骨科運動醫學與肩膝踝關節鏡手術在肩膝踝骨創傷患者中的應用效果

陳永田 朱俊鋒 丘天雄 周志明

（龍巖市第二醫院，福建 龍巖 364000）

肩、膝、踝關節均是人體最重要的關節，如果發生骨創傷，關節結構穩定性將會受到影響，進而引發關節疼痛腫脹、活動受限等癥狀表現，從而對日常生活工作造成影響[1]。既往臨床主要通過開放性手術治療肩膝踝關節創傷，對關節進行復位或修復，再通過內外固定方法維持關節的穩定性[2]。但傳統開放性手術在確保療效的同時會給患者造成較大的創傷，患者不僅術中出血量較多，術后恢復速度也較慢、更容易發生并發癥[3]。與之相比，關節鏡手術可以在關節鏡的引導下探查關節內部情況，在較小的創傷下完成對骨創傷的有效治療，兼具良好的安全性和有效性，可使患者獲得更好的預后。在此基礎上進行骨科運動醫學相關干預可進一步加快患者的康復速度[4]。本文回顧性分析2020年1月至2022年12月在本院治療肩膝踝骨創傷的148例患者的病歷資料，旨在觀察骨科運動醫學與肩膝踝關節鏡手術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月在本院治療的肩膝踝骨創傷148例患者的基本資料，將采取不同治療方法的患者分別設為對照組、觀察組，各72例。對照組男38例，女34例；年齡21～75歲，平均（48.50±7.88）歲。觀察組男40例，女32例；年齡22～74歲，平均（48.67±7.43）歲。兩組一般資料比較，差異有統計學意義，P＞0.05。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。納入標準：經X線片、CT等檢查確診為肩膝踝骨創傷；無手術禁忌證；未采取其他治療；信息全面無誤；患者對研究知情且同意參與研究。排除標準：肩、膝、踝關節存在其他病變、有既往病史或手術史；哺乳期女性和孕產婦；凝血功能異常；同時存在血管神經損傷；依從性欠佳；患有心理、精神疾病。

1.2 方法 對照組單獨采取肩膝踝關節開放手術治療：使用X線或CT定位骨創傷位置，為患者取合適體位，消毒鋪巾，給予全身麻醉或硬膜外麻醉，待麻醉起效后，在創傷位置作一切口，分離皮膚及各層皮下組織，顯露骨創傷處及關節囊，使用拉鉤進行牽拉，觀察骨創傷情況，是否發生骨折、骨骼是否缺損等。為骨折端進行復位和固定操作，為骨骼缺損位置做好植骨處理。術畢經X線或CT觀察手術效果，若無問題，則縫合各層皮下組織和皮膚，做好負壓引流和包扎。術后使用抗生素預防感染。

觀察組采取骨科運動醫學與肩膝踝關節鏡手術治療：①關節鏡手術。創傷位置、體位、手術準備工作同對照組。給予全身麻醉，固定患肢，根據創傷情況在肩關節后側及前側、膝踝關節外側及內側取切口，建立關節鏡通道，一通道行觀察，另一通道行操作，探查關節創傷情況，將受損的組織清除或修補，取出關節腔內殘留的游離性物質，復位關節。根據創傷類型選擇單純復位固定治療或復位固定+植骨治療。術畢以關節鏡觀察創傷是否得到理想治療，若無問題，縫合切口及皮下組織，做好負壓引流，術后使用抗生素預防感染。②骨科運動醫學干預：第1階段（術后1周內），要求患者佩戴支具，指導患者進行肩膝踝關節等長收縮、髕骨活動與激勵訓練，以達到加快腫痛消退、促進創面及組織愈合的目的。第2階段（術后第2～4周），肩膝踝關節適度被動鍛煉，活動髕骨到疼痛可耐受的最大范圍；開展直腿抬高訓練和壓膝訓練，進行股四頭肌、內收肌和繩肌的訓練，以提高肌力；拄雙拐并腳尖著地，從體質量25%的重量開始逐漸提高負重力度，直至患者最大耐受程度。第3階段（術后4～12周）：進行肩、膝、踝關節的全范圍活動，以進一步提高患肢肌力。訓練時先使用支具進行輔助，第4周起取出支具，在坐位下進行肩膝踝關節屈伸、旋轉訓練，若疼痛程度在耐受范圍內，可循序漸進地進行彈力帶阻抗訓練、本體感覺續聯等進一步的運動訓練。第4階段（術后13周起）：繼續加強肌力訓練、本體感覺訓練，以使關節活動度、感覺和肌力水平盡量恢復到運動功能水平。此階段，除了游泳訓練和本體感覺訓練，還可以進行慢跑訓練、負荷直腿抬高訓練以及持續彈力帶阻抗訓練。

