、日間過度嗜睡、打鼾聲大、呼吸不適，其睡眠障礙的發(fā)生率介于主動吸煙者和無被動吸煙者之間的平均值［18］。本研究中，有吸煙史的孕婦僅占7.84%，但從孕前3 個月到妊娠中期被動吸入二手煙的比例可達50%，二手煙對人體上危害類似主動吸煙［19］。被動吸煙的影響人群廣，研究二手煙對孕婦睡眠的影響可能更具有臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)便秘對孕早、晚期的睡眠質(zhì)量造成影響，同時在控制了混雜因素后，這種影響仍然存在。慢性便秘與睡眠質(zhì)量差相互影響，異常的胃腸運動可能是快速眼球運動睡眠障礙的原因，長期失眠造成胃腸疾病如腸易激綜合征的發(fā)生［20］。妊娠早期的便秘癥狀多是慢性便秘的延續(xù)，和增大的子宮并無太大關系，晚孕期子宮增大壓迫直腸，便秘發(fā)生率增加。因此養(yǎng)成定時排便和良好的高膳食纖維飲食習慣配合適量的運動可緩解便秘癥狀，同時也會改善孕期睡眠質(zhì)量。

本研究中孕婦接觸噪音是妊娠早、中期睡眠質(zhì)量的危險因素，尤其在整個孕期睡眠質(zhì)量都差的孕婦中影響較大。在控制了混雜因素后，多變量logistic 回歸分析顯示噪音仍然是同時影響3 個孕期睡眠質(zhì)量的獨立危險因素。噪音會導致無法入睡、睡眠中驚醒、深睡眠障礙、心理壓力［21］等問題。噪音定義多為孕婦主觀評價，然而低噪聲致孕婦從睡眠階段轉(zhuǎn)變?yōu)樾褋磉@一數(shù)據(jù)可能更為客觀，有研究顯示低噪音使睡眠障礙發(fā)生率增加5.0%［22］，本研究忽略了低噪音水平對睡眠的影響，噪音對睡眠質(zhì)量的影響可能超過本研究的統(tǒng)計結(jié)果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，孕早期食欲差是影響孕早期睡眠質(zhì)量的危險因素，超重、痛經(jīng)與妊娠中期不良睡眠質(zhì)量相關。中國一項調(diào)查2260 名年輕女性痛經(jīng)數(shù)據(jù)顯示，痛經(jīng)和非孕期睡眠質(zhì)量差相關［23］，然而痛經(jīng)為何成為妊娠中期睡眠質(zhì)量差的危險因素，目前沒有研究進一步探索。

本研究提示既往妊娠史是妊娠晚期睡眠質(zhì)量差的危險因素，既往妊娠史包括既往分娩史和不良妊娠史。研究表明不良妊娠史使孕期PSQI 評分升高［24］，進一步佐證婚前檢查是孕期睡眠質(zhì)量的保護因素，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究對睡眠質(zhì)量的篩查主要通過PSQI 自我報告的形式獲得，未結(jié)合客觀睡眠指標，可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚，應進一步開展大樣本多中心研究，篩選出更多引起孕婦睡眠障礙的因素，為預防孕婦的睡眠障礙提供更充足的證據(jù)支持。

綜上，任何與妊娠相關的事件或特征都可能影響孕期睡眠質(zhì)量，孕婦的人群特征和孕期特征、生活、工作習慣與環(huán)境暴露因素在妊娠早、中、晚孕期均對孕婦睡眠質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，其中孕期生活、環(huán)境暴露因素是影響睡眠質(zhì)量的主要因素。提醒有計劃懷孕的婦女應關注自身的生活因素，避免孕期生活、環(huán)境等不良暴露因素，形成良好的生活習慣，以期改善睡眠質(zhì)量，減少孕期睡眠障礙的發(fā)生。