1.3 評估指標 ①對比兩組的住院時間、術中出血量。②對比兩組干預前后的AOFAS評分、HSS評分、Rowe評分：踝-后足評分（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）可用于評估踝關節功能，針對疼痛、功能及自主活動與支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態、前后活動（伸展+屈曲）、后足活動、踝-后足穩定性（內外翻、前后）、足部對線等項目進行評分，總分100分，評分越高，踝關節功能越好[5]。膝關節評分（Hospital for Special Surgery，HSS）可用于評估患者膝關節功能，針對肌力、功能、疼痛、活動度、穩定性、屈膝畸形等項目進行評分，總分100分，評分越高，膝關節功能越好[6]。Rowe評分可用于評估肩關節功能，針對活動度、穩定性、功能進行評分，總分100分，評分越高，肩關節功能越好[7]。③對比兩組的并發癥發生率：包括疼痛、腫脹。疼痛使用視覺模擬法評估，0分代表無痛，3分及以下代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7分及以上代表重度疼痛；腫脹可以分為4度，皮膚正常無腫脹為0度，皮紋存在但有輕微腫脹為1度，皮紋消失且腫脹明顯為2度，皮紋消失且皮膚表面存在凹坑和張力性水皰為3度。統計不同疼痛、腫脹程度的患者例數。

1.4 統計學分析 數據處理選擇SPSS 23.0統計學軟件，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院時間、術中出血量 觀察組的住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 住院時間、術中出血量的對比（）

表1 住院時間、術中出血量的對比（）

2.2 干預前后的AOFAS評分、HSS評分、Rowe評分 干預前，觀察組的AOFAS評分、HSS評分、Rowe評分與對照組接近，差異無統計學意義，P＞0.05；干預后，觀察組的AOFAS評分、HSS評分、Rowe評分均高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組干預前后的AOFAS評分、HSS評分、Rowe評分對比（分，）

表2 兩組干預前后的AOFAS評分、HSS評分、Rowe評分對比（分，）

注：a組內干預前后進行對比，P＜0.05。

2.3 并發癥 觀察組的并發癥發生率低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

手術是現階段臨床治療肩膝踝骨創傷的主要方法，而關節鏡手術是一種微創術法，與開放性手術同樣對肩膝踝骨創傷有顯著治療效果，但不同于開放性手術的是關節鏡手術給患者造成的創傷更小，可在獲得顯著療效的同時使患者術后更快恢復、更少發生并發癥[8]。但需要注意的是，單純手術不足以使患者獲得理想的康復效果，臨床還需要結合骨科運動醫學療法來進一步促進患者康復。對于肩膝踝關節周圍骨折如肱骨近端骨折、肩胛盂骨折，脛骨平臺骨折、髕骨骨折、股骨髁骨折、髁間棘骨折、踝關節骨折、Pilon骨折、跟骨骨折、距骨骨折患者而言，骨科運動醫學與肩膝踝關節鏡手術的實施不僅可以通過關節鏡輔助復位、固定，處理關節腔游離組織，同時還能修復軟骨、韌帶，有利于一期修復肩膝踝骨創傷、避免二期手術、進行早期功能鍛煉，加快患者功能恢復。本研究中觀察組便在關節鏡手術的基礎上加行了骨科運動醫學療法，在不同階段根據患者的實際情況和康復需求進行了相應的康復運動訓練，循序漸進地運動訓練使得患者關節感覺、肌力、運動能力逐步提高，最終使患者的肩膝踝關節功能得以恢復到理想水平[9-10]。本研究結果顯示，觀察組的住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），并發癥發生率（0%）低于對照組（9.73%），干預后的AOFAS評分、HSS評分、Rowe評分均高于對照組（P＜0.05），證明骨科運動醫學與肩膝踝關節鏡手術對肩膝踝骨創傷的顯著安全性和有效性。

綜上所述，臨床應為肩膝踝骨創傷患者采取骨科運動醫學與肩膝踝關節鏡手術治療，以減少其術中出血，加快其術后康復速度，提高其關節功能，減少并發癥的發生。